Los criterios diagnósticos para trastornos neurodegenerativos (TND) permiten un manejo del paciente más preciso y facilitan la investigación. Los criterios de diagnóstico de investigación conducen a la identificación de poblaciones de pacientes relativamente homogéneas que pueden inscribirse en estudios farmacológicos y en investigaciones intervencionistas no farmacológicas, así como en estudios de historia natural.  

Los TND afectan múltiples regiones cerebrales y se caracterizan clínicamente por combinar cambios cognitivos, neuropsiquiátricos, motores y autonómicos que comprenden el fenotipo de los trastornos y se integran en los criterios de diagnóstico.

Las manifestaciones neuropsiquiátricas de los TND contribuyen de manera importante a muchos de los criterios diagnósticos, facilitan el diagnóstico preciso, representan los síntomas clave que deben tratarse en el transcurso de la enfermedad, y contribuyen a la comprensión de los fundamentos biológicos de los síntomas y síndromes neuropsiquiátricos.

> Demencia: El Manual de Diagnóstico y Estadística, 5ta edición, utiliza los términos Trastorno Neurocognitivo Mayor y Trastorno Neurocognitivo Leve para los síndromes clínicos de demencia y deterioro cognitivo leve (DCL).

El Trastorno Neurocognitivo Mayor se define como un declive de la capacidad cognitiva manifestada por deterioro de la memoria, anomalías del lenguaje, alteración visuoespacial, disfunción ejecutiva, deterioro de la atención y cognición social anormal. Los cambios funcionales deben interferir con las actividades de la vida diaria y no ser explicadas exclusivamente por un delirio o algún otro trastorno mental.

La disminución de la cognición social se reconoce como falta de empatía y simpatía, percepción reducida, juicio social deficiente, reconocimiento deficiente de las señales sociales y comportamientos sociales inapropiados.

Con estos criterios, este trastorno se puede diagnosticar en base a la presencia de un déficit cognitivo más cambios en las relaciones cognitivas sociales.  El Manual de Diagnóstico y Estadística no incluye cambios en el comportamiento como parte de la definición del Trastorno Neurocognitivo Leve.

En 2011, el Instituto Nacional sobre el Envejecimiento (INE) y la Asociación de Alzheimer (AA) avanzaron en los criterios para demencia y DCL, así como para la enfermedad de Alzheimer (EA) preclínica, el DCL debido a EA y la demencia por EA. El enfoque INE-AA define la demencia por todas las causas cuando se presentan al menos dos de las siguientes características: deterioro de la memoria; razonamiento y pensamiento complejo deteriorado; daño de las habilidades visuoespaciales; lenguaje alterado; o cambios en la personalidad o el comportamiento.

Los cambios deben ser lo suficientemente severos como para interferir con el trabajo o las actividades, representan una disminución del nivel anterior de la función del individuo y no se explican mejor por delirio o un trastorno psiquiátrico.

> Enfermedad de Alzheimer: El diagnóstico requiere el declive gradualmente progresivo del deterioro de la memoria más al menos uno de los siguientes: anomalías del lenguaje, alteración visuoespacial, disfunción ejecutiva, deterioro de la atención o cognición social. Como en los criterios para demencia, los cambios de comportamiento son tan importantes como las anomalías cognitivas.

Los criterios INE-AA definen la demencia por EA por la presencia de un síndrome de demencia con inicio insidioso y empeoramiento gradual. El trastorno puede tener una presentación amnésica o no amnésica. Los criterios INE-AA para DCL debido a EA no incluyen referencia a cambios conductuales o neuropsiquiátricos.

Los criterios para el Deterioro Leve del Comportamiento (DLC) pueden ocurrir con o sin DCL y son el presagio de un síndrome de demencia progresiva. La identificación de DLC requiere al menos uno de los siguientes: disminución de la motivación, desregulación afectiva, descontrol de los impulsos, inadecuación social o percepción o contenido de pensamiento anormal.

> Demencia frontotemporal (DFT): La DFT incluye la variante conductual (cDFT), la afasia progresiva primaria no fluida y la variante semántica de afasia primaria progresiva (vsAPP). La cDFT es el único TND que requiere la presencia de cambios de comportamiento para establecer el diagnóstico.

El paciente debe tener al menos dos de los siguientes síntomas conductuales: desinhibición conductual temprana; apatía o inercia tempranas; pérdida temprana de simpatía o empatía; comportamiento perseverante temprano, estereotipado o compulsivo/ritualista; o hiperoralidad y cambios en la dieta.

Si no están presentes las anomalías neuropsicológicas (especialmente los déficits de la función ejecutiva), el paciente debe tener tres de las categorías de cambios de comportamiento para respaldar el diagnóstico.

> Demencia con cuerpos de Lewy (DCLewy): Además de demencia progresiva, la DCLewy tiene cuatro características principales: cognición fluctuante, alucinaciones visuales recurrentes, trastorno del comportamiento del sueño REM y parkinsonismo.

Se diagnostica DCLewy probable si dos de las características están presentes; alternativamente, un núcleo y un biomarcador indicativo. Las alucinaciones visuales están presentes en la mayoría (62% -77%) de los pacientes con criterios de DCLewy. El trastorno de conducta del sueño REM ocurre en 40-50% de los pacientes.

Las características neuropsiquiátricas son un componente prominente.  Las alucinaciones visuales o el trastorno del sueño REM que ocurren en un paciente con DCL permiten el diagnóstico de DCLewy prodrómico.

> Demencia por enfermedad de Parkinson: La demencia de la enfermedad de Parkinson se caracteriza por deterioro de la atención, memoria, y funciones ejecutivas y visuoespaciales. Los criterios identifican síntomas conductuales (apatía, estado de ánimo deprimido o ansioso, alucinaciones, delirios, somnolencia diurna excesiva) como apoyo del diagnóstico.

> Atrofia multisistémica (AMS): La AMS se caracteriza por características parkinsonianas, ataxia cerebelosa, insuficiencia autonómica, disfunción urogenital, y anomalías corticoespinales. La presentación más común consiste en parkinsonismo con bradicinesia, rigidez e inestabilidad de la marcha. El trastorno del comportamiento del sueño REM es común y es la presentación más común. El deterioro cognitivo que incluye anomalías de atención, memoria de trabajo, recuperación de información, y los déficits visuoespaciales ocurren comúnmente con la progresión de la enfermedad.

> Degeneración corticobasal (DCB): Los criterios diagnósticos básicos para la DCB incluyen rigidez asimétrica de extremidades o bradicinesia, distonía y/o mioclonía asimétrica de las extremidades, apraxia orobucal o de las extremidades, y déficit sensorial cortical. El diagnóstico está respaldado por dos características del síndrome de DCB central o por un trastorno frontoconductual más al menos una característica corticobasal. Los criterios requieren que el individuo tenga ≥ 50 años con inicio insidioso y progresión gradual de los cambios conductuales y cognitivos. Los síntomas deben estar presentes durante un mínimo de 1 año.

> Parálisis supranuclear progresiva: Se identificaron tres niveles de certeza en criterios actuales de PSP. La apatía está presente en el 60% de las personas con PSP y la desinhibición en un 50%; estos síntomas comprenden los elementos principales de la presentación frontalconductual.

> Síndrome de encefalopatía traumática (ETC): Los criterios clínicos actuales de la ETC requieren de deterioro cognitivo progresivo con aparición tardía después de un traumatismo craneoencefálico repetitivo. Se incluye la desregulación emocional y cambios o perturbaciones conductuales/de la personalidad.

> Enfermedad de Huntington (EH): Los términos para el Trastorno Neurocognitivo Mayor y el Trastorno Neurocognitivo Leve son apropiados para caracterizar los cambios cognitivos y conductuales de la EH siempre que el individuo tenga datos genéticos confirmatorios.

> Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA): Los criterios de diagnóstico para ELA dependen de la documentación electromiográfica de la enfermedad de la motoneurona y no incluyen criterios de comportamientos ni psicológicos.

No hay síntomas o síndromes neuropsiquiátricos que sean exclusivos de un TND específico.

La apatía, la psicosis, la depresión, la agitación y las alteraciones del sueño ocurren en todos los TND, aunque con diferentes frecuencias.

La evaluación y el reconocimiento de los síntomas y síndromes neuropsiquiátricos es esencial para un diagnóstico preciso. Enfoques de entrevista mejorados y las escalas de calificación pueden ayudar a los médicos en la detección, caracterización y diagnóstico de los TND. Los criterios para la psicosis, la agitación, la depresión y la apatía que ocurren en los TND son útiles para reconocer estos trastornos con precisión. Estos trastornos comparten una biología subyacente, con tauopatía como cambio patológico clave.

La alteración de la conducta del sueño REM se produce casi exclusivamente en trastornos caracterizados por agregación patológica de alfa-sinucleína, que incluyen EP, DCLewy y AMS. Los criterios para el deterioro cognitivo vascular requieren el inicio del síndrome clínico después de un evento cerebrovascular y evidencia de disminución del funcionamiento ejecutivo frontal, más uno de los siguientes: alteración de la marcha, síntomas urinarios o cambios de personalidad y del estado de ánimo.

Los biomarcadores juegan un papel cada vez más importante en el diagnóstico de los TND y se están integrando en algunos conjuntos de criterios diagnósticos. La identificación de biomarcadores y factores genéticos asociados con los síntomas y síndromes de comportamiento aumentaría la fortaleza de los criterios de diagnóstico y el papel de los síntomas neuropsiquiátricos en apoyo del diagnóstico.

Para los ensayos clínicos de terapias que modifican la enfermedad, los criterios permiten la construcción de poblaciones de ensayo que dan mayor homogeneidad diagnóstica. La reducción de los síntomas neuropsiquiátricos o la reducción de la aparición de los nuevos síntomas serán aspectos clave del éxito de los tratamientos modificadores de los TND.

En resumen, los fenómenos neuropsiquiátricos juegan un papel cada vez más importante en los criterios de diagnóstico para los TND. El reconocimiento preciso de los fenómenos neuropsiquiátricos mejora la detección y la identificación de los TNDs.

Los criterios de los TND han facilitado el estudio de la neurobiología de los cambios de comportamiento. Los criterios y los fenómenos neuropsiquiátricos integrados facilitan los ensayos clínicos y el desarrollo de nuevas terapias para los TND y sus manifestaciones conductuales.

Resumen objetivo: Dra. Alejandra Coarasa