A taxa de incidência de uma convulsão única não provocada, em adultos, é de 23 a 61 casos/100.000 pessoas-ano. Uma convulsão pode afetar substancialmente as interações sociais, o trabalho e a elegibilidade de condução de uma pessoa.

Após uma primeira convulsão não provocada, o risco geral de recorrência pode chegar a 60%, e esse risco é maior nos dois primeiros anos.

A epilepsia afeta 0,65% dos adultos em todo o mundo. Essa incidência é maior nos países em desenvolvimento.

A epilepsia é diagnosticada após duas convulsões não provocadas que ocorrem com mais de 24 horas de intervalo ou após um único evento que ocorre em uma pessoa considerada de alto risco de recorrência (risco> 60% em um período de 10 anos).

Achados anormais no eletroencefalograma (EEG), um estado neurológico anormal e uma segunda convulsão aumentam a probabilidade de recorrência da convulsão. Esses três fatores permitem estratificar o risco em baixo, médio e alto e ajudam a orientar as decisões iniciais do tratamento com anticonvulsivantes.

Às vezes, convulsões em série ou estado de mal epiléptico se manifestam como uma primeira convulsão, e essas condições podem ser fatais.

> Diagnóstico e avaliação

Conhecer a história obtida por especialistas é essencial para o diagnóstico de uma crise epiléptica. Telefonar para uma testemunha geralmente é inestimável, e vídeos caseiros de pacientes com convulsões frequentes podem ajudar no diagnóstico.

Convulsões provocadas podem aparecer após um insulto cerebral transitório, como abstinência de álcool, uso de drogas ilícitas como cocaína e metanfetamina e distúrbios metabólicos (por exemplo, hipoglicemia ou hiponatremia). Eles também podem sugerir uma causa estrutural, como acidente vascular cerebral hemorrágico, encefalite, trombose venosa sinusal ou tumor.

As convulsões e a epilepsia são classificadas de acordo com o tipo de crise (generalizada, focal ou desconhecida), tipo de epilepsia e síndrome epiléptica.

A apresentação de uma convulsão depende do local de início (generalizado ou focal) e do padrão de disseminação. As convulsões podem ocorrer em qualquer idade e em qualquer situação. Em alguns casos, a falta de aviso sugere um início generalizado, embora a falta de aviso também seja consistente com crises de início focal, especialmente no lobo frontal.

Em outros casos (geralmente crises de início focal), há uma aura específica, mas muitas vezes "indescritível", como déjà vu, uma sensação epigástrica de "aumento" ou sabores ou odores, geralmente seguida por alteração transitória da consciência.

Uma crise convulsiva geralmente tem uma fase tônica (rigidez) e uma clônica (convulsiva).

Juntas, essas fases duram de 1 a 3 minutos, enquanto o paciente apresenta olhos abertos, apneia e cianose. Os pacientes acordam muitos minutos depois e se sentem cansados ​​e doloridos; às vezes, eles têm uma mordida lateral da língua.

O exame físico pode revelar sinais que apontam para uma causa diferente de uma convulsão ou uma condição que predispõe a convulsões. Deve-se prestar atenção ao exame da pele (por exemplo, presença de angiofibromas faciais, máculas hipomelanóticas sugestivas de esclerose tuberosa ou cicatrizes de autolesão frequentemente associadas a convulsões psicogênicas não epilépticas), sistema cardiovascular (um sopro de ejeção aórtica), pode indicar síncope e alterações posturais na pressão arterial podem indicar hipotensão ortostática) e achados de fundo de olho (por exemplo, hipertensão intracraniana).

Devem ser solicitados exames de sangue básicos para medir os níveis de eletrólitos, glicose, cálcio e magnésio, para identificar possíveis causas de convulsões ou condições coexistentes.

Eletrocardiograma (ECG) é indicado em todos os pacientes (especialmente adultos mais velhos) que tiveram uma primeira convulsão ou desmaio inexplicável, para procurar evidências de infarto do miocárdio anterior, devido ao risco de taquicardia ventricular ou um distúrbio raro, mas potencialmente fatal (e muitas vezes familiar), incluindo cardiomiopatia hipertrófica e síndrome do QT longo.

> Imagens cerebrais

Deve ser solicitado imagens cerebrais para os pacientes que apresentam um primeiro ataque epiléptico.

A tomografia computadorizada é útil e amplamente disponível. No entanto, na maioria dos adultos com uma primeira crise (especialmente uma crise de início focal) ou epilepsia precoce, a ressonância magnética (IRM) mostra imagens detalhadas, especialmente IRM-3T com uma espessura de corte <3 mm em imagens ponderadas em T2 e a recuperação de inversão atenuada do líquido).

A ressonância magnética pode identificar causas subjacentes mais sutis, como esclerose hipocampal, displasia cortical focal ou um tumor candidato à cirurgia.

> Eletroencefalografia

É improvável que o EEG interictal, que é realizado em pacientes que tiveram uma primeira convulsão, capture outra convulsão, embora o procedimento possa causar crises psicogênicas não epilépticas.

O procedimento é mais informativo em pacientes <25 anos porque eles são mais propensos a ter atividade subclínica interictal generalizada, o que pode confirmar uma convulsão generalizada e uma forte tendência a novas convulsões (valor preditivo positivo de 70%).

O EEF feito logo após a primeira crise identifica mais anormalidades epileptiformes do que o subsequente.

O teste realizado em pacientes ambulatoriais ou privados de sono aumenta ainda mais o desempenho diagnóstico do que em pacientes nos quais uma crise epiléptica é provável, apesar dos achados de EEG interictais normais.

A presença de descargas epileptiformes interictais em qualquer uma dessas investigações aumenta o risco de recorrência das convulsões 1,5 vezes 1 ano depois.

> Medicamentos anticonvulsivos

O tratamento médico da epilepsia envolve a supressão das convulsões por meio do uso prolongado de medicação oral.

Esses medicamentos são indicados principalmente quando se estima que o risco de novas crises espontâneas ultrapassará 60% nos próximos 10 anos.

O objetivo terapêutico é a ausência de convulsões, com o mínimo de efeitos adversos. No entanto, se for impossível atingir esses objetivos, a prioridade é o controle total das crises principais, que são potencialmente perigosas porque podem aumentar o risco de morte súbita inesperada na epilepsia, acima do risco absoluto de morte entre os pacientes com epilepsia (1,2 casos/1000 pacientes-ano).

O início de anticonvulsivantes de longo prazo é uma decisão importante tanto para o paciente quanto para o médico. Esta decisão requer um diagnóstico de certeza razoável de epilepsia. Em pacientes com diagnóstico incerto, o uso de medicamentos deve ser evitado durante o período de teste.

Um grande ensaio clínico mostrou que o risco de recorrência de convulsões no início da epilepsia e convulsões únicas foi menor nos primeiros 2 anos após a primeira convulsão em pacientes que iniciaram o tratamento imediatamente (geralmente carbamazepina ou valproato de sódio) do que aqueles que receberam tratamento adiado, esperando por uma segunda convulsão (32% vs. 39%), mas o início precoce do tratamento não afetou a remissão das convulsões a longo prazo.

Os eventos adversos foram significativamente mais comuns com o tratamento imediato do que com o tratamento tardio (39% e 31%). As medidas de qualidade de vida foram semelhantes nos dois grupos.

Portanto, os médicos geralmente recomendam não medicar os pacientes que tiveram uma única convulsão, a menos que o risco de recorrência seja particularmente alto.

Apesar do baixo risco estimado de recorrência, alguns pacientes optam por receber a medicação porque tiveram uma doença particularmente grave ou uma primeira convulsão prejudicial, ou porque vivem em áreas onde uma segunda convulsão poderia estender a restrição da carteira de motorista.

> Fatores que orientam a escolha dos medicamentos

A escolha da medicação deve ser orientada pelo tipo de convulsão e síndrome epiléptica. Em geral, valproato ou levetiracetam é usado em pacientes com crises convulsivas generalizadas e lamotrigina ou levetiracetam naqueles com crises epiléticas focais, bem como para eficácia, perfil de eventos adversos e propriedades farmacodinâmicas e farmacocinéticas. As condições coexistentes também devem ser levadas em consideração.

Por exemplo, para pacientes com ansiedade substancial, a lamotrigina pode ser mais preferível do que o levetiracetam, enquanto para aqueles com obesidade ou enxaqueca, o topiramato pode ser escolhido, o que pode suprimir o apetite e reduzir a incidência de dores de cabeça. Uma consideração primária para as mulheres é o efeito potencial da medicação na gravidez.

O valproato de sódio administrado durante a gravidez acarreta grandes riscos. Quase 10% dos bebês expostos no útero ao valproato de sódio têm defeitos congênitos significativos e até 40% têm atraso no desenvolvimento neurológico.

Em um registro europeu, 10,3% dos bebês são registrados com malformações congênitas maiores após a exposição in utero ao valproato; em 5,5%, essas malformações foram observadas após exposição intrauterina à carbamazepina; em 3,9% desenvolveram-se após exposição ao topiramato; 3,0% após oxcarbazepina; 2,9% após lamotrigina e 2,8% após levetiracetam (em comparação com um risco de 2,6% em crianças na população que não tinha sido exposta in utero a quaisquer medicamentos anticonvulsivantes).

A possível contribuição das convulsões maternas para o risco de anomalias congênitas e atraso no desenvolvimento neurológico permanece obscura. O estudo EURAP também mostrou que os principais defeitos congênitos associados ao valproato estavam relacionados à dose e incluíam defeitos cardíacos e hipospádia, cada um dos quais foi encontrado em 2% dos bebês expostos ao valproato; lábio leporino; defeitos gastrointestinais, renais e do tubo neural e polidactilia.

Avaliações cognitivas em crianças de 6 anos de idade que foram expostas ao valproato in utero mostraram associações inversas significativas com QI dependente da dose, habilidade verbal e habilidade não verbal. Estes efeitos não foram observados em crianças com exposição in utero a outros anticonvulsivantes. Portanto, o valproato deve ser evitado em mulheres em idade reprodutiva.

No caso de uso de valproato, devem ser tomadas medidas para prevenir a gravidez, a menos que a mulher esteja totalmente informada sobre os riscos. Como parte de uma exigência de licenciamento, desde 2018, no Reino Unido e na União Europeia, as mulheres que recebem valproato devem usar anticoncepcionais altamente confiáveis ​​ou fazer testes de gravidez mensais e, anualmente, devem assinar um formulário de reconhecimento de risco.

Os dados de registro de gravidez mostraram sinais de segurança inconsistentes para lamotrigina ou levetiracetam, e não há evidências claras de atraso no desenvolvimento neurológico associado a esses agentes.

Em estudos observacionais, a suplementação materna de folato foi associada a uma diminuição do risco de anormalidades neurocognitivas em bebês expostos in utero a medicamentos anticonvulsivantes. Esta suplementação é rotineiramente recomendada para mulheres que podem engravidar enquanto recebem anticonvulsivantes.

> Efetividade dos medicamentos

Um estudo observacional de centro único envolvendo 525 pacientes com epilepsia de vários tipos mostrou que quase metade ficou livre das crises por pelo menos 1 ano após começarem a receber o primeiro medicamento anticonvulsivante.

Muitos ensaios clínicos randomizados e controlados sobre a eficácia de novos anticonvulsivantes avaliaram seu uso como fármacos adjuvantes em pacientes epilépticos resistentes ao tratamento. Nesses ensaios de curto prazo, essas drogas mais novas reduziram a frequência das convulsões, 2 a 4 vezes mais do que o placebo, mas geralmente em doses mais altas do que as comumente usadas.

O tratamento da epilepsia, que é de longo prazo, depende fortemente de ensaios para estabelecer o padrão para novos medicamentos antiepilépticos, envolvendo o uso de longo prazo, fazendo comparações diretas e não cegas de medicamentos com os agentes padrão existentes mais recentes. Os resultados desses estudos mostram que o medicamento de primeira linha para pacientes com crises convulsivas generalizadas é o valproato de sódio, ou levetiracetam, para meninas e mulheres em idade fértil.

Para pacientes com crises de início focal, a lamotrigina é geralmente o medicamento de primeira linha, embora o levetiracetam ou outros agentes possam ter vantagens em alguns pacientes.

A principal desvantagem da lamotrigina é a sua baixa dose inicial, com aumentos para as doses máximas durante um período de várias semanas. Este ajuste gradual da dose é necessário para reduzir o risco de síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica. Portanto, parece justificado fazer a cobertura inicial com outro anticonvulsivante. Os principais efeitos adversos do levetiracetam são irritabilidade e ansiedade, especialmente em pacientes com ansiedade pré-existente.

Os médicos devem tomar decisões em conjunto com seus pacientes e compartilhar informações, verbalmente e por escrito. As informações sobre a elegibilidade para dirigir são particularmente importantes. As restrições de direção variam em cada país e depende da condição do paciente (se ele teve uma única convulsão com baixo risco de recorrência ou se tem um diagnóstico de epilepsia e teve uma única convulsão, mas com alto risco).

O conselho do médico sobre outras atividades depende das características e frequência das crises. Esses fatores devem ser equilibrados com as prioridades individuais. Os médicos devem informar os pacientes sobre os riscos associados às convulsões, incluindo desmaios e morte súbita.

A probabilidade de recorrência da convulsão e modificações de estilo de vida sugeridas (por exemplo, evitar ficar sozinho durante certas atividades, como babá ou banho, para que outra pessoa possa ajudar se ocorrer uma convulsão e avaliação dos riscos de escadas e alturas). Os pacientes devem ser encorajados a aderir ao regime de anticonvulsivantes e manter um esquema regular de sono, limitando o uso de álcool.

Há um considerável corpo de dados observacionais que apoiam a relação entre o risco de sono insuficiente e convulsões ou atividade anormal no EEG. No entanto, um estudo não encontrou uma relação entre convulsões e privação de sono, embora o autor considere que esses resultados podem não ser aplicáveis ​​à epilepsia precoce. Ainda assim, a promoção do sono em pacientes com epilepsia permanece prudente.

O uso de álcool é um importante precipitante de convulsões, principalmente devido ao risco de ocorrer convulsões durante a abstinência de álcool.

A tendência do álcool em interromper o sono pode interferir na adesão aos medicamentos anticonvulsivantes. Uma meta-análise de estudos observacionais mostrou uma relação dose-resposta entre a quantidade de álcool consumida diariamente (consumo médio de 4, 6 e 8 bebidas por dia) e a probabilidade de desenvolver epilepsia.

A abstinência do álcool é provavelmente desnecessária, mas o consumo deve ser limitado a quantidades modestas. Drogas ilícitas que perturbam o sono, especialmente cocaína e anfetamina, devem ser evitadas, mas faltam dados de alta qualidade sobre o uso recreativo de cannabis em pessoas com epilepsia.

O diagnóstico clínico de epilepsia pode estar incorreto em até 20% dos pacientes, a menos que os episódios sejam capturados no EEG com vídeo. Muitos pacientes com diagnóstico de epilepsia são posteriormente reconhecidos como crises psicogênicas, e crises psicogênicas podem se desenvolver mais tarde em pessoas com epilepsia estabelecida. Os médicos devem questionar repetidamente o diagnóstico em pacientes com epilepsia resistente a medicamentos.

Os possíveis efeitos a longo prazo de um novo anticonvulsivante, normalmente prescrito como tratamento para toda a vida, justificam estudos adicionais. A vigabatrina é bem conhecida por ter sido usada em todo o mundo após 8 anos de licença para controlar convulsões, até que seu uso a longo prazo foi reconhecido como causador de defeitos permanentes no campo visual em mais da metade dos pacientes.

Faltam dados sobre os resultados dos anticonvulsivantes mais recentes na gravidez e na prole. Recomenda-se informar os registros de gravidez em todo o mundo sobre o potencial teratogênico dos anticonvulsivantes e atualizá-los regularmente.

A caracterização genética permitiu o direcionamento dos tratamentos mais eficazes para algumas epilepsias complexas (por exemplo, estiripentol para a síndrome de Dravet e uma dieta cetogênica para a síndrome de deficiência de glicose do tipo 143 transportador) e a detecção do alelo HLA-B * 1502 em populações de chineses Han, para prever a síndrome de Stevens-Johnson induzida por carbamazepina).

O conhecimento sobre o efeito dos fatores genéticos no risco de convulsões recorrentes e sobre a eficácia e os riscos de vários medicamentos é necessário para orientar as decisões de tratamento.

Em 2015, a American Academy of Neurology e a American Epilepsy Society forneceram diretrizes sobre o tratamento de uma primeira crise não provocada em adultos. As diretrizes do Instituto Nacional de Saúde e Excelência em Cuidados de 2012 do Reino Unido estão sendo revisadas. As recomendações atuais diferem dessas diretrizes mais antigas em relação aos medicamentos recomendados, pois os resultados do ensaio SANAD II foram publicados após essas diretrizes.

Resumo e comentário objetivo: Dra. Marta Papponetti