Introducción

Desde la aparición de los resultados de los ensayos clínicos, se han iniciado campañas de vacunación masiva para la prevención de nuevas infecciones por SARS-CoV-2 en los países que pueden contar con dosis suficientes de vacuna.

La evaluación pragmática de la efectividad y la viabilidad de las campañas de vacunación en la práctica es una herramienta esencial, ya que los ensayos clínicos aleatorios seleccionan estrictamente la población que se incluirá y tienen un control sobre la logística que puede no representar lo que finalmente se implementa en la práctica de la atención médica.

Se han reportado algunas evaluaciones de la implementación de una campaña de vacunación.1-4 Sin embargo, estas experiencias se limitan a países de altos ingresos o vacunas con tecnología de ARN mensajero (ARNm).

La Ciudad de Buenos Aires, Argentina, inició la campaña de vacunación el 29 de diciembre de 2020, utilizando un esquema de prioridades escalonadas. Se apuntó en primer lugar a la población de al menos 80 años y al personal sanitario.

En el momento del análisis se disponía de 3 vacunas en Argentina. Las vacunas utilizadas durante el período objeto de examen fueron rAd26-rAd5 (Sputnik V [Gamaleya Institute, Rusia]), ChAdOx1 (AstraZeneca / Oxford [Reino Unido]) y BBIBP-CorV (Sinopharm / Beijing Institute of Biological Products, China). Todos requirieron 2 dosis separadas por un intervalo de al menos 3 semanas. Las 3 vacunas han publicado informes de eficacia y seguridad en las principales revistas internacionales.

Argentina enfrentaba en el momento de este informe una escasez de vacunas suficientes para vacunar completamente a toda su población. Por este motivo, las autoridades sanitarias nacionales decidieron posponer la aplicación de segundas dosis para cubrir al mayor número posible de personas con al menos 1 aplicación. Los resultados de salud de esta implementación también se analizaron en este estudio.

Considerando que la mayoría de la población mundial no tiene acceso a las vacunas de ARNm y ante la falta de una evaluación pragmática de su efectividad en los indicadores de salud colectiva, el presente análisis intenta determinar si la aplicación de las 3 vacunas disponibles en Argentina, 2 de que no tienen informes, que sepamos, de evaluación en entornos del mundo real, se asociaron con una reducción de la morbilidad, la mortalidad por todas las causas y la mortalidad debida a COVID-19.

Importancia

Aunque existen informes de implementación de la vacuna COVID-19 en poblaciones del mundo real, estos provienen de países de altos ingresos o de la experiencia con vacunas con tecnología de ARN mensajero. Faltan datos sobre los resultados del despliegue de vacunas en países de ingresos bajos o medianos.

Objetivo

Evaluar si la aplicación pragmática de las 3 vacunas COVID-19 disponibles en Argentina, 2 de las cuales no tienen informes de evaluación en entornos del mundo real hasta la fecha, se asoció con una reducción de la morbilidad, la mortalidad por todas las causas y la mortalidad debida. a COVID-19.

Diseño, entorno y participantes

Este estudio de cohorte utilizó datos individuales y ecológicos para explorar los resultados después de la vacunación con rAd26-rAd5, ChAdOx1 y BBIBP-CorV.

Para corregir las diferencias en los tiempos de exposición, los resultados se muestran utilizando la densidad de incidencia por 100000 días-persona desde el inicio de la campaña de vacunación (29 de diciembre de 2020) hasta la ocurrencia de un evento o el final del seguimiento (15 de mayo de 2020). 2021).

Los participantes incluyeron 663602 personas de al menos 60 años residentes en la ciudad de Buenos Aires, Argentina. El análisis estadístico se realizó del 1 de junio al 15 de junio de 2021.

Principales resultados y medidas

Diagnóstico de COVID-19 confirmado por transcripción inversa-reacción en cadena de la polimerasa, muerte por todas las causas y muerte dentro de los 30 días posteriores al diagnóstico de COVID-19. Se ajustaron modelos de regresión de Poisson para estimar asociaciones con los 3 resultados.

Resultados

Entre 663.602 residentes de la ciudad de Buenos Aires incluidos en el estudio, 540792 (81,4%) fueron vacunados con al menos 1 dosis, y 457066 recibieron 1 dosis (edad media [DE], 74,5 (8,9) años; 61,5 % eran mujeres [n = 281284]; 68,0% [n = 310987] recibieron la vacuna rAd26-rAd5; 29,5% [n = 135036] recibieron ChAdOx1; 2,4% [n = 11043] recibieron BBIBP-CorV) y 83726 recibieron 2 dosis (edad media [DE], 73,4 [6,8] años; el 63,5% eran mujeres [n = 53204]).

La densidad de incidencia de COVID-19 confirmado fue de 36,25 casos / 100000 días-persona (IC del 95%, 35,80-36,70 casos / 100000 días-persona) entre los que no recibieron una vacuna, 19,13 casos / 100000 días-persona (IC del 95%, 18,63-19,62 casos / 100000 días-persona) entre los que recibieron 1 dosis, y 4,33 casos / 100000 días-persona (IC del 95%, 3,85-4,81 casos / 100000 días-persona) entre los que recibió 2 dosis.

La mortalidad por todas las causas fue de 11,74 casos / 100000 días-persona (IC del 95%, 11,51-11,96 casos / 100000 días-persona), 4,01 casos / 100000 días-persona (IC del 95%, 3,78-4,24 casos / 100000 días-persona) y 0,40 casos / 100000 días-persona (IC 95%, 0,26-0,55 casos / 100000 días-persona).

La tasa de muerte relacionada con COVID-19 fue de 2,31 casos / 100000 días-persona (IC del 95%, 2,19-2,42 casos / 100000 días-persona), 0,59 casos / 100000 días-persona (IC del 95%, 0,50-0,67 casos / 100000 días-persona) y 0,04 casos / 100000 días-persona (IC 95%, 0,0-0,09 casos / 100000 días-persona) entre los mismos grupos.

Un esquema de vacunación de 2 dosis se asoció con una reducción del 88,1% (IC del 95%, 86,8% -89,2%) en la infección documentada, una reducción del 96,6% (IC del 95%, 95,3% -97,5%) en la muerte por cualquier causa y 98,3% % (IC del 95%, 95,3% -99,4%) de reducción en la muerte relacionada con COVID-19.

Una sola dosis se asoció con una reducción del 47,2% (IC del 95%, 44,2% -50,1%) en la infección documentada, una reducción del 65,8% (IC del 95%, 61,7% -69,5%) de la muerte por cualquier causa y del 74,5% (95% % IC, 66% -80,8%) reducción en la muerte relacionada con COVID-19.

Discusión

En la mayoría de los países de ingresos altos que han asegurado un suministro excesivo de vacunas, la demostración de la eficacia en los ensayos clínicos fue seguida por una rápida evaluación pragmática de la efectividad en los llamados entornos del mundo real. Sin embargo, la mayor parte del mundo carece de ambos: un stock tranquilizador de vacunas y los mismos productos que se evaluaron en entornos de atención a gran escala y del mundo real. Hasta donde sabemos, no existe una evaluación de la eficacia pragmática de las vacunas que utilizan en los países de ingresos bajos y moderados.

En un contexto de escasez de vacunas para países de ingresos bajos y medianos, este estudio encontró que la implementación pragmática de un calendario de vacunación con un grupo de vacunas que no son opciones existentes (excepto la producida por el consorcio Astra Zeneca y la Universidad de Oxford) en los países de ingresos altos se asociaron con una reducción drástica de la infección por COVID-19 documentada, así como de las muertes por todas las causas y las muertes relacionadas temporalmente con un diagnóstico de COVID-19.

Esta información es de relevancia para la salud y esta relevancia supera con creces el interés de la ciudad de Buenos Aires.

En un contexto donde el debate sobre qué vacuna usar tiene casi tanta relevancia como cómo llegar efectivamente a una masa crítica de personas con vacunas, nuestros resultados apoyan las observaciones recientes de Brasil. La experiencia del pequeño pueblo de Serrana mostró que el uso rápido y masivo de una campaña de vacunación con medicamentos que tienen una efectividad ciertamente menor en los ensayos clínicos que las vacunas utilizadas masivamente en Europa y Estados Unidos sugiere que la prioridad debe ser el acceso sobre el producto.

En la experiencia de la ciudad de Buenos Aires, la administración de 1 dosis se asoció con una prevención moderada de la infección documentada, pero fue lo suficientemente buena para la prevención de la mortalidad por todas las causas y la muerte en las proximidades de un diagnóstico de COVID-19.

Aunque la protección asociada con 1 dosis en personas de 80 años o más no logró una disminución estadísticamente significativa en la muerte por COVID-19, 1 dosis se asoció con una disminución en la muerte por todas las causas. Esto probablemente se deba a que la atribución de la causa de muerte es siempre un resultado menos riguroso que la muerte por cualquier causa.

Es posible que las personas mayores que mueren por COVID-19 fuera de un entorno hospitalario no hayan sido diagnosticadas de manera oportuna. De hecho, es probable que en la población de mayor edad se subestimara la documentación del diagnóstico. Sin embargo, en todos los grupos, una sola dosis se asoció con una reducción de la mortalidad en consonancia con el hallazgo de una reducción de la infección documentada.

Como se esperaba a partir de los resultados de los ensayos clínicos, un programa completo se asoció con el doble de prevención de la enfermedad diagnosticada y una reducción de la muerte por COVID-19 y la muerte por todas las causas.

Cabe señalar que el resultado evaluado en este estudio es el de una infección documentada y no una infección asintomática. La mayoría de las personas que se someten a pruebas y se informa al sistema nacional de datos lo hacen debido a la sospecha de enfermedad basada en los síntomas y no en la detección basada en la población.

Los resultados también deben discutirse desde la perspectiva de la administración de la escasez. Lamentablemente, el número de vacunas disponibles aún no es suficiente para vacunar a la población de al menos 60 años con 2 dosis. De hecho, hasta mediados de mayo de 2021, solo 1 de cada 5 personas tenía 2 dosis. A pesar de esto, la reducción de eventos con 1 dosis fue satisfactoria, lo que apoya la tesis que sugiere retrasar una segunda dosis para aumentar el número de personas con al menos 1 inyección.

El análisis no encontró una protección significativa asociada con 2 dosis de ninguna de las vacunas utilizadas para la prevención de muerte por cualquier causa. Sin embargo, en comparación con las otras 2 vacunas, la vacuna BBIBP-CorV se asoció con un mayor riesgo de infección durante el seguimiento. Las razones por las que 2 dosis de BBIBP-CorV se asociaron con una menor protección contra la infección siguen siendo especulativas.

Se ha sugerido que la baja eficacia encontrada en personas con vacunas de virus completo inactivado no debería sorprender, ya que el tratamiento químico o físico utilizado para eliminar la infectividad puede ser suficientemente dañino para modificar la inmunogenicidad, especialmente de los antígenos necesarios para provocar inmunodeficiencia celular. respuestas. Por ello, se ha postulado que incluso pueden ser necesarias hasta 3 dosis de dichas vacunas.

Adicionalmente, cabe señalar que si bien no hubo diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad estimada entre las poblaciones que recibieron las diferentes vacunas en este estudio, esto debe evaluarse prospectivamente con un mayor número de casos y eventos para verificar si existe una efectividad diferente entre estas vacunas.

El presente estudio solo se centró en el análisis de grupos de población que presentaban una alta tasa de vacunación con al menos 1 dosis. Si bien la primera población vacunada en Argentina fueron los trabajadores de la salud de 20 a 59 años, representan una pequeña fracción de la población y los grupos de personas no vacunados de esa edad tienen un perfil de exposición y riesgo bastante diferente al de los vacunados.

Estas diferencias deberían ser menores en el análisis que aquí se presenta, ya que en el grupo de edad de personas de al menos 60 años, las personas con al menos 1 dosis representan más de dos tercios de la población total en este grupo de edad, llegando a más del 90%. en los de al menos 80 años.