La infección por VIH aún no tiene cura. Sin embargo hay casos que ameritan más estudio por ser diferentes y así ser capaces de abrir una llave al conocimiento. Por ejemplo, los controladores de élite, esos pacientes que representan menos del 0,5% de los que viven con el virus pero que mantienen una carga viral indetectable sin haber recibido tratamiento con antirretrovirales. Dentro de ese conjunto, hay un subgrupo mucho menos frecuente, de solo dos pacientes a nivel mundial. Una está en San Francisco y otra en Argentina. El último caso, que cobró relevancia pocos días atrás, fue conocido como el de la paciente “Esperanza” (por el nombre de la ciudad de la cual proviene y por brindar, justamente, un mensaje alentador). ¿Pero que son precisamente los controladores de élite expcecionales? Aquellos que además de tener cargas virales indetectables sin tratamiento, tienen muy pocas copias del virus en sus reservorios, y además son defectivas y por tanto, imposibles de replicarse.

En el caso de la paciente “Esperanza” (cuya identidad se mantiene en reserva), se habló de que podría haber alcanzado una “cura esterilizante”, pero aún analizan por qué ocurrió. Para ello no solo analizan su sangre, sino otros tejidos como el de su placenta (fue madre durante la pandemia, ahora espera su segundo hijo, los concibió de manera natural y su pareja se mantiene VIH negativo).

Su caso fue publicado de manera exhaustiva en el journal Annals of Internal Medicine y lleva las firmas de las científicas argentinas Natalia Laufer y Gabriela Turk, del Instituto de Investigaciones Biomédicas en Retrovirus y SIDA (INBIRS) y Xu Yu (esta última del Instituto Ragon, de Harvard y el MIT), entre otros.

Las científicas argentinas coautoras del trabajo brindaron una entrevista a periodistas de la Red Argentina de Periodismo Científico (RadPC), de la que participó IntraMed, con el fin de aportar claves para entender el caso de esta paciente. Aquí los detalles.

Cómo llegaron a ella

El profesional que trataba a la paciente “Esperanza” notó que su caso era singular. Con serología positiva, su carga viral permanecía indetectable tras años sin recibir tratamiento. Más tarde se supo que es solo la segunda descripta en la literatura científica que, además, no presentaba genomas del VIH intactos en reservorios luego de estudiar más de 1.500 millones de células sanguíneas.    

“En el 2016, presentamos junto con el doctor Daniel Salomón algunos casos de controladores de élite en el Simposio de la Fundación Huésped. Ahí se nos acercó su médico, para hablarnos de una paciente, porque no podía terminar de saber si estaba infectada o no. Le pedimos que nos contactara con ella y que nos mostrara sus análisis. El diagnóstico era positivo porque su serología era positiva. Y el Western blot, por definición de los CDC, también era positivo porque tenía dos bandas. Lo real es que el Western blot tiene muchas más bandas, por eso el profesional tenía sus dudas”, recordó Natalia Laufer, investigadora del Conicet en el Instituto de Investigaciones Biomédicas en Retrovirus y SIDA (INBIRS).

A su vez, la científica aclaró que, en la actualidad lo primero que se hacen son los ELISA y la prueba confirmatoria es la carga viral que sirve en el 99,9% de los casos. “En la época que a ella se le detectó la infección se usaba el Western blot siempre, ahora se reserva para casos en que el ELISA da positivo y la carga viral es no detectable”.

Diagnóstico positivo, pero con un caso excepcional

Natalia Laufer: Cuando nos contactamos por primera vez con la paciente, le comunicamos por primera vez que la considerábamos positiva, lo cual fue todo un shock para ella, porque desde 2013 tenía un diagnóstico dudoso en el cual no le terminaban de confirmar la infección. Era una angustia continua que había llevado por años y le llevó un tiempo procesar la idea. Cuando empezamos a analizar su carga viral, todos los estudios nos daban no detectables. Los recuentos CD4 (también conocidos como linfocitos T4, glóbulos blancos que combaten infecciones y que se usan para vigilar la salud del sistema inmunitario en personas infectadas con VIH) eran normales, la relación CD4-CD8 que estaba conservada, la cual se altera con el contexto general de una  infección por VIH y ahí ahondamos un poco más en la búsqueda de los reservorios, que son estas células en que el virus queda en forma silente.

Los primeros estudios los hicimos en Australia y nos daban todos cero. Fuimos a otro congreso en México y conocimos a la doctora Xu Yu de Boston, compartimos con ella el caso y la evaluamos más. Incluso, cuando la paciente tuvo su bebé (sin el virus) en marzo del 2020, durante el inicio del confinamiento por la pandemia, su hermano nos trajo la placenta en tiempo récord –conservada en hielo seco– para analizarla. La procesamos durante toda la noche, sacamos todas las células que pudimos y después hicimos una leucoféresis de la que  obtuvimos 3.000 millones de células.  Las enviamos a EE. UU. para que hicieran una forma de evaluación del reservorio muy especial en donde se analiza cada célula por separado y se buscan las secuencias de virus que puedan estar integradas. De todas las células que ellos estudiaron, encontraron solo 7 copias totalmente defectivas. Y ninguna de esas secuencias era capaz de generar un virus viable, competente, infectivo.

Gabriela Turk: El hecho de haber encontrado estas 7 secuencias, a pesar de que están absolutamente defectivas, ya no dejan ningún tipo de dudas que ella en algún momento estuvo infectada, que el virus se replicó en su cuerpo, pero de alguna manera logró eliminarlo. Además la persona de la cual ella adquiere la infección tenía una infección activa, se diagnosticó con alta carga viral, tenía enfermedades marcadoras de sida y murió al poco tiempo.

La importancia de pedir la serología

Natalia Laufer: A la paciente le llamó la atención lo difícil que es para muchos médicos pedir la serología y la realidad es que todos deberíamos hacernos el test. La paciente contó que cuando le dijo sobre su situación a una amiga de ella, su amiga le pidió a la ginecóloga que le haga una orden para el análisis. Y la médica le preguntó: “¿Pero por qué?” Incluso, poco tiempo atrás en la facultad, alguien me decía “si alguien se hace el estudio es por algo”. Y no, hay que realizarse el estudio anualmente. Se debe adquirir una conducta entre médicos y pacientes de pedir el análisis.

Como es la vida de la paciente Esperanza

Natalia Laufer: Para ella, la difusión de su caso fue muy movilizante porque le hicieron muchas preguntas sobre su pasado. Pero después de haber transitado todo el proceso de aceptación, se siente como bendecida. En este momento se da cuenta de lo excepcional, de la situación que le toca vivir, está feliz de poder tener una familia sana, sus hijos sanos. Pero aún hay ciertas cuestiones que le generan angustia y tristeza, como que no le podamos dar un diagnóstico definitivo de cura. A nosotras también nos pesa no poder decírselo, repetirle que no recomendamos que amamante, que reciba tratamiento con ARV durante el último trimestre de su embarazo y su bebé lo reciba durante las primeras semanas. Podríamos decir que está feliz por un lado, entiende esta situación grandiosa que le toca vivir dentro de lo que sucedió, pero lo que más le pesa (y eso se demuestra en el hecho de que no quiere dar ningún dato)  es que el estigma que persiste, es algo con lo que no se siente cómoda y debemos trabajarlo mucho. 

Su colaboración y compromiso con la ciencia

Natalia Laufer: A la paciente la analizamos tres veces por año. Durante la pandemia, los controles fueron menos frecuentes, pero después de que nació su bebé se la volvió a controlar. Ahora está embarazada e incluso la estudiamos más que antes, pero solo para estar seguras de ciertas características. Además de la carga viral y los CD4, queremos estudiar cómo su sistema inmune responde al virus para ver si encontramos la clave que la hace especial. También ella está muy comprometida. Y si bien no va a amamantar a su bebé (y tuvimos un gran ateneo internacional para decidirlo), está dispuesta a sacarse leche para poder estudiarla, para ver si hay virus en la parte líquida de la leche o en la parte celular. Porque hay muchas mujeres VIH positivas que quieren saber si podrían amamantar a su bebé, siempre y cuando estén en tratamiento con el concepto de “indetectable –intransmisible”. En este momento la respuesta es no, pero es algo que queremos entender.

Conceptos

¿Qué son los ‘élite controllers’ excepcionales?

Gabriela Turk: Los ‘élite controllers excepcionales’ son un subgrupo muy pequeño dentro de los controladores de élite, que ya de por sí son particulares porque controlan la carga viral sin necesidad de tratamiento por debajo de los niveles detectables de los ensayos comerciales de carga viral; mantienen buenos recuentos de CD4 y buena relación entre CD4 y CD8. Pero si estudiamos los reservorios de los controladores de élite convencionales, vamos a encontrar virus y hallaremos que el virus está intacto: que mantiene su estructura y su secuencia y que eventualmente puede llegar a reactivarse y generar ciclos de replicación y carga viral nuevos.

Lo que distingue a las pacientes de San Francisco y “Esperanza” de otros controladores de élite es que justamente esos reservorios son muy chiquitos. De hecho, en el caso de “Esperanza”, solo se hallaron 7 copias en 1.500 millones de células y además esas 7 copias estaban defectivas, por lo que no hay chance que se produzca a partir de ellas virus replicativos.

¿Se sabe si los controladores de élite responden a la premisa “indetectable=intransmisible" como las personas en tratamiento con ARV?

Natalia Laufer: No podemos decir en un 100% que en todos los controladores de élite respondan a la premisa “indetectable intrasmisible”, porque muchos de ellos por debajo del límite de detección tienen carga detectable.  Además sabemos que lo que vemos en plasma no es siempre igual a lo que vemos en fluido seminal o vaginal. En el caso de estas dos pacientes tenemos muchos más datos que nos avalan a decir que sí, que podemos homologarlos a las personas que están en tratamiento y están indetectables. Porque la paciente Esperanza tuvo dos embarazos que se cursaron de forma natural, no por fertilización asistida y su pareja se mantiene VIH negativa.

 ¿Qué es la ‘cura esterilizante’?

Gabriela Turk: Es la incapacidad o llegar al estado de no poder detectar virus intacto en una cantidad masiva de células (en más de 1.500 millones de células analizadas). Idealmente hay que analizar para datos complementarios células de sangre periféricas como células de tejido. Por eso cuando ella tuvo su primer bebé pusimos tanto énfasis en poder analizar la placenta, ya que se había planteado el análisis de tejido linfoide asociado a mucosas.

Recomendaciones a médicos ante casos excepcionales

Natalia Laufer: Una estrategia para los médicos es tener en cuenta que pueden existir estos casos. Entonces, cuando los estudios no cierran, se les sugiere avanzar, porque podés trabajar en conjunto al poner normas claras. No hay que sentir que te van a “robar” al paciente. Lo importante es poder dar respuestas. Nuestro médico no dudó en compartir su caso, y nosotras tampoco.