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PCI guiada con reserva fraccional de flujo en comparación con la cirugía de derivación coronaria Antecedentes Se ha descubierto que los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias de tres vasos tienen mejores resultados con el injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG) que con la intervención coronaria percutánea (ICP), pero los estudios en los que la ICP se guía por la medición de la reserva fraccional de flujo (RFF) han ha estado faltando. En este ensayo multicéntrico, internacional, de no inferioridad, los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias de tres vasos fueron asignados aleatoriamente para someterse a CABG o PCI guiada por FFR con stents liberadores de zotarolimus de la generación actual. El criterio de valoración principal fue la aparición en el plazo de 1 año de un evento adverso cardíaco o cerebrovascular importante, definido como muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o revascularización repetida. La no inferioridad de la ICP guiada por FFR frente a la CABG se preespecificó como un límite superior de menos de 1,65 para el intervalo de confianza del 95% del índice de riesgo. Los puntos finales secundarios incluyeron una combinación de muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular; también se evaluó la seguridad. Resultados Un total de 1500 pacientes fueron aleatorizados en 48 centros. Los pacientes asignados a ICP recibieron una media (± DE) de 3,7 ± 1,9 stents, y los asignados a CABG recibieron 3,4 ± 1,0 anastomosis distales. La incidencia a 1 año del criterio de valoración primario compuesto fue del 10,6% entre los pacientes asignados aleatoriamente a someterse a una ICP guiada por RFF y del 6,9% entre los asignados a someterse a CABG (índice de riesgo, 1,5; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,1 a 2,2 ), hallazgos que no fueron consistentes con la no inferioridad de la ICP guiada por FFR (P = 0,35 para la no inferioridad). La incidencia de muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular fue del 7,3% en el grupo de ICP guiada por FFR y del 5,2% en el grupo de CABG (índice de riesgo, 1,4; IC del 95%, 0,9 a 2,1). Las incidencias de hemorragia mayor, arritmia y lesión renal aguda fueron más altas en el grupo de CABG que en el grupo de ICP guiada por FFR. Conclusiones En pacientes con enfermedad de las arterias coronarias de tres vasos, la ICP guiada por FFR no resultó ser inferior a la CABG con respecto a la incidencia de una combinación de muerte, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o revascularización repetida al año. (Financiado por Medtronic y Abbott Vascular; número de FAME 3 ClinicalTrials.gov, NCT02100722. Se abre en una pestaña nueva). |
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La cirugía de derivación es un poco mejor en general que la colocación de endoprótesis para abrir arterias bloqueadas en personas con enfermedad arterial coronaria grave, muestra una investigación reciente.
Pero es posible que las decisiones deban tomarse caso por caso: la colocación de stents pareció más beneficiosa en algunos pacientes, especialmente si no tenían una enfermedad compleja.
Los hallazgos deberían ayudar a orientar las decisiones sobre qué tratamiento es mejor para pacientes individuales, según los autores del estudio, publicado en la revista New England Journal of Medicine.
"La buena noticia para los pacientes es que a ambos grupos les fue mejor que lo que se encontró en estudios anteriores, y las diferencias entre las dos estrategias han disminuido", dijo el investigador principal, el Dr. William Fearon. Es profesor de medicina cardiovascular y director de cardiología intervencionista en Stanford Medicine, en California.
"Creo que tendrá un impacto inmediato en cómo los pacientes y los médicos eligen el tratamiento", agregó Fearon en un comunicado de prensa de la universidad.
Hasta el 40% de los estadounidenses mayores de 60 años tienen algún estrechamiento de las arterias coronarias, según la Asociación Estadounidense del Corazón. La mayoría de los casos se pueden tratar con estatinas o aspirina, mientras que otros requieren stents o cirugía.
Los stents, especialmente, han mejorado con el tiempo, anotó el grupo de Fearon. Actualmente, son más delgados que las versiones anteriores y, con mayor frecuencia, son "liberadores de fármacos", fabricados con un recubrimiento especial que emite lentamente medicamentos que ayudan a evitar que las arterias se vuelvan a estrechar alrededor del sitio del stent. Los stents más nuevos también tienen recubrimientos especiales de polímero que tienden a reducir la inflamación.
El nuevo estudio incluyó a 1.500 pacientes, con una edad promedio de 65 años, que tenían una enfermedad cardíaca grave que provocaba el bloqueo de tres arterias coronarias. Aproximadamente la mitad recibió pequeños stents mecánicos para ayudar a mantener abiertas las arterias, mientras que la otra mitad se sometió a una cirugía de bypass.
Después de un año, las tasas de complicaciones importantes, como muerte, ataque cardíaco, accidente cerebrovascular y la necesidad de repetir el procedimiento, fueron del 10,6% en el grupo de stent y del 6,9% en el grupo de bypass, dijo el equipo de Stanford.
Pero cuando la necesidad de repetir el procedimiento no se incluyó en el análisis, las tasas cayeron al 7,3% y al 5,2%, respectivamente, lo que no es una diferencia estadísticamente significativa, según Fearon.
Los investigadores también encontraron que a los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias menos compleja les fue mejor con los stents, porque necesitaban menos stents que los que tenían una enfermedad compleja. La enfermedad compleja incluye la acumulación de placa en los vasos que está calcificada, causa el bloqueo completo de un vaso sanguíneo, ocurre en los puntos de ramificación o es muy extensa, explicó el equipo.
"Creo que los resultados del estudio guiarán tanto a los médicos como a los pacientes sobre la mejor estrategia para sus circunstancias", dijo Fearon. "Si los pacientes tienen una enfermedad muy compleja que requeriría numerosos stents, entonces la derivación podría ser una mejor opción. Si tienen una enfermedad menos compleja, pueden sentirse tranquilos de que al recibir la última generación de stents liberadores de fármacos ... sus resultados serían tan buenos como lo serían con la cirugía".
Un cardiólogo ajeno al estudio dijo que la elección entre la colocación de un stent o la derivación se basa en los detalles de cada paciente.
"En general, el estudio sugiere que tanto la colocación de endoprótesis como la cirugía son opciones de tratamiento importantes, y la decisión de utilizar cualquiera de ellas debe tomarse después de una conversación con el cirujano cardiotorácico, el cardiólogo intervencionista y el paciente, teniendo en cuenta las preferencias del paciente", dijo el Dr. Michael Goyfman. Dirige cardiología clínica en Long Island Jewish Forest Hills en la ciudad de Nueva York.
"Por ejemplo, ¿una recuperación más rápida de la colocación de un stent sería más importante para un paciente que el mayor riesgo de necesitar un procedimiento repetido?" Dijo Goyfman. "Algunos pacientes a los que se les colocó un stent nunca necesitaron un procedimiento repetido, por lo que pudieron evitar someterse a una cirugía mayor (al menos durante el seguimiento de un año en este estudio)".
Para otros pacientes, los procedimientos de derivación pueden ser la mejor opción. "Los pacientes con obstrucciones en la arteria coronaria principal izquierda fueron excluidos del ensayo, porque ya tenemos estudios previos que muestran que parecen beneficiarse de la cirugía", anotó Goyfman.
"También queda por ver cómo se comparan los pacientes con cualquiera de las intervenciones a largo plazo, con seguimientos planificados de 3 y 5 años", dijo.
El Dr. Rajiv Jauhar es vicepresidente del Sandra Atlas Bass Heart Hospital de Northwell Health, en Manhasset, Nueva York. Al leer los hallazgos, dijo que también mostraron la importancia de las tecnologías más nuevas para evaluar mejor el estado de las arterias, "lo que permite una derivación adecuada para el bypass cirugía."
El uso de este tipo de intervenciones "en este estudio mostró que los pacientes correctos estaban siendo derivados al procedimiento apropiado", dijo Jauhar.