En el Reino Unido, se producen más de 100.000 accidentes cerebrovasculares cada año y aproximadamente 1,3 millones de personas viven con un accidente cerebrovascular (ACV). La nueva Guía Clínica Nacional proporciona una referencia práctica autorizada y basada en evidencia para mejorar la calidad de la atención brindada a cada adulto que sufre un ACV. Este documento cubre el tratamiento del ACV y el ataque isquémico transitorio (AIT) en adultos con un enfoque multidisciplinario.

Dependiendo de la solidez de la evidencia, las recomendaciones de esta guía son sólidas (un tratamiento o servicio "debería proporcionarse/ofrecerse") o condicionales (un tratamiento "debería considerarse" o "podría considerarse"). Este trabajo resume los elementos clave de la Guía Clínica Nacional para Accidentes Cerebrovasculares (2023) en los siguientes subtítulos:

1) Organización de servicios de ACV.

2) Manejo del AIT y del ACV menor.

3) Trombólisis intravenosa.

4) Trombectomía mecánica.

5) Manejo de la hemorragia intracerebral.

6) Rehabilitación y Recuperación.

7) Manejo a largo plazo y prevención secundaria.

Los servicios de emergencia prehospitalarios deben configurarse para maximizar la respuesta oportuna de tratamientos agudos a la población local. Se están realizando investigaciones que examinan los efectos de las unidades móviles de ACV y el traslado directo a centros de trombectomía en el contexto de la atención sanitaria del Reino Unido. El pilar del tratamiento agudo a nivel poblacional sigue siendo la atención especializada en unidades de stroke, lo que permite salvar vidas y reducir el daño cerebral a largo plazo, la discapacidad y los costos sanitarios.

La Guía hace recomendaciones sobre los niveles de personal hospitalario para apoyar la prestación de atención multidisciplinaria. Los servicios de rehabilitación de ACV, incluida la indicación de alta temprana con apoyo, deben proporcionarse de manera oportuna. Es importante que exista una infraestructura gubernamental sólida para monitorear la calidad de los servicios brindados.

1) Los servicios de accidentes cerebrovasculares hiperagudos, agudos y de rehabilitación deben proporcionar niveles de personal médico, de enfermería y de rehabilitación especializados. La rehabilitación debe estar disponible los 7 días de la semana.

2) Una unidad de rehabilitación de accidentes cerebrovasculares debe tener acceso a un consultor especializado en rehabilitación de ACV (médico o no médico, es decir, enfermero o terapeuta, cuando la regulación profesional lo permita).

3) Un servicio que brinde alta temprana con apoyo y rehabilitación comunitaria de ACV debe comprender una estructura de equipo central multidisciplinario.

4) La intensidad y duración de la intervención proporcionada por el equipo comunitario de rehabilitación de ACV deben establecerse entre el especialista y el paciente.

Cualquier paciente con un síndrome neurológico de inicio agudo completamente resuelto que pueda deberse a una enfermedad cerebrovascular necesita una evaluación urgente por parte de un especialista (en un plazo de 24 horas) para determinar si la causa es vascular, dado el riesgo sustancial de ACV posterior a un AIT (entre el 2 y el 4% a las 48 horas del inicio). El tratamiento de prevención secundaria debe iniciarse tan pronto como se confirme el diagnóstico.

5) Los profesionales de la salud deben utilizar herramientas de evaluación de AIT, como el score ABCD2, para estratificar el riesgo, informar la urgencia de la derivación o el tratamiento posterior.

6) Para pacientes con sospecha de AIT, la resonancia magnética debe ser la principal modalidad de imágenes cerebrales para detectar la presencia y/o distribución de isquemia cerebral.

7) En pacientes que se presentan dentro de las 24 horas posteriores al AIT y al ACV menor, se debe considerar la terapia antiplaquetaria dual con aspirina y clopidogrel durante 21 días, o aspirina y ticagrelor durante 30 días, seguida de monoterapia a largo plazo. Se debe tener en cuenta la resistencia al clopidogrel con pérdida del alelo de función CYP2C19 en pacientes con AIT recurrente o ACV mientras toman clopidogrel.

El uso de técnicas de imagen avanzadas, como la perfusión por TC y la resonancia magnética, ha aumentado la elegibilidad de estos pacientes para recibir tratamiento hasta 9 horas después del inicio del ACV. La tenecteplasa se considera comparable a la alteplasa en términos de eficacia y seguridad. Para maximizar el beneficio de la trombólisis para la población, es necesario centrarse nuevamente en mejorar las tasas de trombólisis (actualmente entre el 10 y el 11 %).

8) Los pacientes con ACV isquémico en quienes el tratamiento puede iniciarse dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio deben considerarse para la trombólisis con alteplasa o tenecteplasa.

9) Los pacientes con ACV isquémico agudo de los que se supo que estaban bien más de 4,5 horas antes deben considerarse para trombólisis con alteplasa si el tratamiento puede iniciarse entre 4,5 y 9 horas del inicio conocido, o dentro de las 9 horas del punto medio del sueño cuando se han despertado con síntomas y tienen evidencia del potencial de salvar tejido cerebral en perfusión por TC o resonancia magnética.

El principal avance en la atención hiperaguda ha sido la trombectomía realizada en un período de tiempo prolongado. Anteriormente se recomendaba hasta 6 horas después del inicio, pero ahora se extiende más allá de las 6 horas y hasta las 24 horas, y se desconoce el tiempo de inicio.

Esto está respaldado por una combinación de enfoques que utilizan una puntuación de tomografía computarizada cuantitativa, angiografía por tomografía computarizada para identificar la oclusión de grandes vasos, así como imágenes avanzadas. También existe beneficio para la trombectomía para oclusiones en la circulación vertebrobasilar. El desafío es que los servicios de salud respalden la realización de trombectomía a una población elegible cada vez mayor mediante la ampliación de la cobertura las 24 horas del día, los 7 días de la semana en un enfoque en red.

10) Los pacientes elegibles para trombectomía mecánica deben recibir trombólisis intravenosa previa lo más rápido posible (a menos que esté contraindicado), independientemente de si se han presentado en un centro de ACV agudos o en un centro de trombectomía.

11) Los pacientes que presenten un ACV isquémico agudo de la circulación anterior y oclusión de una arteria grande entre 6 y 24 horas antes, incluido un ACV al despertar, deben recibir trombectomía mecánica basándose en una combinación de la puntuación ASPECTS y la discrepancia en las imágenes clínicas.

12) Los pacientes que presentan un ACV isquémico agudo en la circulación posterior dentro de las 12 horas posteriores al inicio deben considerarse para la trombectomía mecánica si tienen una oclusión confirmada de la arteria vertebral o basilar intracraneal.

Los pacientes con HIC pueden deteriorarse rápidamente y deben ser admitidos directamente en una unidad de stroke hiperagudos para evaluación y seguimiento urgente por parte de un especialista. Los tratamientos médicos para la hemorragia intracerebral han sido desafiantes y han dado como resultado malos resultados terapéuticos, pero las intervenciones agudas dirigidas a controlar parámetros fisiológicos como la presión arterial y la reversión de la anticoagulación son prometedoras, y se están realizando ensayos quirúrgicos. El objetivo de las recomendaciones actuales es limitar la expansión del hematoma, prevenir complicaciones y establecer la causa subyacente.

13) Los pacientes con hemorragia intracerebral espontánea aguda con una PA sistólica de 150 a 220 mmHg deben considerarse para tratamiento urgente dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas, con el objetivo de alcanzar una PA sistólica de 130 a 139 mmHg dentro de una hora y mantenida durante al menos 7 días.

14) Se debe considerar la angiografía cerebral no invasiva temprana (ATC/ARM dentro de las 48 horas posteriores al inicio) en pacientes con hemorragia intracerebral espontánea aguda donde es probable que se identifique una causa macrovascular.

Ha habido una expansión considerable en la investigación sobre rehabilitación con recomendaciones detalladas para informar la práctica centrada en el paciente y basada en evidencia. Estos cubren la recuperación motora y los efectos físicos del ACV, las complicaciones psicológicas y recomendaciones para quienes deseen regresar al trabajo. Se ha centrado la atención en la importancia de la evaluación temprana y la intensidad del tratamiento con la recuperación tanto del lenguaje como de la motricidad. También es importante implementar formas innovadoras de brindar rehabilitación a través de la telerrehabilitación y la práctica autodirigida.

15) Las personas con objetivos de recuperación motora en rehabilitación tras un ACV deben recibir un mínimo de 3 horas de terapia motora al día al menos 5 días de 7 a una dosis eficaz.

16) Los profesionales sanitarios deben seleccionar herramientas de detección y evaluaciones de problemas psicológicos y cognitivos adecuadas a las necesidades de la persona con ACV.

17) Se puede considerar la terapia intensiva del habla y el lenguaje (20 a 50 horas de terapia total) a partir de los 3 meses después del accidente cerebrovascular para aquellos que pueden tolerar la terapia de alta intensidad.

18) Los profesionales sanitarios deberían utilizar una medida validada en su evaluación de la fatiga post-ACV a intervalos regulares.

19) Se debe considerar que las personas que han sufrido un ACV tienen el potencial de beneficiarse de la rehabilitación en cualquier momento después del accidente cerebrovascular, según sus necesidades.

Dado que una cuarta parte de todos los ACV son recurrentes, es vital que la prevención secundaria se realice lo antes posible y se mantenga a largo plazo mediante un enfoque integral y personalizado de múltiples factores de riesgo vascular. Los objetivos más bajos tanto para los lípidos como para la presión arterial están respaldados por la evidencia y se requiere un aumento de dosis más intensivo, generalmente en atención primaria.

Se ha recomendado el inicio más temprano de la anticoagulación para pacientes con ACV isquémico leve a moderado y fibrilación auricular, pero se necesitan más pruebas científicas para una respuesta definitiva en el ACV más grave. También hay un mayor énfasis en la actividad física para mejorar la aptitud cardiorrespiratoria dentro de un marco de autocuidado.

20) Se debe considerar la monitorización de la presión arterial en el hogar para guiar el manejo del tratamiento para reducir la PA, con un objetivo típico de PA sistólica en el hogar por debajo de 125 mmHg.

21) El tratamiento hipolipemiante para personas con ACV isquémico o AIT y evidencia de aterosclerosis debe tener como objetivo reducir el colesterol LDL en ayunas por debajo de 1,8 mmol/L (equivalente a un colesterol no HDL sin ayunas por debajo de 2,5 mmol/L).

22) Se debe considerar la anticoagulación en personas con accidente cerebrovascular isquémico y fibrilación o aleteo auricular dentro de los 5 días posteriores al inicio en el caso de un ACV leve y se puede considerar la anticoagulación entre los 5 y 14 días posteriores al inicio en el caso de un ACV moderado a grave.

23) Las personas que presenten una hemorragia intracerebral mientras toman un medicamento antitrombótico para prevenir eventos vasculares oclusivos pueden ser consideradas para reiniciar el tratamiento antiplaquetario.

24) Las personas menores de 60 años con ACV isquémico o AIT de etiología indeterminada, en asociación con un foramen oval permeable (FOP) y una derivación de derecha a izquierda, deben considerarse para el cierre del dispositivo endovascular del FOP dentro de los 6 meses posteriores al ACV.

25) A las personas con ACV se les debe ofrecer entrenamiento cardiorrespiratorio o entrenamiento mixto, durante al menos 30 a 40 minutos, de tres a cinco veces por semana durante 10 a 20 semanas, guiados por sus objetivos y preferencias.