El dolor abdominal es uno de los síntomas más comunes en pacientes que acuden al departamento de urgencias y representa del 5 al 10% de todos los motivos de consulta. Las condiciones fisiopatológicas que conducen a intervenciones quirúrgicas en estos pacientes son principalmente obstrucción gastrointestinal, hemorragia, isquemia y perforación de vísceras. La necesidad de cirugía general de emergencia es un factor de riesgo independiente de complicaciones posoperatorias y muerte, lo que indica la gravedad de la afección. Por lo tanto, el diagnóstico oportuno de las emergencias abdominales agudas es esencial. Desde la antigüedad hasta los tiempos modernos, a los estudiantes de medicina se les ha enseñado que la anamnesis y el examen físico son los componentes centrales en la evaluación del dolor abdominal agudo

En 1921, Vincent Zachary Cope, médico, cirujano, autor, historiador y poeta inglés, escribió el tratado fundamental: Diagnóstico temprano del abdomen agudo. Le preocupaba que demasiados pacientes sufrieran un retraso excesivo en el diagnóstico clínico y el tratamiento del dolor abdominal agudo, lo que daba lugar a malos pronósticos. Sobre la base de su experiencia y observación personal, Cope creía que una anamnesis y un examen físico exhaustivos del paciente, con un conjunto de síntomas y signos, conducirían a un diagnóstico preciso y a una intervención expedita (a menudo quirúrgica).

Hoy en día, el médico de atención primaria o el médico del departamento de urgencias es a menudo el primer profesional en evaluar a un paciente con dolor abdominal agudo. Estos médicos no quirúrgicos pueden administrar agentes analgésicos y solicitar pruebas de laboratorio y diagnóstico por imágenes. Simultáneamente o después de las pruebas diagnósticas, deciden cuándo solicitar la consulta quirúrgica. Los sesgos cognitivos pueden retrasar la intervención quirúrgica y el retraso puede conducir a malos resultados. A pesar de la llegada de técnicas de imagen avanzadas (p. ej., ecografía, tomografía computarizada [TC] e imágenes por resonancia magnética [MRI]), persisten los errores de diagnóstico y los retrasos en la intervención quirúrgica para las emergencias abdominales.

¿Cómo se aplicaría hoy el paradigma de Cope de 1921, basado en la anamnesis y el examen físico, dada la disponibilidad de diagnóstico por imágenes y nuestra susceptibilidad al sesgo cognitivo? En esta revisión, los autores exploraron, primero, el efecto de la administración de un analgésico durante la evaluación inicial del dolor abdominal agudo; en segundo lugar, el papel esencial de las imágenes, particularmente en los adultos mayores; tercero, la importancia de la consulta quirúrgica oportuna; y finalmente, sesgos cognitivos que pueden llevar a conclusiones falsas y diagnósticos incorrectos.

El dolor es un síntoma universal de afecciones abdominales agudas. Para aliviar el sufrimiento, los médicos suelen proporcionar analgésicos antes de completar el estudio, incluidas las imágenes y la consulta quirúrgica.

Los médicos varían en sus creencias sobre si los analgésicos enmascaran los síntomas y, por lo tanto, retrasan el diagnóstico.

La administración de analgésicos no altera apreciablemente el diagnóstico ni el tiempo para la intervención. Múltiples estudios han evaluado el uso de analgesia en adultos que acuden a un servicio de urgencias con dolor abdominal. Aunque no tienen el poder suficiente para determinar definitivamente el resultado, estos trabajos indican que es probable que la analgesia sea segura y eficaz y que no retrasa el tiempo hasta el diagnóstico ni produce un aumento de la morbilidad y la mortalidad.

En una revisión sistemática  se demostró que la administración de analgésicos opiáceos altera potencialmente los resultados del examen físico, pero estos cambios no resultaron en un aumento significativo de los errores de manejo, que se definieron como la realización de cirugías innecesarias o no realizar la cirugía necesaria de manera oportuna. En estos informes publicados, no hubo casos de morbilidad importante o muerte atribuibles a la administración de opiáceos. Varios ensayos prospectivos aleatorios han respaldado estos hallazgos.

En resumen, los autores respaldan firmemente la administración de analgésicos en dosis modestas en pacientes con dolor abdominal agudo. La administración de analgesia está justificada incluso antes del diagnóstico por imágenes y de la consulta quirúrgica y no altera apreciablemente el diagnóstico ni los planes de tratamiento.

Si el trastorno que causa el dolor abdominal agudo se encuentra en una etapa avanzada en el momento de la presentación o si se retrasa el tratamiento, el resultado puede ser complicaciones importantes o la muerte.

La mayoría de las causas de dolor abdominal son benignas, pero varias son urgentes. Además, los síntomas pueden variar ampliamente y los hallazgos del examen físico pueden no ser confiables.

Dado el arsenal diagnóstico actual, la angiografía por TC con administración de material de contraste intravenoso (es decir, angiografía por TC con contraste) del abdomen y la pelvis se ha convertido en la principal técnica de imagen utilizada para evaluar el dolor abdominal agudo en adultos no embarazadas atendidos en el servicio de urgencias. Este método de imagen puede identificar con precisión el sitio de inflamación, perforación o isquemia intraabdominal y tiene un alto valor predictivo positivo para diagnósticos abdominales específicos.

Las tomografías computarizadas abdominales y pélvicas obtenidas sin la administración de material de contraste son aproximadamente un 30% menos precisas que la angiografía por tomografía computarizada con contraste para la evaluación del dolor abdominal agudo y la identificación de diagnósticos secundarios procesables. Por lo tanto, el riesgo diagnóstico de retener el material de contraste debe considerarse como parte de un análisis de riesgo-beneficio informado.

Idealmente, debería existir un proceso o algoritmo para garantizar la adquisición e interpretación oportuna de imágenes angiográficas por TC con contraste en pacientes con dolor abdominal para mejorar los resultados. Una espera de al menos 2 horas para la interpretación final por parte de un radiólogo certificado se asocia con un mayor riesgo de complicaciones sistémicas y muerte debido a retrasos en la consulta quirúrgica.

La radiografía simple de abdomen carece de sensibilidad y especificidad diagnóstica, en comparación con la angiografía por TC con contraste, en pacientes con dolor abdominal agudo. Sin embargo, en determinadas circunstancias (es decir, signos macroscópicos de peritonitis en el examen físico), se pueden utilizar radiografías simples de abdomen para identificar rápidamente el aire libre y conducir a una intervención quirúrgica inmediata.

La ecografía y la resonancia magnética se pueden utilizar como alternativas a la angiografía por tomografía computarizada con contraste, pero tienen desventajas, incluida la sensibilidad variable (en el caso de la ultrasonografía) y la disponibilidad (en el caso de la resonancia magnética). El papel de la ecografía en el diagnóstico del dolor abdominal agudo depende de la historia y los hallazgos del examen físico, incluido el examen pélvico. En la práctica moderna, se prefiere la ecografía para el diagnóstico de enfermedad biliar aguda y apendicitis. El mayor valor de la ecografía está en la evaluación de pacientes embarazadas, como en las primeras etapas de la gestación.

> Uso excesivo de imágenes

En un estudio reciente, el 20% de las exploraciones realizadas no estaban indicadas a juicio de radiólogos externos. Un trabajo demostró que las imágenes por TC de rutina se asocian con mayores costos, en comparación con las imágenes selectivas. Hasta la fecha, no hay evidencia convincente de que la mayor precisión diagnóstica de la angiografía por TC con contraste se asocie con una mejora en los resultados, como una menor duración de la internación hospitalaria, menos complicaciones y una menor mortalidad, entre los pacientes que presentan dolor abdominal agudo.

> Pacientes mayores

La angiografía por TC con contraste puede tener beneficios particulares en una población que envejece, ya que los adultos mayores pueden presentar una historia poco confiable, síntomas abdominales vagos, un sensorio alterado, múltiples trastornos de confusión, un examen físico desafiante y una reserva fisiológica disminuida. La detección de aire libre, cambios inflamatorios o isquemia intestinal en estudios de angiografía por TC con contraste puede facilitar la laparotomía más temprana, previniendo así la progresión a enfermedades sistémicas graves, disfunción orgánica e incluso la muerte en esta población vulnerable.

Los datos de alta calidad que respaldan el papel de la consulta quirúrgica inmediata y eficaz son limitados, pero es lógico suponer que la consulta quirúrgica precoz facilita la intervención oportuna y conduce a mejores resultados. Como indicó Cope en su tratado sobre el abdomen agudo, una anamnesis completa y un examen físico minucioso son componentes críticos de cualquier evaluación del dolor abdominal. Las decisiones clínicas no deben verse ensombrecidas por desacuerdos en la interpretación de los hallazgos radiológicos. Si los síntomas no son congruentes con el diagnóstico sospechado, el médico debe reevaluar y considerar etiologías y tratamientos alternativos.

Para los pacientes con dolor abdominal agudo, se ha demostrado que el inicio de una consulta quirúrgica con cirujanos internos reduce la mortalidad entre los pacientes que presentan afecciones potencialmente mortales que requieren cirugía general de emergencia.  Desafortunadamente, la disponibilidad de cirujanos consultores las 24 horas del día no es una realidad en muchos entornos rurales o desatendidos.

Las decisiones clínicas dependen de un alto nivel de certeza para conducir a la acción más adecuada. A pesar del reconocimiento de que los sesgos cognitivos pueden hacernos más eficientes al utilizar atajos mentales para alcanzar una decisión que sea a la vez útil y adaptativa, dichos sesgos pueden conducir inadvertidamente a diagnósticos erróneos.

Utilizando principios de economía conductual, Daniel Kahneman explica cómo pensar y evitar errores cuando hay mucho en juego, como cuando los pacientes llegan al departamento de emergencias con dolor abdominal agudo. Resolver problemas complicados requiere trabajo mental y el cerebro utiliza atajos cuando estamos estresados. A menudo se requiere que los médicos tomen decisiones rápidas e implementen planes de diagnóstico y manejo en un entorno de alto estrés.

Muchas formas de sesgo nos llevan a sacar conclusiones precipitadas. A la hora de tomar una decisión, siempre debemos considerar múltiples factores. Los médicos deben aprender a reducir el ritmo para evitar tomar malas decisiones. En el tratamiento del trauma, cuando no se logra avanzar en la estabilización de un paciente con lesión aguda, nos detenemos y reevaluamos. Reducimos el ritmo y volvemos al ABC (vías respiratorias, respiración y circulación) de la gestión de cuidados intensivos para evitar diagnósticos erróneos.

Tanto los sesgos de procesamiento de arriba hacia abajo como los de abajo hacia arriba se ven afectados por una multitud de cuestiones en la toma de decisiones. Los sesgos operativos comúnmente citados incluyen, entre otros, el sesgo de atribución, el sesgo de confirmación y el sesgo de anclaje. El sesgo de atribución ocurre cuando los síntomas se atribuyen a pruebas de diagnóstico no relacionadas en función de nuestras creencias. El sesgo de confirmación es la tendencia a buscar datos que favorezcan nuestro modelo mental de la condición actual y recordar información de una manera que confirme o respalde nuestras creencias o valores previos.

El sesgo de anclaje implica la tendencia a confiar demasiado en la primera información. El reconocimiento de patrones de una presunta enfermedad o afección puede dar lugar a un sesgo de anclaje. Independientemente de la exactitud de esa información, el “ancla” se convierte en un punto de referencia para sentencias posteriores.  El efecto de los sesgos cognitivos es mayor en situaciones de alto riesgo cuando se requiere una rápida toma de decisiones, como en el tratamiento de pacientes con una condición inestable y aquellos que tienen trastornos potencialmente mortales.

Navegar por la incertidumbre y llegar a la evaluación diagnóstica adecuada son la marca de un médico capacitado. El objetivo es dirigir la atención al lugar correcto en el momento correcto con el uso oportuno de imágenes radiográficas en conjunto con la experiencia diagnóstica del médico. El estrés y la incertidumbre del diagnóstico del dolor abdominal agudo se pueden reducir si se es consciente de los sesgos cognitivos, se utilizan de forma eficaz las imágenes y se realiza una consulta quirúrgica oportuna.

A diferencia de Cope, tenemos acceso en tiempo real a imágenes, y las imágenes pueden reemplazar el primer paso en el diagnóstico del dolor abdominal agudo. Tanto en entornos ricos como pobres en recursos, los cirujanos siguen siendo los árbitros finales de la atención quirúrgica, que a menudo implica tomar decisiones que alteran la vida en circunstancias inciertas.

Los axiomas de Cope todavía se aplican hoy en día, pero lo que hemos visto en los últimos 100 años es una disminución constante en el énfasis de priorizar realizar una anamnesis y un examen físico exhaustivos y dirigidos. Como médicos, nuestra responsabilidad es transformar los síntomas del paciente en signos, y los signos en un diagnóstico diferencial que conduzca a las pruebas diagnósticas, culminando en el origen adecuado y la posterior intervención.

En el futuro, la inteligencia artificial o el aprendizaje automático pueden tener un lugar en el algoritmo de diagnóstico para el tratamiento del dolor abdominal agudo, ayudando a mitigar nuestros sesgos cognitivos. Sin embargo, los principios de Cope seguirán formando el marco para un juicio clínico sólido.