O termo dermatite é frequentemente usado como sinônimo de eczema. No entanto, a dermatite atópica (eczema) é uma condição inflamatória endógena da pele, enquanto a DC é induzida por fatores exógenos.

A dermatite de contato (DC) é responsável por 70-90% de todas as doenças de pele ocupacionais. É uma condição inflamatória da pele induzida pela exposição a um irritante externo ou alérgeno. Em um estudo transversal recente de 12.377 indivíduos de 5 países europeus, um grupo randomizado de 3.119 pacientes foi submetido ao teste de contato. A condição pode ter um impacto prejudicial nas relações pessoais e sociais e na qualidade de vida, e até mesmo ameaçar o emprego.

As DC irritantes são uma resposta não imunológica que ocorre como resultado de danos diretos à pele por agentes químicos ou físicos, mais rapidamente do que a própria pele é capaz de repará-la. É o tipo mais comum de DC, representando em torno de 80% dos casos. As causas principais são sabonetes, detergentes, água, solventes, óleos de corte e alimentos. Os mais comumente afetados são as mãos, principalmente os espaços úmidos dos dedos e da face.

A DC alérgica corresponde 20% dos casos da doença. É uma reação tardia de hipersensibilidade do tipo IV a um alérgeno externo, que ocorre apenas em indivíduos previamente sensibilizados. A reexposição ao alérgeno causa a circulação das células mensageiras T da memória que desencadeiam uma reação imunológica que causa inflamação da pele, normalmente em 48 horas.

O termo dermatite é frequentemente usado como sinônimo de eczema. No entanto, a dermatite atópica (eczema) é uma condição inflamatória endógena da pele, enquanto a DC é induzida por fatores exógenos. Clinicamente, é difícil diferenciá-las, além do fato de que as duas condições podem coexistir, principalmente o eczema dos pés e das mãos.

O aumento da incidência de DC de vários alérgenos é atribuído a mudanças no estilo de vida e ao aumento de produtos de consumo. Um teste de contato de alérgeno mais completo revelou mais casos de CD alérgica. Como consequência do fato de alguns produtos químicos serem reconhecidos como alérgenos de contato, eles são suspensos e podem ser substituídos por outros produtos, que por sua vez, poderiam induzir a alergia de contato, de modo que o repertório de alérgenos potenciais está em constante evolução.

Dados do estudo THOR-EPIDERM, um sistema de vigilância nacional de saúde ocupacional, demonstrou que os profissionais com maior risco de desenvolver DC são floristas, cabelereiros, esteticistas, cozinheiros, metalúrgicos e ocupações relacionadas à saúde. Os profissionais da saúde parecem estar em risco por lavarem constantemente as mãos.

Uma pesquisa demonstrou uma prevalência de 4% de dermatite das mãos em profissionais de saúde, dos quais 98% sofrem de DC irritante. As mulheres têm maior probabilidade de sofrer de DC alérgica do que os homens. A DC alérgica não é incomum em crianças e está aumentando. A presença de eczema aumenta o risco de DC irritativas devido à alteração da função de barreira da pele. A atopia antecedente possivelmente aumenta o risco de DC alérgica, embora mais estudos sejam necessários para serem esclarecidos.

A dermatite de contato é classicamente localizada nos locais de contato, mas também podem ocorrer erupções cutâneas irregulares ou difusas.

> Avaliação clínica

A história do paciente pode revelar alérgenos e irritantes potenciais e orientar futuras investigações e tratamento da doença. Deve-se questionar sobre o prurido, a evolução da doença, a relação com a exposição ao sol, a resposta ao tratamento e a história pessoal ou familiar. Especificamente, pergunte sobre o uso de tintura de cabelo, cosméticos, joias, produtos para a pele e medicamentos orais ou tópicos, incluindo tratamentos complementares. Se a dermatite não responder ou piorar após o uso de corticosteroides tópicos, o paciente pode ser sensível aos corticosteroides ou outros ingredientes da preparação tópica.

Causas ocupacionais são suspeitadas quando os sintomas melhoram durante o tempo fora do trabalho. Faça perguntas específicas sobre o local de trabalho, como a disponibilidade de equipamentos de proteção pessoal (por exemplo, seleção adequada de luvas). Os hobbies associados à DC são jardinagem, carpintaria, metalurgia, fotografia, natação e pintura.

As características clínicas da DC na fase aguda são: coceira, eritema, secura e descamação, mas podem ocorrer vesículas e bolhas. Na doença crônica, podem ocorrer liquenificação e fissuras. Um estudo do grupo dinamarquês de dermatite de contato mostrou que a morfologia da lesão geralmente não é confiável para prever se a causa é alérgica, irritante ou endógena.

A DC é classicamente localizada nos locais de contato, mas erupções irregulares ou difusas também podem se desenvolver. As áreas mais propensas à DC são as mãos, rosto, pálpebras, pescoço, couro cabeludo, axilas, extremidades inferiores, pés e área anogenital. A doença aparece em locais expostos ao sol e ao ar. A dermatite fotodistribuída é aquela que aparece nas áreas de exposição máxima à luz solar e, portanto, está envolvida nas erupções de fotossensibilidade. Os sinais de DC induzida pela luz solar incluem o envolvimento de áreas específicas limitadas, como sob o queixo, nariz e atrás das orelhas. A DC aerotransportada caracteriza um tipo único de DC originado de poeira, aerossóis, pólen ou produtos químicos volatilizados no ar por gases ou partículas, sem manipulação do alérgeno.

Qualquer pessoa com suspeita de DC deve ser encaminhada a um dermatologista para teste cutâneo. Esses testes são o padrão ouro para o diagnóstico de CD alérgica. Em geral, o diagnóstico das CD irritantes é feito por exclusão, quando os testes de contato para CD alérgicas são negativos. As dermatites irritantes geralmente são limitadas ao local de contato com o irritante. Por exemplo, o contato com irritantes leves, como sabão ou detergente, pode, com o tempo, causar secura, coceira e rachadura nas mãos devido a lavagens repetidas.

O teste com dimetilgloxima (teste de níquel) é muito específico (relatado em 97,5% dos casos); É um teste rápido que pode ser realizado na clínica para detectar níquel liberado por objetos de metal.

Pacientes assintomáticos não são testados com adesivo, a menos que tenham sido expostos aos principais alérgenos no passado. Por exemplo, encaminhamentos para teste de remendo de metal são cada vez mais comuns em cuidados secundários antes da cirurgia de substituição da articulação, a fim de evitar quaisquer problemas com implantes protéticos de metal. Os testes de contato não são realizados rotineiramente para detectar alergias alimentares.

Estudo observacional, prospectivo, multicêntrico, de grande escala, demonstrou que o teste patch produz melhora na qualidade de vida, pois permite o diagnóstico precoce da etiologia pela identificação dos alérgenos e permite o início do tratamento antes do desenvolvimento da doença. Estudos têm mostrado a importância do teste de contato em crianças, o que é útil quando a apresentação clínica é sugestiva de DC alérgica. Embora variem de acordo com o alérgeno testado, os dados de análises de séries comuns sugerem uma sensibilidade de 0,77 e uma especificidade de 0,71 para esses testes.

Os autores esclarecem que o teste de contato não nos diz qual exposição causou a alergia de contato ou que tipo de exposição pode ser tolerada. As complicações potenciais são a ativação de um surto de dermatite atópica; raramente a indução de reações graves que podem causar cicatrizes e, ocasionalmente, a indução de sensibilidade a um novo alérgeno. Isoladamente, reações de hipersensibilidade do tipo 1, incluindo anafilaxia, também foram relatadas. Portanto, o teste de patch deve ser realizado em um ambiente com acesso a equipamento de reanimação, tendo previamente obtido um histórico completo, para decidir se o teste de patch é apropriado.

Nem todas as reações positivas são de importância clínica. Algumas podem ser reações cruzadas irrelevantes. O estudo de grupo norte-americano de dermatite de contato com 4.238 pacientes submetidos ao teste de contato em 2011-12 relatou que 63,8% tiveram pelo menos uma reação positiva, mas apenas 48% resultaram em um diagnóstico final de DC alérgica. A história do paciente é crucial para compreender a relevância clínica das reações positivas do adesivo e para fazer o diagnóstico de DC alérgica. Investigar a composição dos produtos aos quais o paciente foi exposto é outra estratégia para estabelecer a relação.

A interpretação dos resultados do teste de patch é complexa. As diretrizes da British Association of Dermatologists indicam que um resultado positivo no teste de contato é clinicamente relevante se o paciente foi exposto ao alérgeno durante o episódio atual de dermatite e os sintomas melhoram com a interrupção da exposição. Outras explicações possíveis para os resultados positivos são:

• relacionamento anterior - se um episódio de dermatite por exposição a alérgenos, como DC alérgica com um pingente, ocorreu no passado devido a alergia ao níquel.

• relação desconhecida, não está claro se a exposição é atual ou antiga

• reação cruzada - a reação de teste positiva é devida a uma reação cruzada com outro alérgeno.

Reações falso-positivas podem resultar do uso de substâncias irritantes ou alergênicas em concentrações mais altas potencialmente irritantes ou, da realização do teste do adesivo em pele com eczema ativo. Testes falsos negativos podem ocorrer quando as concentrações de alérgenos para o teste são muito baixas, se houve exposição anterior à luz ultravioleta, se o paciente está recebendo terapia imunossupressora ou se houveram erros metodológicos, como não conformidade com leituras atrasadas ou oclusão insuficiente.

Se a reação for negativa, mas a história for altamente sugestiva de causa alérgica, o teste de contato ou o teste de diluição em série devem ser repetidos para esclarecer a natureza da reação. Em alguns casos, a exposição a um alérgeno de contato pode explicar claramente a dermatite.

Na realidade, a causa da dermatite costuma ser multifatorial.

> Autocuidado

O tratamento definitivo da DC é a identificação e prevenção da causa subjacente. Aconselhe os pacientes a evitar a exposição a alérgenos e irritantes em casa e no local de trabalho. Equipamentos de proteção individual, como luvas e máscaras, podem minimizar futuras exposições ao alérgeno de contato.

Em alguns casos, a dermatite pode levar à redistribuição ou perda ocupacional. Os pacientes devem ser incentivados a explicar seu diagnóstico ao empregador e a buscar orientação do departamento de saúde de seu local de trabalho.

Forneça aos pacientes informações por escrito sobre todos os alérgenos identificados, incluindo o nome do alérgeno, seus sinônimos, seu uso comum e exemplos de produtos que podem contê-lo. Aconselhe os pacientes a ler as listas de ingredientes de todos os seus produtos para a pele antes da aplicação e ao comprar novos produtos. Os ingredientes de um produto geralmente estão listados no rótulo, na embalagem ou no folheto informativo.

> Tratamento tópico

Emolientes regulares são recomendados para melhorar a função de barreira da pele. Uma ampla variedade de emolientes está disponível comercialmente. A base de evidências é muito fraca para recomendar qualquer emoliente em particular, mas um fator essencial a ser considerado é a preferência do paciente. Emolientes ricos em lipídios podem acelerar a cicatrização após danos experimentais na pele, tornando-os mais fáceis de escolher, principalmente para uso noturno.

Da mesma forma, para minimizar a irritação, o uso de substitutos do sabonete é recomendado. Uma revisão recente da Cochrane incluindo 4 ensaios clínicos randomizados de cremes de barreira versus nenhuma intervenção no local de trabalho mostrou menos novos casos de DC irritativa ocupacional usando cremes de barreira. A significância estatística não foi alcançada, o que provavelmente reflete o fato de que estudos clínicos mais bem desenhados são necessários.

A eficácia dos corticosteroides tópicos para o tratamento da DC alérgica está bem documentada. A evidência é menos clara para DC irritante. De acordo com as diretrizes de consenso sobre o tratamento do eczema crônico (uma manifestação comum da DC), o tratamento tópico de escolha após os emolientes e substitutos do sabonete é um esteróide tópico. Os esteróides tópicos são eficazes em curto prazo, mas inibem o reparo da camada córnea e induzem a atrofia da pele, o que pode interferir na recuperação em longo prazo.

Evidências anedóticas sugerem que o tratamento intermitente com corticosteroides tópicos ou alternando um corticosteroide tópico com um inibidor de calcineurina tópico pode reduzir os efeitos adversos, mas faltam dados sobre a segurança em longo prazo dessa abordagem. A duração ideal do tratamento com corticosteroides tópicos é desconhecida, mas com base na experiência clínica, os autores recomendam um período de tratamento inicial de 4-6 semanas com um esteróide tópico potente, seguido de revisão subsequente.

As evidências mostram que o furoato de mometasona intermitente de longo prazo é seguro e eficaz para tratar o eczema das mãos por até 36 semanas. As evidências também mostraram que o risco de recorrência do eczema crônico das mãos é reduzido com o uso de um esteróide muito potente (propionato de clobetasol) em comparação com um corticosteróide tópico moderadamente potente.

Para todos os casos de dermatite moderada a grave, a potência e o período de uso de esteróides tópicos devem ser ajustados de acordo com a gravidade da condição. Atualmente, os inibidores de calcineurina tópicos são licenciados como medicamentos de segunda linha para o tratamento da dermatite atópica, quando os esteróides tópicos falharam ou se houver um sério risco de efeitos adversos, incluindo atrofia irreversível da pele. Esses princípios também se aplicam ao tratamento da DC, embora o uso de inibidores de calcineurina tópicos seja off-label.

Os inibidores da calcineurina tópicos devem ser considerados especialmente para locais propensos à atrofia induzida pelo uso de esteroides em longo prazo, como rosto e pescoço.

Eventos adversos, como coceira e queimação, são comuns com os inibidores da calcineurina, mas geralmente são transitórios. Em um estudo comparativo randomizado de pacientes com DC alérgica das mãos, a eficácia do tacrolimo a 0,1% foi considerada semelhante à da pomada de furoato de mometasona a 0,1%.

> Tratamento sistémico

Às vezes, os pacientes podem precisar de tratamento sistêmico. Nesse caso, o paciente deve estar sob os cuidados de um dermatologista. É possível que corticosteroides sistêmicos sejam necessários por curtos períodos durante a fase aguda da DC grave. Tratamentos com psoraleno combinados com luz ultravioleta (PUVA), luz ultravioleta B de banda estreita ou imunomoduladores sistêmicos (por exemplo, metotrexato, ciclosporina, azatioprina) podem ser opções de segunda linha para pacientes com dermatite crônica que não respondem à terapia tópica convencional. A alitretinoína é licenciada para o tratamento crônico de eczema grave. Embora os imunomoduladores sejam usados ​​para tratar doenças crônicas da pele, cada um tem seus próprios efeitos adversos associados.

O prognóstico depende da capacidade do paciente de evitar o alérgeno ou irritante. Um estudo recente com acompanhamento de 7 a 14 anos mostrou que 40% dos pacientes com eczema de mão no trabalho não haviam experimentado a doença no último ano. Os fatores de risco para dermatite contínua foram a duração prolongada do eczema das mãos antes do diagnóstico, atopia respiratória, atopia da pele e continuação no mesmo trabalho. Informe os pacientes sobre a possibilidade de a DC persistir e exigir tratamento prolongado, mesmo após o tratamento inicial e modificações no local de trabalho.