El accidente cerebrovascular isquémico afecta a 1,3–1,6 de cada 100000 niños cada año en los países de ingresos altos, ^1-3 y los resultados son potencialmente graves, ya que el 70% de estos niños tienen déficits neurológicos a largo plazo, el 20% tiene recurrencia de accidentes cerebrovasculares, y el 10% de los accidentes cerebrovasculares llevan a la muerte del niño. ^4-6

Los factores de riesgo importantes de accidente cerebrovascular en adultos, como la aterosclerosis, son casi inexistentes en el accidente cerebrovascular pediátrico, de ahí que el conocimiento y la evidencia del accidente cerebrovascular en los adultos no se puede extrapolar a los niños.

El accidente cerebrovascular isquémico arterial y la trombosis sinovenosa cerebral en niños difieren en muchos aspectos, siendo el accidente cerebrovascular isquémico arterial más común.

En la última década, se produjeron muchos avances importantes en la terapia y el manejo de los accidentes cerebrovasculares isquémicos arteriales pediátricos.

Sin embargo, el fracaso del ensayo prospectivo aleatorizado Trombólisis en Accidentes Cerebrovasculares Pediátricos (TIPS en inglés) ⁷ para evaluar la seguridad del activador tisular del plasminógeno intravenoso en pacientes pediátricos debido a la escasez del reclutamiento, subraya los desafíos tanto de la asignación aleatoria de los niños con accidente cerebrovascular y del estudio del accidente cerebrovascular pediátrico en ensayos aleatorizados. Antes de la introducción de la trombectomía mecánica, el activador del plasminógeno de tipo tisular intravenoso fue el único tratamiento hiperagudo considerado para niños con accidente cerebrovascular isquémico arterial.

Los resultados extendidos del estudio TIPS (TIPSTER) ⁸  no informaron hemorragia intracraneal grave en niños tratados con trombólisis y estimó el riesgo general de hemorragia intracraneal grave como bajo cuando se administró activador de plasminógeno de tipo tisular intravenoso dentro de las 4 · 5 horas después de la aparición de los síntomas. Se publicaron varios ensayos clínicos aleatorizados en 2015 de trombectomía mecánica, que demostraron la eficacia y seguridad de la recanalización endovascular para grandes oclusiones vasculares en adultos, encontrando un beneficio clínico y gran tamaño de efecto.  

En los niños, la evidencia es modesta, pero el estudio retrospectivo Save ChildS¹⁰ proporcionó la primer evidencia sistemática de la seguridad de la trombectomía mecánica con altas tasas de reperfusión y buenos resultados clínicos en la mayoría de los niños con accidente cerebrovascular arterial isquémico que tienen oclusiones de grandes vasos.

En esta revisión, los autores se centraron en algunos de los aspectos más urgentes y actualmente productivos de la investigación en el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico arterial en niños. Resumieron la epidemiología y las causas de accidente cerebrovascular isquémico arterial en niños, con énfasis en las diferencias en comparación con el accidente cerebrovascular isquémico del adulto.

A continuación, proporcionan una amplia actualización que se centra en los avances de los últimos 15 años en tres áreas: terapias hiperagudas como trombólisis intravenosa y trombectomía mecánica; cuidado crítico; y rehabilitación y prevención secundaria de accidentes cerebrovasculares.

Solo la mitad de los accidentes cerebrovasculares que ocurren en niños son isquémicos, y el accidente cerebrovascular hemorrágico representa la otra mitad.

El accidente cerebrovascular isquémico se subclasifica en accidente cerebrovascular isquémico arterial y trombosis sinovenosa. Debido a las distintas causas, el accidente cerebrovascular isquémico arterial pediátrico está dividido además en accidente cerebrovascular perinatal (que ocurre entre las 20 semanas de gestación y los 28 días de vida) y accidente cerebrovascular en la infancia, el foco de esta revisión, que representa el amplio rango de edad desde los 29 días de vida hasta la adolescencia.

Aunque los datos publicados pueden sugerir un aumento de la incidencia de accidentes cerebrovasculares en la niñez durante las últimas tres décadas, los avances tecnológicos y la frecuencia del uso de neuroimágenes probablemente haya aumentado la detección del accidente cerebrovascular, lo que dificulta la interpretación de las tendencias temporales.

Las estimaciones de la incidencia de accidente cerebrovascular isquémico arterial infantil en EE. UU. y Europa oscilan entre 1 · 3 y 1 · 6 por 100000 personas-año.^1–3 Se desconoce la incidencia global, pero la mayor prevalencia de factores de riesgo de ictus pediátricos en países de ingresos bajos y medios, como la anemia de células falciformes y la infección, sugerirían una mayor incidencia en esas regiones.

La mayoría de los niños con accidente cerebrovascular isquémico arterial requieren cuidado crítico; los infartos grandes pueden provocar hipertensión intracraneal maligna y la muerte. ¹¹ La tasa de accidente cerebrovascular isquémico arterial infantil es inferior al 5%, pero se acerca al 10% para los admitidos en una unidad de cuidados intensivos.¹¹

Aunque una minoría (alrededor del 20%) de todos los niños con accidente cerebrovascular isquémico arterial tienen recurrencia del accidente cerebrovascular, y el riesgo depende en gran medida de la causa, los niños con arteriopatías pueden tener riesgos de recurrencia superiores al 50%.¹²

La mayoría de los niños con accidentes cerebrovasculares isquémicos arteriales sobreviven pero con déficits neurológicos de por vida. En una gran cohorte internacional prospectiva, sólo un tercio de 305 supervivientes de accidente cerebrovascular isquémico arterial infantil se recuperó sin déficits neurológicos al año, mientras que casi la mitad tenía déficits neurológicos de moderados a graves.¹³

Los niños de familias con ingresos muy bajos tenían peores resultados neurológicos que los niños de familias con altos ingresos, a pesar de tener la misma probabilidad de recibir servicios de rehabilitación. Este hallazgo podría reflejar un papel de otros factores determinados socioeconómicamente, como la nutrición o la infección posterior a un accidente cerebrovascular, en la recuperación del accidente cerebrovascular.

Las causas del accidente cerebrovascular isquémico arterial en los niños son distintas a las de los adultos; ¹⁴ aunque la aterosclerosis comienza en la niñez, no parece causar un accidente cerebrovascular hasta la edad adulta.

Los casos individuales de accidente cerebrovascular isquémico arterial infantil son un desafío para su clasificación debido a la naturaleza multifactorial de la enfermedad; un evento incidente a menudo representa la confluencia de múltiples factores genéticos y factores de riesgo adquiridos. Por ejemplo, un niño previamente sano con un accidente cerebrovascular por la disección arterial cervical se puede encontrar que tenga un defecto leve del colágeno (evidenciado por articulaciones hiperextensibles y pectus excavatum), una infección reciente de las vías respiratorias superiores, una trombofilia hereditaria y un trauma menor saltando en un trampolín.

En este escenario llamado tormenta perfecta, el niño estaba predispuesto a la disección por un defecto de colágeno, más preparado para la disección por la circulación de citocinas inflamatorias de la infección, y luego tuvo un traumatismo menor en el cuello que le provocó una disección.

La trombofilia genética y la infección hicieron que el niño fuera más propenso a formar un trombo sustancial en el sitio de la disección, y luego tener un evento embólico de arteria a arteria, causando el accidente cerebrovascular isquémico arterial.

El sistema de clasificación del ensayo de ORG 10172 en la terapia del ictus agudo (TOAST) comúnmente utilizado en accidente cerebrovascular en adultos categoriza menos del 10% de los casos de accidente cerebrovascular isquémico arterial en una evaluación.¹⁵ La Clasificación Estandarizada de Accidente Cerebrovascular Isquémico Arterial y sistema de Evaluación Diagnóstica (conocido como CASCADE) proporciona un enfoque adaptado a la población pediátrica, con la clasificación primaria tricotomizando pacientes en una de tres categorías: arteriopática, cardioembólica, y otros.^16,17

El estudio prospectivo de los Efectos Vasculares de la Infección en Accidente Cerebrovascular Pediátrico^{18 355} clasificó centralmente 355 niños con accidente cerebrovascular isquémico arterial que se inscribieron en centros académicos, encontrando que la mayoría pertenecía a una de las dos categorías: arteriopática (45%) o cardioembólica (30%).

Los otros pacientes eran una mezcla de casos verdaderamente idiopáticos (es decir, sin factores de riesgo identificables) y los niños con uno o varios factores de riesgo, pero a menudo con una explicación incompleta de su accidente cerebrovascular.

Aunque los niños con condiciones subyacentes crónicas particulares (p. ej., enfermedad cardíaca congénita compleja o anemia falciforme) tienen un mayor riesgo de accidente cerebrovascular arterial isquémico, la mayoría de los niños con accidente cerebrovascular isquémico arterial en una cohorte basada en la población¹⁹ eran previamente sanos.

En esta cohorte, los casos cardioembólicos constituyeron menos del 10% de niños con accidente cerebrovascular isquémico arterial; ¹⁹ el sesgo de derivación lleva a la sobrerrepresentación de casos cardioembólicos en series de casos hospitalarios o cohortes prospectivas inscritas en hospitales académicos.⁴   

El accidente cerebrovascular cardioembólico con mayor frecuencia ocurre en niños con (previamente diagnosticado) cardiopatía congénita compleja; un cuarto de los accidentes cerebrovasculares cardioembólicos ocurren en el marco de un procedimiento (p. ej. cateterismo o cirugía²⁰).

El accidente cerebrovascular rara vez es la presentación característica en un niño con una lesión cardíaca estructural congénita. El accidente cerebrovascular también puede ocurrir en el contexto de una enfermedad cardíaca adquirida, es decir, en endocarditis o miocardiopatía adquirida, pero rara vez en arritmias cardíacas.

En la cohorte del Estudio Internacional de Accidente Cerebrovascular Pediátrico²¹ de 204 pacientes con accidente cerebrovascular cardioembólico, el 60% tenía un defecto cardíaco congénito, el 20% tenía una enfermedad cardíaca adquirida y el 15% tenía un foramen oval permeable aislado. El papel del foramen oval permeable en el accidente cerebrovascular es menos claro en la infancia que en la edad adulta, particularmente entre bebés y niños pequeños en quienes puede ser un hallazgo normal.²²

La Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) y la Asociación Estadounidense de Accidente Cerebrovascular (ASA) revisaron en la escasa literatura los casos de accidente cerebrovascular en la niñez²³ , concluyendo que “no está claro cuándo un foramen oval permeable en el accidente cerebrovascular infantil es patógeno”. Identifica el papel del foramen oval permeable en la fisiopatología del accidente cerebrovascular infantil como una brecha de conocimiento en la que se necesita mayor investigación.²³

Los accidentes cerebrovasculares arteriopáticos ocurren con mayor frecuencia en niños previamente sanos. El estudio Efectos Vasculares de la Infección en el Accidente Cerebrovascular Pediátrico²⁴ encontró que las tres categorías de Accidente Cerebrovascular Arteriopático fueron disección arterial (es decir, cervical o intracraneal), arteriopatía cerebral focal de la infancia y enfermedad de moyamoya (forma primaria) o síndrome (secundario a otras condiciones).

La arteriopatía cerebral focal (también conocida como arteriopatía cerebral transitoria) es una arteriopatía intracraneal aguda, estenosante y unilateral de la arteria carótida interna distal y sus ramas proximales; tiene una historia natural de progresión temprana, a menudo rápida a lo largo de días a semanas, seguida de una meseta y mejoría posterior a lo largo de los meses.²⁵

Es una enfermedad autolimitada y monofásica, y se cree que su mecanismo es inflamatorio, ^26,27 con evidencia creciente que sugiere un proceso posinfeccioso.²⁸ Se implicaron los herpesvirus, particularmente el virus de la varicela-zóster; están latentes en neuronas como el nervio trigémino, que inerva la arteria carótida interna distal.²⁹

La arteriopatía cerebral focal que ocurre en los meses posteriores a la infección por varicela también se conoce como arteriopatía posvaricela.²⁹ La arteriopatía cerebral focal se superpone con la disección intracraneal; en algunos casos, la apariencia de la imagen de la arteriopatía cerebral focal tiene disección intracraneal en la autopsia.³⁰ Por lo tanto, la arteriopatía cerebral focal se subcategoriza en subtipos inflamatoria y disección, aunque es probable que representen un continuo en lugar de entidades distintas.²⁴

Las disecciones arteriales, como en los adultos, pueden ser intracraneales o extracraneales y pueden ser traumáticas o espontáneas.³¹ En los niños, en particular los niños en edad escolar (es decir, de 5 a 17 años) con accidentes cerebrovasculares recurrentes de la circulación posterior, debería considerarse la disección crónica de la arteria vertebral o lesión por causas mecánicas (p. ej., un agujero arqueado congénito del atlas). ^32,33 La evaluación para esta entidad incluye imágenes rotacionales de las arterias vertebrales cervicales e imágenes de la columna cervical.

Moyamoya causa accidente cerebrovascular en niños y adultos, pero tiende a causar accidente cerebrovascular isquémico arterial en la infancia (antes de que se formen las colaterales adecuadas) y accidente cerebrovascular hemorrágico en la edad adulta. La disección arterial es una causa de accidente cerebrovascular isquémico arterial común a niños y adultos, y de manera similar puede ser intracraneal o cervical en su ubicación.

Moyamoya también es una arteriopatía intracraneal estenosante que afecta a la zona distal interna de la arteria carótida y sus ramas proximales, pero es una enfermedad crónica de progresión lenta que suele ser bilateral.³⁴ El síndrome de Moyamoya es la arteriopatía en el contexto de otro trastorno, ya sea un trastorno genético como enfermedad de células falciformes o neurofibromatosis tipo 2, o con menos frecuencia una exposición tóxica como la radiación craneal para el tratamiento del cáncer. La enfermedad de Moyamoya es una arteriopatía aislada que puede ser familiar, ocurre con mayor frecuencia en poblaciones japonesa y coreana, y es probable que tenga una base genética compleja.^35,36

En la experiencia de los autores, una historia clínica y familiar exhaustiva, examen físico y evaluación diagnóstica de un niño con accidente cerebrovascular isquémico arterial típicamente revela múltiples factores causales. La patogenia del accidente cerebrovascular infantil puede representar alguna combinación de predisposición genética y factores de riesgo adquiridos.

La predisposición genética puede verse en muchas formas: causas genéticas de enfermedades cardíacas³⁷ o moyamoya, ³⁴ trombofilias genéticas (bien descritas en la literatura hematológica), ³⁸ y anomalías genéticas del colágeno que podrían predisponer a la disección arterial.³⁹ También se ha detectado una serie de arteriopatías genéticas raras, algunas relacionadas con anomalías del músculo liso y otras a la inflamación.⁴⁰

Los factores de riesgo adquiridos son desencadenantes de un accidente cerebrovascular, lo que ayuda a explicar por qué un niño con predisposición genética tiene un accidente cerebrovascular en un punto particular de tiempo. Los factores de riesgo adquiridos más comunes son el trauma (que generalmente conduce a un accidente cerebrovascular por disección arterial; las causas traumáticas de embolia son raras) e infección.^19,41

Durante mucho tiempo se ha considerado que las infecciones son causas de accidente cerebrovascular infantil: la meningitis bacteriana o tuberculosa provoca una vasculitis de las arterias cerebrales proximales; la septicemia conduce a un estado de hipercoagulabilidad adquirido; y la endocarditis bacteriana conduce a vegetaciones valvulares y accidente cerebrovascular embólico. Alguna evidencia sugiere que una infección aguda menor puede actuar como desencadenante de un accidente cerebrovascular de cualquier tipo: arteriopático, cardioembólico o idiopático.⁴²

Estas causas de accidente cerebrovascular pediátrico, distintas de las en adultos y, a menudo multifactorial, presentan un importante desafío para el manejo, particularmente cuando los médicos enfrentan decisiones sobre si ofrecerle a un niño una terapia o una intervención que se ha demostrado que beneficia a los adultos.

> Terapia hiperaguda

Varios tratamientos para el accidente cerebrovascular hiperagudo dirigidos a la recanalización de vasos se ha demostrado que mejora los resultados en pacientes adultos en ensayos clínicos a gran escala y ahora se consideran estándar de atención. Para la evaluación clínica de la gravedad del accidente cerebrovascular en niños, se estableció una puntuación pediátrica dedicada (Escala de Accidente Cerebrovascular del Instituto Nacional de Pediatría [PedNIHSS]), que considera las diferencias en la presentación clínica del accidente cerebrovascular infantil en comparación con los adultos.

El PedNIHSS debe usarse de forma rutinaria al decidir en terapias hiperagudas.^43,44 Además, se desarrolló la Puntuación de TC Temprana del Programa de Accidente Cerebrovascular de Alberta pediátrico (ASPECTS) para evaluar el volumen sistólico en la obtención de imágenes transversales, teniendo en cuenta el tamaño del cerebro variable en los niños.⁴⁵ El ASPECTS pediátrico es particularmente importante, no solo para orientar, sino también para evaluar objetivamente el resultado de las terapias hiperagudas, y por lo tanto debe aplicarse antes de iniciar tratamientos hiperagudos y en el seguimiento por imágenes.⁴⁵

La trombólisis intravenosa con alteplasa conduce a resultados funcionales significativamente mejores para adultos presentando un accidente cerebrovascular isquémico cuando se administra dentro de las 4 · 5 horas desde la última vez que se supo que un paciente estaba bien, ^46,47 y ha sido un pilar del tratamiento del accidente cerebrovascular hiperagudo durante más de dos décadas.

Las técnicas penumbrales utilizadas para el triaje de tombectomía también se han explorado en adultos con terapias de reperfusión intravenosa, como alteplasa y tenecteplasa, que pueden conducir a plazos prolongados para estos tratamientos en un futuro cercano.^48-51 Sin embargo, aún no se han completado ensayos prospectivos en los niños, y cuándo y cómo utilizar estas terapias en los niños es controvertido.

El Estudio Internacional Pediátrico de Accidente Cerebrovascular es un registro de accidente cerebrovascular isquémico pediátrico y trombosis cerebrosinuosa que ha inscrito más de 6000 niños en 34 países hasta la fecha. En 2009, un estudio de cohorte observacional analizó el uso de alteplasa intravenosa entre los pacientes incluidos en el estudio, y descubrió que solo nueve de 687 niños habían recibido alteplasa intravenosa, con un tiempo medio desde el inicio del accidente cerebrovascular hasta el tratamiento de 3,3 h (rango 2–52).⁵²

Posteriormente, el estudio TIPS, ⁷  financiado por el Instituto Nacional de Salud de EE. UU. en 2010, fue un estudio prospectivo, multicéntrico que tuvo como objetivo establecer la seguridad, dosis óptima y viabilidad de la alteplasa intravenosa en niños, y evaluar la farmacocinética de la alteplasa y los resultados funcionales a los 90 días entre los pacientes tratados.

Aunque el estudio se cerró después de 3 años debido a un reclutamiento insuficiente, el estudio TIPS fomentó el aumento de los centros pediátricos de accidentes cerebrovasculares, que están equipados para reconocer, diagnosticar y tratar de forma aguda a los niños con accidente cerebrovascular isquémico.⁵³

Un estudio de seguimiento, TIPSTERS, ⁸ informó que de 26 niños que recibieron alteplasa dentro de 4 - 5 horas en los centros TIPS, ninguno presentó síntomas de hemorragia intracraneal y el modelado bayesiano confirmó que el riesgo de hemorragia después de la administración intravenosa de activador del plasminógeno de tipo tisular en los niños parece bajo.

En 2017, un estudio de 11 niños que recibieron alteplasa vía intravenosa en dos centros en Francia no informaron hemorragia intracraneal sintomática y buenos resultados clínicos en diez de los pacientes. Es de destacar que un paciente que tenía la enfermedad de moyamoya y recibió el activador tisular del plasminógeno murió de un infarto maligno.⁵⁴ El uso de trombólisis en moyamoya es controvertido, dado la fragilidad de las colaterales anormales y la teórica propensión a la hemorragia.

Bigi y colegas⁵⁵ también describieron la viabilidad y seguridad de la administración intravenosa de alteplasa en cinco niños en Suiza. Se especuló que la dosis efectiva de alteplasa podría ser mayor para los pacientes pediátricos que para los adultos debido a la naturaleza del sistema fibrinolítico en desarrollo y en general mayor concentración de inhibidor del activador del plasminógeno en niños.⁵⁶

En la práctica, sin embargo, en adultos normalmente se utiliza una dosis estándar de 0,9 mg / kg. El plazo de 4 - 5 horas para la administración intravenosa de alteplasa que se recomienda para adultos presenta un desafío particular en los niños, en quienes el diagnóstico a menudo se retrasa.^{57, 58} Los datos emergentes sobre la eficacia de las terapias de reperfusión intravenosa durante períodos de tiempo prolongados para adultos es un perspectiva emocionante para los niños, y requiere más estudio.

En vista de las moderadas tasas de éxito de la trombólisis sistémica, se están explorando otros enfoques que conducen a una rápida recanalización del vaso ocluido. La trombectomía mecánica ha mostrado un abrumador beneficio clínico en pacientes adultos, y en unos pocos años se ha convertido en el estándar de atención en oclusiones de grandes vasos agudos en el accidente cerebrovascular en la edad adulta.⁹  Debido a las diferentes causas de accidente cerebrovascular isquémico arterial infantil y la anatomía más pequeña de la vasculatura del niño, los resultados de grandes ensayos clínicos en adultos no se pueden extrapolar a la población pediátrica.

Aunque no existe un arsenal específico diseñado para su uso en niños, dispositivos endovasculares a pequeña escala tales como recuperadores de stent, se pueden utilizar dentro de la vasculatura cerebral de niños pequeños. Sin embargo, la vasculopatía pediátrica generalmente no se debe a aterosclerosis y puede implicar una inflamación sustancial, como en arteriopatía cerebral focal, lo que presenta una diferente vulnerabilidad a la manipulación mecánica.

Respecto al uso de trombectomía mecánica en niños, después de varias series de casos y metanálisis, ^{55, 59,60} en 2020, el estudio Save ChildS¹⁰ proporcionó evidencia multicéntrica para el uso de trombectomía mecánica en niños con accidente cerebrovascular isquémico arterial oclusivo de grandes vasos. En ese estudio, las tasas de recanalización y efectos adversos fueron similares a los observados en los grandes ensayos controlados en adultos, y los resultados neurológicos de los niños fueron en general favorables. Además, un subanálisis del estudio Save ChildS⁶¹ proporcionó evidencia de que la trombectomía mecánica puede ser segura incluso dentro de un período de tiempo de hasta 24 horas después del inicio de los síntomas cuando se selecciona por un desajuste entre el déficit clínico y el infarto.

En este análisis, los resultados fueron similares a los de los niños tratados en el estudio Save ChildS con un inicio de menos de 6 horas y fueron mejores que los de pacientes adultos en los ensayos DAWN y DEFUSE 3.^{62, 63} Sin embargo, no se pueden sacar conclusiones definitivas dadas las limitaciones del estudio Save ChildS, que incluyen la diseño retrospectivo y la ausencia de un grupo de control de pacientes con oclusión de grandes vasos no tratados por trombectomía mecánica.⁶⁴

Dada esta investigación, permanecen varias preguntas importantes.

1. Primero, ¿existe un límite de edad más bajo para que los niños tengan una trombectomía?

2. En segundo lugar, ¿existen causas específicas, como las arteriopatías cerebrales, en las que el riesgo del procedimiento potencialmente supere el beneficio de la trombectomía mecánica?

La evidencia más sistemática para ambas preguntas surge de los resultados del estudio Save ChildS, ¹⁰ en el que un análisis agrupado por edad sugirió que el resultado fue un poco peor en los niños de 0-6 años de edad que en toda la cohorte del estudio (<18 años).

Sin embargo, aunque uno podría pensar que este hallazgo podría ser atribuido a la selección de dispositivos de trombectomía y tamaño de las arterias cateterizadas, un análisis post-hoc mostró que los resultados neurológicos no estaban asociados con cualquier selección de dispositivo específico.⁶⁵

Con respecto a la segunda pregunta, para arteriopatías que incluyen arteriopatía cerebral focal, vasculopatía de moyamoya y disección (que están presentes en aproximadamente la mitad de los casos de accidente cerebrovascular arterial isquémico), la trombectomía mecánica puede conllevar un mayor riesgo de lesionar un vaso inflamado, expandiendo una disección existente o vasoespasmo.

Un análisis²⁸ del estudio Save ChildS que incluyó a 14 niños con arteriopatías no observó disecciones ni rupturas de vasos, pero podría haber habido un sesgo de selección contra niños con sospecha de arteriopatía inflamatoria, que está subrayada por la baja proporción de arteriopatías en el estudio Save ChildS que en los estudios poblacionales. Finalmente, la AHA y la ASA ahora recomiendan la obtención de imágenes de perfusión para adultos presentando períodos de tiempo prolongados.

Un subanálisis⁶⁶ del estudio Save ChildS seleccionó niños para trombectomía mecánica definiendo un desajuste entre el déficit clínico y el infarto, encontrando que la trombectomía mecánica es segura y clínicamente beneficiosa dentro de un período de tiempo de hasta 24 h después del inicio de los síntomas.

Save ChildS y otros estudios⁶⁷ también demostraron que la imagenología de perfusión es factible en el accidente cerebrovascular pediátrico y podría ayudar a identificar tejido recuperable; sin embargo, no se sabe si los mismos umbrales que definen la hipoperfusión crítica en adultos son aplicables a niños, que podrían tener colaterales cerebrovasculares más favorables.

Se ha propuesto el estudio prospectivo PETITE para investigar si las imágenes de perfusión pueden identificar un subconjunto de niños que se beneficiarán de trombectomía, y para explorar el umbral y el penumbral óptimos en la población pediátrica. Desafortunadamente, las imágenes de perfusión rápida, que permiten una interpretación rápida de un posible desajuste entre el tejido infartado y el cerebro en riesgo, no están constantemente disponibles en muchas instituciones.

La arteriopatía cerebral focal puede progresar rápidamente en días a semanas después de la presentación inicial de un niño, lo que lleva a ictus isquémicos recurrentes en una cuarta parte de los casos.⁶⁸ Esta sensibilidad temporal para intervenir e intentar prevenir más lesiones cerebrales en niños por lo demás sanos ha hecho que un ensayo de tratamiento para la arteriopatía cerebral focal sea una prioridad en el campo del ictus pediátrico, como se refleja en un proceso de consenso Delphi de investigadores europeos y australianos^.69

En base del presunto mecanismo inflamatorio, se han utilizado corticosteroides para tratar de prevenir la progresión de la arteriopatía cerebral focal y parecen ser seguros. ⁶⁹ El Proyecto Aspirina Esteroidea Arteriopatía Pediátrica, que se lanzará en Europa y Australia en 2021, asignará al azar a niños con arteriopatía cerebral focal para recibir corticosteroides (es decir, metilprednisolona intravenosa en dosis altas seguida de prednisolona oral) más aspirina versus aspirina sola (NCT03249844). Los investigadores estadounidenses están trabajando en el diseño de un ensayo similar, el Ensayo de Esteroides de Arteriopatía Cerebral Focal, aunque tiene particulares porque la arteriopatía cerebral focal es una enfermedad rara y aguda.

No se establecieron definitivamente los parámetros para una neuroprotección óptima y cuidados de sostén de los niños en el período agudo después del accidente cerebrovascular. Sin embargo, por lo general se utilizan los principios generales que se aplican a los accidentes cerebrovasculares en adultos y a lesiones cerebrales traumáticas pediátricas, y se recomienda el establecimiento de vías y protocolos institucionales.⁷⁰

Aunque aún no se completaron estudios prospectivos en los niños, Grelli y colegas⁷¹ publicó un análisis retrospectivo de 98 niños con accidente cerebrovascular, evaluando la asociación de la presión arterial, la concentración de glucosa en sangre y la fiebre con el resultado clínico, según lo definido por el estudio Medida de Resultado del Accidente Cerebrovascular Pediátrico.

En ese estudio, la hiperglucemia (definida como una concentración de glucosa en sangre ≥200 mg / dL) estuvo independientemente asociada con un mal resultado, como se ha demostrado en adultos. Contrariamente a los datos de adultos, ^72,73 sin embargo, no se detectó una asociación de fiebre y mal pronóstico, aunque los efectos deletéreos de la pirexia después del daño neurológico se ha demostrado en pacientes con traumatismo craneoencefálico pediátrico⁷⁴ y en modelos de animales, ^75,76 y generalmente se recomienda mantener la normotermia después del accidente cerebrovascular.

El momento y el enfoque de la regulación de la presión arterial después de un accidente cerebrovascular en adultos es controvertido, y es aún menos cierto en los niños, para quienes las causas del accidente cerebrovascular difieren tan ampliamente de las de los adultos.

En adultos, se ha recomendado tradicionalmente la hipertensión permisiva en las primeras 24 horas después del accidente cerebrovascular (hasta 220/120 mm Hg) en pacientes que no reciben alteplasa u otra terapia de reperfusión, seguida de una disminución gradual en las 48-72 horas posteriores, aunque la evidencia de este enfoque es contradictoria.

Para niños (o adultos) con accidente cerebrovascular debido a arteriopatía u oclusión persistente del vaso, podría justificarse un período más largo de permisividad de hipertensión para mantener una perfusión cerebral adecuada, mientras que aquellos que recanalizan podrían requerir una disminución más rápida de la presión arterial para evitar hemorragia y lesión por reperfusión.

Para complicar aún más las cosas, los niños con enfermedades congénitas cardíacas que tienen un riesgo particular de accidente cerebrovascular pueden tener limitaciones de presión arterial competitivas basadas en su función cardíaca. Se necesita más investigación para investigar si la regulación de la presión arterial afecta el resultado, particularmente en distintos subtipos causales.

Finalmente, los niños tienen más probabilidades de tener convulsiones en el período del accidente cerebrovascular agudo que los adultos, y deben ser tratados agresivamente para reducir la demanda metabólica cerebral y la posible exacerbación de la inflamación isquémica y el daño. Se publicaron anteriormente recomendaciones adicionales para el manejo del accidente cerebrovascular agudo en pacientes pediátricos, ⁷⁰ incluida la admisión a una unidad de cuidados intensivos, el mantenimiento de la saturación de oxígeno del 94% o más, y la administración de fluidos y profilaxis de la trombosis venosa profunda en niños de alto riesgo.

El riesgo de transformación hemorrágica dentro de los primeros 30 días después del accidente cerebrovascular isquémico agudo en la infancia se ha informado que es tan alto como el 30%, siendo sintomáticas solo aproximadamente el 3% de esas hemorragias.⁷⁷ En ese estudio, la transformación hemorrágica no estuvo asociada significativamente con la anticoagulación versus la terapia antiplaquetaria después de un accidente cerebrovascular.⁷⁸

Otra cohorte encontró un riesgo de hemorragia sintomática del 4% en niños que comenzaron la terapia anticoagulante dentro de los 7 días siguientes al accidente cerebrovascular. Es de destacar que la hemorragia intracraneal después de la trombectomía en el accidente cerebrovascular isquémico agudo pediátrico se informó que es tan baja como el 1%.¹⁰ La anticoagulación después del accidente cerebrovascular infantil podría ser obligatoria en poblaciones particulares, como los niños con cardiopatías congénitas, lo que podría complicar las decisiones con respecto a los tratamientos hiperagudos.

> Resultados, recuperación y rehabilitación

La mayoría de los supervivientes de accidentes cerebrovasculares infantiles tienen deficiencias neurológicas o epilepsia.^{6, 79} El riesgo de los resultados adversos es difícil de predecir, pero se ha asociado con la edad, las convulsiones y la ubicación del infarto y el tamaño. Aunque la evidencia es baja para intervenciones específicas en los niños, se pueden utilizar las mejoras para el accidente cerebrovascular en adultos cuando se considere que son aplicables los mismos principios.⁸⁰

Las medidas de resultado validadas son escasas y no se utilizan consistentemente.⁸¹ Como una lesión focal en un cerebro en desarrollo, una mayor plasticidad podría impartir un mayor potencial para la recuperación por edad, pero tales efectos son muy variables y mal entendidos.

A diferencia del accidente cerebrovascular en adultos, los niños a menudo deben volver a aprender las funciones perdidas al intentar adquirir habilidades de desarrollo con una lesión. Las técnicas modernas de neuroimagen y mapeo cerebral están aumentando la comprensión de los mecanismos neuronales de recuperación, facilitando el desarrollo de intervenciones novedosas.

La rehabilitación debe personalizarse para centrarse en las consecuencias físicas, ocupacionales, del lenguaje, cognitivas, conductuales, y psicosociales del accidente cerebrovascular del niño y su familia.

Los déficits sensoriomotores y la hemiparesia son comunes después de un accidente cerebrovascular infantil, ⁶  y la neuroimagen puede ayudar predecir los resultados motores a largo plazo.⁸² Los problemas de la marcha y la morbilidad de las extremidades inferiores también ocurren y a menudo limitan la participación.

Los programas que combinan fuerza y acondicionamiento aeróbico, entrenamiento para tareas específicas y los dispositivos de asistencia forman la base de la rehabilitación motora posterior al accidente cerebrovascular. ⁸⁰ La terapia de movimiento inducida por restricciones restringe el miembro superior normal y, cuando se combina con práctica motora repetitiva y modelado de actividades funcionales, puede mejorar la función en el accidente cerebrovascular en pacientes adultos y pediátricos.⁸³

Las terapias bimanuales pueden tener una eficacia similar en niños con hemiparesia.⁸⁴ La estimulación nerviosa eléctrica periférica es muy recomendable en las guías de mejores prácticas para el accidente cerebrovascular en adultos, pero no ha sido bien estudiado en niños. Los estudios de mapeo cerebral preclínicos y  humanos han informado cada vez más modelos sofisticados de cómo se desarrolla el sistema motor después de un accidente cerebrovascular.⁸⁵

En base a tales modelos, los enfoques para la rehabilitación motora incluyen estimulación cerebral no invasiva, que ahora se establece como segura y bien tolerada en los niños.⁸⁶ La evidencia de ensayos clínicos sustanciales de estimulación magnética transcraneal repetitiva y estimulación transcraneal con corriente continua en el accidente cerebrovascular en adultos⁸⁷ se complementa con ensayos preliminares en niños con accidente cerebrovascular perinatal e infantil.^88,89

La rehabilitación asistida por robot y la realidad virtual se están explorando en el accidente cerebrovascular en adultos y también podría ser posible en niños con accidente cerebrovascular.⁹⁰ Las interfaces cerebro-computadora y otras intervenciones asistidas por neurotecnología representan nuevas estrategias para reentrenar el sistema motor después de un accidente cerebrovascular, con evidencia de eficacia en adultos y factibilidad en niños.^91,92

Los trastornos del tono también pueden complicar la recuperación del accidente cerebrovascular en niños. La distonía después de un infarto subcortical parece ser más prevalente en niños que en adultos, típicamente se desarrolla durante semanas y meses después del accidente cerebrovascular, y puede ser bastante debilitante y difícil de tratar.⁹³ Un estudio canadiense⁹⁴ encontró que el 21% de los niños con accidentes cerebrovasculares de los ganglios basales desarrollaron distonía y otro estudio⁸² encontró que 15 de 24 niños con hemiparesia después del accidente cerebrovascular también tenían distonía superpuesta.

Los trastornos adicionales del movimiento hipercinético en niños después de un accidente cerebrovascular, como temblor o corea, también tienen un retraso del inicio, típicamente después de lesiones de los ganglios basales. La espasticidad también es común, por lo que las intervenciones pueden incluir toxina botulínica, yeso y cirugía.⁹⁵ Las asimetrías de crecimiento, la discrepancia en la longitud de las piernas y la escoliosis podrían requerir intervención ortopédica. Los dispositivos de asistencia, como ortesis de tobillo-pie y férulas de mano, podrían facilitar el posicionamiento y la función óptimos.

Las deficiencias neuropsicológicas, incluidas las cognitivas y trastornos del aprendizaje, a menudo ocurren después del accidente cerebrovascular infantil, cuyas consecuencias incluyen desafíos académicos, dificultades sociales y limitaciones para la independencia futura y el éxito ocupacional.⁹⁶ Los efectos de la edad en el momento del accidente cerebrovascular son complejos, y la edad más joven no predice de forma fiable mejores resultados cognitivos.^97,98

Las evaluaciones neuropsicológicas apropiadas para la edad deben ser administradas por profesionales pediátricos capacitados para definir las necesidades de educación y apoyo de un niño. Pueden surgir con el tiempo déficits complejos, especialmente en niños pequeños, y podrían ser necesarias evaluaciones seriadas.⁹⁹ Las convulsiones y el lado, número y tamaño de la lesión pueden influir en el resultado, aunque la predicción precisa es un desafío.

Las dificultades emocionales, de comportamiento y socialización potencialmente afectan todos los aspectos de la vida. También aumentan las tasas de trastorno por déficit de atención con hiperactividad.¹⁰⁰ La ubicación de la lesión no se ha correlacionado bien con los resultados neuropsicológicos, pero los ganglios basales y las lesiones bilaterales es probable que eleven el riesgo de padecer problemas emocionales o trastornos conductuales.

Las alteraciones del lenguaje suelen estar asociadas con lesión del hemisferio dominante (es decir, izquierdo). ^101,102 Los niños podrían recuperarse rápidamente de las afasias agudas, pero aún pueden persistir déficits complejos residuales. Las morbilidades del lenguaje están altamente asociadas con la edad: los bebés generalmente se recuperan, los niños en edad preescolar son más variables, y en los niños en edad escolar la recuperación es similar a la de los adultos. El aprendizaje verbal y de la memoria a menudo también están deteriorados.¹⁰³ Las pruebas seriales integrales de funciones cognitivas, del lenguaje y funciones cerebrales superiores relacionadas con medidas estandarizadas podrían facilitar las terapias del habla y del lenguaje personalizadas.

La epilepsia sintomática remota complica el accidente cerebrovascular isquémico arterial de la infancia hasta en un 20% de los casos.^{104, 105} Las convulsiones focales son las más comunes, pero las encefalopatías epilépticas que incluyen espasmos infantiles y picos y ondas continuas en el sueño también pueden producirse. Los predictores de epilepsia incluyen lesiones corticales, convulsiones agudas y una edad más joven en el momento de la presentación. ^106,107 El tratamiento suele ser una terapia farmacológica, pero algunos niños con epilepsia después de un accidente cerebrovascular podrían ser buenos candidatos para cirugía de la epilepsia.

La recurrencia del accidente cerebrovascular después de un accidente cerebrovascular infantil varía de 7% a 35% ^99,108 con datos basados en la población que sugieren tasas de recurrencia a 5 años superiores al 40%.¹² La arteriopatía es el factor más predictivo de recurrencia.^{108, 109} No hay ensayos aleatorizados para estimar la eficacia de los enfoques de prevención de accidentes cerebrovasculares.

La terapia antiplaquetaria es el pilar de la prevención secundaria de accidentes cerebrovasculares a largo plazo en el accidente cerebrovascular isquémico arterial infantil, ²³ aunque la anticoagulación se considera en casos específicos, como trastornos cardíacos o protrombóticos. Aunque la terapia antitrombótica generalmente se recomienda para adultos después de un accidente cerebrovascular, la duración de la terapia para niños depende de la causa subyacente y de la percepción del riesgo de accidente cerebrovascular recurrente.

Para las condiciones que se espera que se estabilicen o mejoren, como la arteriopatía cerebral focal no progresiva (tipo inflamatoria o disección), o el accidente cerebrovascular criptogénico, el tratamiento durante 2 años es típico, y la recurrencia fuera de las primeras 1 a 2 semanas después del accidente cerebrovascular es rara.¹¹⁰ Las afecciones crónicas como las arteriopatías progresivas, la enfermedad cardíaca o la trombofilia probablemente requieren un tratamiento y un seguimiento más prolongados o de por vida.

Como en los adultos, están indicados tratamientos específicos adicionales en condiciones únicas, como la inmunosupresión para la vasculitis y la cirugía de revascularización para arteriopatía moyamoya. Los niños con enfermedad de células falciformes y accidente cerebrovascular requieren una terapia de transfusión de por vida para prevenir la recurrencia del accidente cerebrovascular y otras complicaciones relacionadas con la enfermedad.

Otras estrategias de estilo de vida que incluyen una dieta equilibrada, ejercicio, evitación del tabaquismo y vigilancia de la hipertensión, la dislipidemia o la resistencia a la insulina podrían ayudar a optimizar la salud arterial a largo plazo.

En términos de salud mental del niño y su familia, el apoyo psicosocial centrado en el paciente y en la familia es esencial. Los resultados de salud mental en niños con accidentes cerebrovasculares no se han estudiado bien, pero las tasas de depresión, ansiedad, disfunción social y acoso es probable que sean elevadas. La morbilidad psicológica es común en los padres de niños con accidente cerebrovascular, que incluye ansiedad, depresión, trastorno de estrés postraumático y culpa.¹¹¹ Puede no estar clara una causa precisa, de modo que estos padres necesitan educación de apoyo, tranquilidad, y discusión.

Las familias también requieren una guía cuidadosa con respecto a los tratamientos terapéuticos experimentales u opciones no comprobadas. Las terapias con células madre se estudian cada vez más, pero prácticamente no se han estudiado en los accidentes cerebrovasculares infantiles.¹¹² Una preponderancia de pseudoterapias se comercializa injustamente para familias vulnerables de niños con accidente cerebrovascular, incluyendo muchos sin una base teórica y una clara evidencia de no beneficio e incluso riesgo sustancial como oxígeno hiperbárico.¹¹³

Las medicinas complementarias y alternativas son de uso común en accidentes cerebrovasculares pediátricos, a pesar de que no existe justificación o evidencia de eficacia. Los médicos tratantes pueden ayudar a guiar a las familias a navegar por esta confusión, para tomar decisiones informadas y sentirse seguros de que están haciendo todo lo posible por su hijo.

Organizaciones globales comprometidas con el avance de la atención de los niños con enfermedad cerebrovascular también proporcionan un valioso apoyo a las familias, incluida la Alianza Internacional para el Accidente Cerebrovascular Pediátrico y la Organización Internacional de Accidentes Cerebrovasculares Pediátricos.

Con respecto a las terapias basadas en células para el accidente cerebrovascular isquémico, se cree que la alta plasticidad del cerebro pediátrico proporciona distintas opciones para terapias regenerativas. Sin embargo, debido al marco de tiempo restringido para casos de terapias hiper agudas como trombólisis sistémica y trombectomía mecánica, sólo unos pocos pacientes pediátricos (como con pacientes adultos) serán elegibles para aquellas terapias que tengan como objetivo minimizar la lesión cerebral inducida por la isquemia.

El creciente conocimiento sobre el potencial de las células madre humanas para las consecuencias neurológicas inversas ha generado esperanza para pacientes con accidente cerebrovascular infantil. Aunque inicialmente exitosa en el entorno preclínico, especialmente en modelos de isquemia cerebral de roedores, la evidencia del uso de la terapia basada en células madre en humanos sigue siendo inadecuada, ¹¹⁴ y los primeros ensayos en humanos revelaron solo un éxito moderado después de la aplicación intravenosa de células madre mesenquimales para la recuperación del cerebro en un accidente cerebrovascular isquémico.¹¹⁵ Los desafíos técnicos y éticos aún deben cumplirse antes de que las células madre se conviertan en una posible opción de tratamiento para niños.¹¹⁵

En 2019, la AHA y la ASA publicaron una nueva disposición²³ sobre accidente cerebrovascular pediátrico, que también aborda la evaluación de niños con accidente cerebrovascular isquémico arterial para las terapias hiperagudas, y las Guías Clínicas de Consenso Australianas¹¹⁶ sugieren un algoritmo dedicado para la evaluación y manejo de un potencial accidente cerebrovascular infantil, que incluye una ruta de imágenes preferida.

Tras la evaluación clínica, se realizan las imágenes transversales para confirmar o descartar el accidente cerebrovascular y evaluar la gravedad. El Consenso Australiano enfatiza la importancia de contar con centros pediátricos de accidente cerebrovascular para el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico arterial infantil.

Cabe destacar que la cantidad de evidencia en apoyo de un algoritmo de tratamiento es baja, pero representa un enfoque razonable basado en el consenso. Este algoritmo también se basa en dos suposiciones: que se han establecido centros pediátricos para accidentes cerebrovasculares, y que los criterios de elegibilidad para las terapias hiperagudas han sido determinados. Ambas suposiciones son solo en parte cumplidas globalmente, en el mejor de los casos.

Primero, los centros pediátricos para accidentes cerebrovasculares no existen en la mayoría de los países, incluso en los grandes hospitales terciarios universitarios; además, no hay criterios específicos para los centros pediátricos de accidentes cerebrovasculares.

En segundo lugar, los criterios de elegibilidad pediátricos para las terapias hiperagudas no están respaldados por mucha evidencia. En la experiencia de los autores, la mayoría de los expertos en accidentes cerebrovasculares pediátricos están de acuerdo, especialmente en el contexto de un accidente cerebrovascular cardioembólico, ⁶⁴ que la trombectomía mecánica debe realizarse en el caso de oclusiones de grandes vasos en centros con experiencia en intervenciones pediátricas guiadas por imágenes. El papel de la trombólisis intravenosa es más controvertido, particularmente en los niños más pequeños debido a la dosificación inadecuada y a los datos de seguridad.

Debido a la creciente evidencia de la trombectomía mecánica, ¹⁰ si el niño es potencialmente elegible para trombectomía mecánica, el protocolo de imagen debe incluir un escaneo vascular dedicado a las grandes arterias intracraneales para verificar o excluir oclusiones de grandes vasos.

Además, ampliar el campo de visión a las arterias extracraneales y el arco aórtico podría proporcionar información valiosa con respecto a la causa potencial y para la planificación de la terapia invasiva. Con respecto a modalidad de imagenología de primera línea, la resonancia magnética tiene la ventaja de evitar la radiación ionizante, pero la resonancia magnética puede no estar inmediatamente disponible con un servicio de 24 horas, 7 días a la semana en cada institución.

Si está disponible, el protocolo de resonancia magnética debe estar adaptado a un escaneo de corta duración, para no perder tiempo hasta la terapia hiperaguda. Varios protocolos de resonancia magnética que han sido publicados en los últimos años permiten un rápido diagnóstico multiparamétrico en pocos minutos.¹¹⁷

Si la resonancia magnética no está disponible, la tomografía computarizada (incluida la angiografía por tomografía computarizada en el caso de elegibilidad para terapias hiperagudas) es la modalidad de imagen alternativa, que tiene más probabilidades de estar disponible en el entorno de emergencia en la mayoría de los hospitales.

Debe enfatizarse que el factor del tiempo es tan importante en el accidente cerebrovascular infantil como con los adultos. Por tanto, las guías nacionales e internacionales deben complementarse con los procedimientos de funcionamiento estándar local en cada institución, para estar preparados para la casos generalmente raros de accidente cerebrovascular en la niñez.¹¹⁸

La terminación anticipada del ensayo TIPS debido a un inadecuado reclutamiento subraya un problema importante: que es poco probable que se realicen ensayos en accidentes cerebrovasculares pediátricos. El efecto de tratamiento muy fuerte de la trombectomía mecánica en adultos hace que sea aún más difícil aleatorizar pacientes pediátricos con oclusiones de grandes vasos.

Las recomendaciones sobre accidentes cerebrovasculares pediátricos de la AHA y la ASA han evolucionado más allá del manejo médico solo hasta considerar ahora la terapia de recanalización en niños usando posibles criterios de selección y un enfoque de equipo multidisciplinario.²³ Sin embargo, muchas preguntas esenciales están sin respuesta con respecto a la selección y el uso óptimos de tratamientos hiperagudos para niños.

Los registros prospectivos como Save ChildS Pro y el estudio de Accidente Cerebrovascular Pediátrico Internacional son, por tanto, la mejor opción para obtener más pruebas para el uso de nuevas opciones de tratamiento.

La nueva Organización Internacional de Accidentes Cerebrovasculares Pediátricos, con su misión centrada en la investigación, la educación y la promoción para las enfermedades cerebrovasculares pediátricas, tendrá el importante propósito de reunir a las muchas disciplinas involucradas en el cuidado de pacientes con accidente cerebrovascular infantil para construir un consenso en el que es necesaria la evidencia. La organización también difundirá conocimiento y mejores prácticas, y abogará por dispositivos y terapias que son apropiadas y estudiadas en pacientes pediátricos.

El accidente cerebrovascular es una patología infrecuente en la infancia pero con un alto impacto debido a las dificultades físicas, cognitivas, sociales y de salud mental que conlleva y permanecen en la infancia y la adultez.

Las causas del accidente cerebrovascular infantil son complejas y multifactoriales, y representan una confluencia de predisposición genética con factores de riesgo adquiridos como infecciones o trauma.

Hay evidencia limitada sobre los tratamientos propuestos como la trombectomía mecánica, aunque aparece como segura en el accidente cerebrovascular isquémico.

Los métodos de imágenes avalados en adultos pueden brindar información valiosa en pacientes pediátricos. Serán necesario más estudios en grandes poblaciones pediátricas para confirmar lo expuesto en la presente revisión. 

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa