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Aspectos destacados
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Introducción
El tratamiento del tromboembolismo venoso (TEV), incluida la trombosis venosa profunda (TVP) depende de diversos factores. La ubicación del TEV, la gravedad de los síntomas, el riesgo de extensión del trombo y de hemorragia, las comorbilidades y las preferencias del paciente afectan la decisión de tratar, la elección del agente antitrombótico y la duración de la terapia según las guías actualizadas del CHEST (American College of Chest Physicians).
En los pacientes con TVP distal aislada (por debajo de la vena poplítea) sin características de alto riesgo, se recomienda monitorear la progresión antes que comenzar el tratamiento anticoagulante. En cambio, es una fuerte recomendación iniciar la anticoagulación en presencia de una TVP proximal. Para la trombosis venosa superficial (TVS) en pacientes de alto riesgo ahora hay más evidencia que respalda el tratamiento con anticoagulantes.
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Características de alto riesgo de la trombosis venosa profunda distal. |
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- (dolor intenso, punzante al estar de pie), mejora con la elevación de las piernas, decoloración de las piernas, hinchazón de toda la extremidad) -Trombosis extensa (>5 cm de longitud, que involucra varias venas, >7 mm de diámetro) -Trombosis cerca de las venas proximales. -Ningún factor provocador reversible (es decir, ningún riesgo transitorio o trombosis persistente hasta 3 meses antes del evento tromboembólico venoso) -Cáncer activo (de reciente diagnostico o en tratamiento) con cirugía, quimioterapia, radioterapia, terapia hormonal, terapia de apoyo para el cáncer terminal o tratamientos combinados) -Historia de TEV. -Inmovilidad prolongada (>3 días) Actualmente, el paciente tiene infección por COVID-19. |
Incidencia y factores de riesgo
La prevalencia de la TVP distal, que varía ampliamente debido a las diferentes poblaciones de pacientes y estrategias de diagnóstico utilizadas en los estudios es del 23% al 59% en pacientes con diagnóstico de TVP. En un estudio poblacional, los factores de riesgo de TEV más comunes fueron la movilidad limitada durante >48 horas en los últimos 30 días (movilidad máxima de la cama a la silla o al baño), hospitalización reciente o actual, cirugía o infección recientes y malignidad activa.
En un estudio prospectivo, la tasa anual de diagnóstico de TVS de las extremidades inferiores fue del 0,64%. La tasa de diagnóstico aumentó con la edad, y la TVS fue más común en las mujeres. Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar TVS son las mujeres >60 años y personas con obesidad, embarazo, tabaquismo, infección crónica insuficiencia venosa y venas varicosas.
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Factores de riesgo de hemorragia mayor durante la anticoagulación |
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-Edad >75 años -Sangrado importante reciente (requiere transfusión ≥2 unidades de sangre; sangrado retroperitoneal, espinal o intracraneal. -Disfunción hepática grave (tiempo de protrombina anormal al inicio) -Insuficiencia renal grave (tasa de depuración de creatinina <30 ml/min) -Trombocitopenia grave (recuento de plaquetas <50 × 109/l) -Cáncer -Accidente cerebrovascular hemorrágico agudo o lesiones cerebrales con alto riesgo de sangrado -Hipertensión grave no controlada |
Ubicación de la trombosis
Trombosis distal aislada
La TVP distal aislada (“TVP de la pantorrilla”) es la TVP por debajo de la vena poplítea.
CHEST 20211 recomienda la anticoagulación durante al menos 3 meses para los pacientes con alto riesgo de extensión del trombo ya que tienen mayor riesgo de progresión a la TVP proximal y embolia pulmonar. Por el contrario, en los pacientes con bajo riesgo de extensión del trombo, dicha extensión debe ser controlada mediante una ecografía seriada, 1 vez/semana durante 2 semanas, así como si se observa el empeoramiento de los síntomas. Sin embargo, esta es una recomendación débil con evidencia de certeza moderada.
Una alternativa razonable para los pacientes en quienes el riesgo de no hacer las imágenes semanales supera al riesgo potencial de hemorragia, es la anticoagulación durante 3 meses. Cuando la decisión es monitorear con ecografía venosa Doppler seriada, los pacientes sin extensión del trombo no requieren anticoagulación. Esta es una recomendación fuerte con evidencia de certeza moderada. La propagación proximal (hacia las venas poplítea o mayor) ocurre en el 8% a 15% de los casos de TVP distal aislada. En los pacientes con evidencia de extensión proximal se debe hacer un seguimiento ecográfico Doppler. Hay una recomendación fuerte de anticoagulación durante 3 meses.
Un estudio retrospectivo mostró que 9 de 212 pacientes monitoreados con ecografía Doppler tuvieron nuevas TVP en una rama distal de la lesión original. Para la extensión confinada a las venas distales o para las trombosis nuevas de las venas distales, la recomendación es la anticoagulación durante 3 meses, pero esta es una recomendación débil con una certeza de evidencia muy baja.
Trombosis venosa profunda proximal
La TVP proximal se define como un trombo en las venas poplíteas, femorales o ilíacas.
CHEST 2021 recomienda tratar la TVP proximal con anticoagulación durante al menos 3 meses. Sin tratamiento, la TVP proximal confiere un riesgo de hasta el 50% de embolia pulmonar, por lo que se recomienda tratamiento con anticoagulación incluso en ausencia de síntomas (“TVP incidental”). La aplicación de un filtro en la vena cava inferior solo debe ser considerado en pacientes con un riesgo elevado de hemorragia. Debido a que los filtros confieren un riesgo significativo (por ej., oclusión, penetración del puntal en la vena cava inferior, embolización, movimiento o fractura y complicaciones de la inserción), deben ser eliminados lo antes posible después de reanudar la anticoagulación.
Trombosis venosa superficial (TVS)
La TVS se define como un trombo que afecta las venas superficiales de las extremidades superiores o inferiores.
En CHEST 2021 se recomienda el tratamiento de los pacientes con TVS con características de alto riesgo, con 45 días de anticoagulación (recomendación débil basada en evidencia de certeza moderada).
Los pacientes con TVS y características de alto riesgo también deben ser examinados para detectar TVP mediante la ecografía bilateral por la elevada probabilidad de TVP no diagnosticada. Los pacientes con TVS que no tienen características de alto riesgo no requieren tratamiento anticoagulante adicional ni el cribado de la TVP.
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Características de alto riesgo de trombosis venosa superficial |
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-TVS extensa (>5 cm) -Afectación por encima de la rodilla, particularmente si está a ≤3 cm de la unión safenofemoral -Síntomas graves -Afectación de la vena safena mayor -Historia de TEV. -Cáncer activo -Cirugía reciente |
En general, no se recomienda terapia anticoagulante para tratar la TVS asociada con terapia intravenosa. Es importante tener en cuenta que los pacientes con TVP y TVS deben ser examinados para detectar signos y síntomas de embolia pulmonar debido al riesgo de progresión de la TVS a TVP y posteriormente a la embolia pulmonar. Un estudio informó embolia pulmonar sintomática concomitante en el 4,7% de los pacientes con TVS en el momento de la presentación. Otro estudio informó embolia pulmonar concomitante en aproximadamente la mitad de los pacientes con TVP.
Prevención del síndrome postrombótico
El síndrome postrombótico es una complicación común de la TVP de las extremidades inferiores reportada en el 20% al 50% de los pacientes después de la TVP proximal.
Antes, en pacientes con TVP , el estudio CHEST recomendaba el uso de medias de compresión para reducir la probabilidad de desarrollar el síndrome postrombótico. Sin embargo, posteriormente, las pautas de CHEST 2021 y del National Institute for Health and Care Excellence 2022 ya no las recomiendan.
Tratamientos anticoagulantes ambulatorios para pacientes con tromboembolismo venoso
Los anticoagulantes orales utilizados en el tratamiento del TEV incluyen los anticoagulantes orales directos (ACOD) apixabán, rivaroxabán, edoxabán y dabigatrán, y el antagonista de la vitamina K warfarina. Las opciones parenterales incluyen la heparina de bajo peso molecular (HBPM) y el fondaparinux.
La elección del agente depende de las comorbilidades, las funciones renal y hepática, el riesgo de hemorragia, la asequibilidad y preferencias de los pacientes.
Los ACOD ofrecen un efecto anticoagulante predecible con dosificación fija y no requieren control de laboratorio. Sin embargo, en los pacientes con disfunción renal y hepática deben ser usados con precaución. Por otra parte, son significativamente más caros que la warfarina. La warfarina requiere controles de laboratorio y ajustes de dosis frecuentes para garantizar que el RIN (razón internacional normalizada) está dentro del rango terapéutico.
También hay muchas interacciones entre medicamentos que requieren restricciones en la dieta, provoca fluctuaciones en el RIN y puede aumentar el riesgo de hemorragia o trombosis recurrente, así como primeros eventos en pacientes que los toman para otras indicaciones como la fibrilación auricular.
CHEST 2021 recomienda el uso de ACOD en lugar de la warfarina siempre que sea posible, basado en datos que muestran menor riesgo de hemorragia grave (especialmente hemorragia intracraneal) con ACOD que con warfarina (recomendación fuerte con evidencia de certeza moderada). CHEST 2021 recomiendan fondaparinux como agente de elección para el tratamiento de la TVS, pero una alternativa aceptable es el rivaroxabán.
Un estudio aleatorizado demostró que el fondaparinux estaba asociado con menor incidencia de extensión de la TVS en comparación con el placebo con los pacientes con TVS aguda sintomática de las piernas. El ensayo SURPRISE (Superficial Vein thrombosis Treated for Forty-five Days With Rivaroxaban Versus Fondaparinux) comprobó que el rivaroxaban no es inferior al fondaparinux para el tratamiento de la TVS en términos de desarrollo de TVP sintomática o embolia pulmonar, progresión o recurrencia de la TVS y mortalidad por todas las causas, y no se asoció con hemorragia mayor.
Poblaciones especiales de pacientes
Trombosis asociada al cáncer
Los pacientes con cáncer tienen un riesgo notablemente mayor de TEV y hemorragia.
Para el tratamiento de pacientes con TEV asociado al cáncer se recomiendan los inhibidores orales del factor Xa (apixaban, edoxaban, rivaroxaban) en lugar de la HBPM o los antagonistas de la vitamina K debido a la ventaja de su administración oral, y su seguridad y eficacia sin necesidad del control de laboratorio. En un metanálisis reciente de pacientes con TEV asociado al cáncer, los inhibidores orales del factor Xa redujeron el riesgo de recurrencia del TEV, similar a la HBPM, sin una probabilidad significativamente mayor de hemorragia importante.
Pacientes con enfermedades gastrointestinales y genitourinarias
Las neoplasias malignas pueden constituir una excepción a la recomendación anterior, ya que en estos pacientes existe mayor riesgo de sangrado con el uso de rivaroxaban y edoxaban en comparación con la HBPM, pero el apixaban parece no ser inferior a la HBPM, sin mayor riesgo de hemorragia mayor.
Por lo tanto, en los pacientes con riesgo elevado de hemorragia de las mucosas se recomienda el apixaban o la HBPM. No se recomiendan los antagonistas de la vitamina K para los pacientes con trombosis asociada al cáncer dada la evidencia de certeza moderada de que la HBPM es más eficaz para reducir la recurrencia del TEV, así como la dificultad de mantener un rango terapéutico. Por otra parte, para las intervenciones invasivas, las HBPM serían más fáciles de suspender o ajustar que los antagonistas de la vitamina K, en caso de necesidad.
Trombosis asociada al síndrome antifosfolípidos
Los pacientes con síndrome antifosfolípidos se encuentran en mayor riesgo de TEV y de trombosis arterial.
El uso de ACOD para tratar el TEV en presencia de dicho síndrome no está bien estudiado, pero los datos emergentes sugieren un mayor riesgo de trombosis arterial con los ACOD que con los antagonistas de la vitamina K.
Para el tratamiento del TEV en estos pacientes, las recomendaciones actuales favorecen el uso de antagonistas de la vitamina K sobre los ACOD, especialmente aquellos con síndrome antifosfolípido triple positivo (presencia de anticuerpos anticoagulante lúpico, anticardiolipina y anti-ß -2-glicoproteína 1). Si los pacientes experimentaran un evento trombótico mientras están recibiendo la dosis terapéutica de warfarina, las opciones de tratamiento son aumentar el RIN objetivo, HBPM y fondaparinux o, el agregado de un agente antiplaquetario.
Duración del tratamiento
Los pacientes con TVP anticoagulados deben continuar con el tratamiento durante al menos 3 meses después del episodio trombótico inicial. Para los pacientes con riesgo de recurrencia del TEV particularmente elevado que han sufrido TEV previo, se recomienda prolongar la anticoagulación más allá de los 3 meses, sin fecha de finalización específica. Independiente de los factores de riesgo iniciales, se recomienda reevaluar los riesgos de recurrencia del TEV y hemorragia e investigar las preferencias del paciente anualmente, así como en los momentos de cambios significativos en el estado de salud.
Para la anticoagulación prolongada se recomienda una dosis reducida de apixaban o rivaroxaban (recomendación débil con una certeza de evidencia muy baja).
Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti