De acordo com a Classificação Revisada de Atlanta (CAR), para fazer o diagnóstico de pancreatite aguda (PA), o paciente deve atender a pelo menos 2 dos 3 critérios a seguir: dor abdominal típica (epigastralgia de início agudo, muitas vezes com irradiação para as costas), lipase ou amilase sérica aumentada, pelo menos 3 vezes o limite superior do normal, e achados característicos da PA nas imagens.

O principal sintoma da PA é a dor epigástrica aguda de início súbito. É uma dor abdominal que geralmente se irradia para as costas. Náuseas e vômitos são muito comuns.

Por mais de 7 décadas, os testes mais utilizados para o diagnóstico de PA foram a amilase e/ ou lipase sérica. As 2 principais fontes de amilase sérica são o pâncreas e as glândulas salivares. Isoformas específicas da amilase pancreática podem ser medidas no sangue. Para descartar a influência da amilase salivar, alguns laboratórios determinam apenas essas isoformas.

Sua atividade sérica começa a aumentar em 6 horas após o início da PA, atinge o pico em 48 horas e normaliza em 5 a 7 dias. A lipase vem quase exclusivamente do pâncreas, por isso é considerada mais específica para PA. Ela aumenta após 4 a 8 horas, atinge o pico em 24 horas e permanece elevada por mais tempo do que a amilase (8-14 dias).

Em relação aos marcadores urinários, a amilase pode ser medida ou uma tira de teste rápido pode ser usada para o teste de tripsinogênio-2. Ambos têm boa sensibilidade e especificidade. No entanto, a tira de teste rápido Trisinogen-2 tem disponibilidade limitada.

Os marcadores urinários podem ser mais úteis quando há alta suspeita diagnóstica de PA e os níveis de amilase ou lipase são normais, por exemplo, nos casos de hipertrigliceridemia. Ressalta-se que não há evidências de que um teste analítico seja mais preciso do que outros. Medições repetidas dos níveis de enzimas pancreáticas no sangue ou na urina não são úteis para prever a gravidade ou monitorar o curso da doença.

Outras causas de dor abdominal aguda e inflamação estão associadas ao aumento da amilase ou lipasemia, incluindo: colecistite aguda, colangite, perfuração, isquemia mesentérica aguda ou problemas ginecológicos. A diarreia inflamatória e a cetoacidose diabética são outras causas de aumento agudo das enzimas pancreáticas no sangue e na urina. Esses diagnósticos alternativos costumam estar associados a sinais ou sintomas atípicos. Nesse contexto, as imagens são necessárias.

As imagens são necessárias para 3 finalidades:

1. Faça o diagnóstico diferencial no início da doença, se os sinais ou sintomas forem atípicos.
2. Diagnosticar complicações locais de PA.
3. Determinar a etiologia da PA.

> Diagnóstico diferencial

Os exames de imagem não são necessários para diagnosticar a PA em pacientes com características típicas de PA e níveis elevados de amilase ou lipase no sangue, maiores que 3 vezes o limite superior do normal.

Em casos de sinais ou sintomas atípicos (por exemplo, febre alta, calafrios, sinais peritoneais, diarreia, dor nos quadrantes centrais ou inferiores), a tomografia computadorizada com contraste (TCC) é particularmente útil para confirmar a PA. No entanto, a ultrassonografia abdominal tem maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de colecistite aguda em comparação à TCC.

> Diagnóstico das complicações locais

Durante a internação, a tomografia computadorizada com contraste e a ressonância magnética abdominal são utilizadas para avaliar a gravidade da pancreatite, detectando a presença de complicações locais. A imagem não deve ser feita antes das primeiras 72 horas, pois pode subestimar a gravidade da PA. São indicados quando há suspeita de complicações locais (doença severa prevista, dor persistente, síndrome da resposta inflamatória sistêmica persistente (SIRS), incapacidade de retomar a alimentação oral ou saciedade precoce, presença de massa abdominal etc.).

Como primeiro passo para orientar corretamente o estudo etiológico da PA, é essencial ter uma boa história clínica, um exame de sangue completo, incluindo perfis hepáticos e lipídicos, bem como o nível dos níveis de cálcio, e uma ultrassonografia abdominal. Recomenda-se a determinação dos níveis de triglicerídeos e cálcio no sangue, pois permitem chegar à etiologia, uma vez que o álcool é causa da hipertrigliceridemia, e a necrose pode estar associada à hipocalcemia.

A ultrassonografia endoscópica é particularmente útil quando a etiologia permanece desconhecida após a primeira etapa. Além disso, a ressonância magnética ou a ultrassonografia endoscópica podem ser usadas para descartar coledocolitíase na PA relacionada ao cálculo biliar.

Aproximadamente dois terços dos pacientes com PA apresentam um curso leve da doença, com rápida recuperação.

Porém, um terço sofre a progressão da doença, com o desenvolvimento de complicações locais e/ou falência de órgãos.

As 2 fases óbvias na PA moderada a grave são: a fase inicial, durante a primeira semana, e a fase tardia, a partir da primeira semana. No primeiro caso, a liberação de agentes pró-inflamatórios devido ao dano local ao tecido pancreático e peripancreático pode resultar no desenvolvimento de SIRS.

A inflamação não controlada está associada à falência de órgãos. O desenvolvimento de complicações locais está relacionado ao sequestro de fluidos na fase inicial, mas, mais importante, tem consequências na fase tardia, na qual essas complicações locais podem estar associadas a sintomas e infecção.

Existem 2 tipos de PA:

1. Intersticial ou ligeira
2. Necrosante ou grave

Na PA intersticial, o pâncreas está aumentado devido ao edema inflamatório. Alguns pacientes com PA intersticial podem desenvolver coleções agudas de líquido peripancreático (CALP), que são coleções precoces (<4 semanas), homogêneas (sem restos necróticos), sem parede definida. A maioria dessas coleções é reabsorvida. Coleções que persistem por mais de 4 semanas desenvolvem uma parede definida e são chamadas de pseudocistos.

A PA necrosante é caracterizada pela presença de necrose pancreática ou peripancreática. Nas primeiras 4 semanas, essas coleções não têm parede definida e são chamadas de coleções necróticas agudas. Essas coleções são heterogêneas devido à presença de resíduos líquidos e necróticos em seu interior. A persistência da coleção necrótica aguda por> 4 semanas leva ao desenvolvimento de uma parede definida, denominada necrose em parede. A necrose peripancreática está particularmente associada a piores desfechos.

Na PA, a falência de órgãos é definida, de acordo com a CAR, pelo escore de Marshall modificado, a saber: respiratório (PaO₂ / FiO₂ 300); renal (creatinina sérica 1,9 mg / dl) e / ou cardiovascular (pressão arterial sistólica <90 mmHg, não sensível à ressuscitação com fluidos).

A falência de órgãos pode ser transitória (até 48 horas) ou persistente (> 48 horas) e única ou múltipla (se mais de um sistema for afetado). Qualquer falência de órgãos aumenta a morbidade e mortalidade, mas o risco de mortalidade é muito maior na persistente e/ou múltipla (quase 50% de mortalidade em ambos os tipos de falência de órgãos, com base em dados prospectivos).

A CAR, publicado em 2021, atualizou a Classificação de Atlanta de 1993. Com base no histórico de complicações da PA, essa classificação define 3 categorias: leve, moderadamente grave e grave.

1. A categoria leve inclui pacientes sem complicações locais ou sistêmicas, ou sem falência de órgão, resulta em baixa morbidade e nenhuma mortalidade.
2. A PA moderadamente grave é caracterizada por complicações locais e/ou sistêmicas (exacerbação de comorbidades preexistentes) e/ou falência de órgãos transitória e está associada a maior morbidade e baixa mortalidade.
3. Por fim, a categoria grave é definida por uma falência de órgãos persistente, relacionada à morbidade máxima e alto risco de mortalidade. Idade avançada, obesidade, comorbidades, nitrogênio uréico elevado no sangue e/ou hematócrito aumentado, a presença de SIRS (principalmente se durar> 2 dias) têm maior probabilidade de apresentar resultados adversos.

Vários escores (APACHE-II, BISAP, Ranson) foram desenvolvidos para obter maior precisão, mas, em geral, todos estão associados a um alto valor preditivo negativo e um baixo valor preditivo positivo.

Os pilares da gestão inicial da PA são:

> Reanimação com líquidos.

A hipovolemia é comum na PA por vários motivos. Primeiro, porque está associada a uma maior permeabilidade vascular, com extravasamento de fluidos para os tecidos (síndrome de vazamento vascular), que junto com complicações locais e íleo paralítico, produzem o sequestro fluido.

Por outro lado, há maior perda de fluidos devido a vômitos, sudorese (devido ao aumento da temperatura corporal), taquipneia associada à SIRS e diminuição da ingestão de fluidos orais. Pode resultar em hipovolemia grave que afeta a perfusão dos órgãos, que pode ser neutralizada com ressuscitação com fluidos adequada.

No entanto, a ressuscitação com fluidos agressiva em pacientes sem hipovolemia pode causar edema pulmonar e aumento da pressão intra-abdominal, criando assim uma síndrome do compartimento abdominal.

 • Volume. A taxa ideal de volume na PA é controversa e os poucos estudos disponíveis forneceram resultados conflitantes. Em 2009 e 2010, dois ensaios clínicos randomizados sobre PA grave mostraram que os pacientes designados para ingestão agressiva de líquidos tiveram resultados piores (maior morbidade e mortalidade).

Um recente ensaio clínico randomizado (RCT) em pacientes com PA leve comparou os resultados da ressuscitação com fluidos agressivos usando solução de Ringer com lactato. O desfecho primário foi "melhora clínica em 36 horas", com diminuição do hematócrito, nitrogênio da uréia no sangue e creatinina, diminuição da dor e tolerância à dieta oral. Pacientes submetidos à reanimação intensiva com fluidos tiveram alta taxa desse desfecho primário.

A definição de "melhora clínica" foi criticada por confiar demais na hemodiluição, que não é um marcador direto de boa progressão da doença, e está claro que os pacientes que recebem reanimação intensiva com fluidos têm hemodiluição mais rápida. RCTs bem elaborados são necessários, pois as evidências nas quais as recomendações das diretrizes se baseiam são fracas.

A International Pancreatological Association, a American Association of Pancreas e a American Gastroenterological Association recomendam a terapia de ressuscitação com fluidos direcionada por objetivos (essas recomendações são baseadas em evidências de baixa qualidade).

 • Tipo de fluidos. A solução de Ringer com lactato é recomendada para a PA, pois está associada à diminuição da inflamação. Em ensaios abertos e triplo-cegos, com 40 pacientes cada, esta solução diminuiu a taxa de SIRS e os níveis sanguíneos da proteína C reativa, em comparação com a solução salina normal. Portanto, sociedades científicas especializadas recomendam a solução de lactato de Ringer como fluido de ressuscitação na PA. No entanto, SIRS e CRP são marcadores substitutos de gravidade, e novos estudos são necessários que enfoquem os resultados clínicos mais importantes, como falência de órgãos, complicações locais ou mortalidade.

> Realimentação oral e suporte nutricional

A tripsina intrapancreática ativada é uma etapa fundamental na fisiopatologia da PA. Como a comida estimula a secreção de tripsinogênio, o precursor inativo da tripsina, acreditava-se que o "repouso pancreático" dava melhores resultados (os pacientes continuavam em jejum oral até a recuperação completa, com ou sem alimentação parenteral). No entanto, vários estudos subsequentes desqualificaram essa crença.

 • Nutrição na PA leve. Os ensaios clínicos randomizados demonstraram que na PA leve, a realimentação oral precoce é segura e resulta em menor tempo de internação. Por outro lado, não é necessário iniciar com líquidos claros para chegar progressivamente à ingestão de alimentos sólidos. O início da realimentação com dieta totalmente sólida é bem tolerado e resulta em menor tempo de internação.

 • Nutrição na pancreatite aguda moderada a grave. Em um RCT multicêntrico de pacientes com PA grave prevista, a alimentação nasojejunal precoce em 24 horas não mostrou melhores resultados em comparação com a nutrição enteral sob demanda (usada apenas em pacientes que não toleraram dieta oral no dia 4).

Portanto, na PA moderada a grave, a realimentação oral pode ser tentada, reservando-se a alimentação por sonda para pacientes que não toleram a dieta oral após 3-4 dias. Em pacientes que não toleram a alimentação oral, o suporte nutricional com nutrição enteral é claramente superior à nutrição parenteral total. Foi demonstrada a diminuição das complicações infecciosas e da necessidade de intervenções cirúrgicas, comparando-se a falência de órgãos e a mortalidade entre a nutrição enteral e a nutrição parenteral total.

Portanto, neste contexto, as diretrizes da PA recomendam fortemente a nutrição enteral. Em relação à via enteral de alimentação, vários estudos não encontraram diferença entre a alimentação por sonda nasojejunal ou sonda nasogástrica em termos de mortalidade, necessidade de cirurgia ou dor abdominal. No entanto, na presença de obstrução da saída gástrica, a sonda nasojejunal é preferida.

> Antibióticos

O tratamento com antibióticos na PA não é recomendado, a menos que haja uma infecção de necrose pancreática ou outra infecção confirmada ou altamente suspeita.

Os primeiros RCTs abertos mostraram um benefício dos antibióticos profiláticos para a prevenção da infecção devido à necrose pancreática. No entanto, esses estudos apresentaram falhas metodológicas. Consequentemente, as diretrizes atuais de PA não recomendam a profilaxia antibiótica na doença.

> Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)

Uma meta-análise de RCTs comparando CPRE versus o tratamento conservador da PA não mostrou nenhum benefício da CPRE precoce na ausência de colangite aguda. Esta última é a única indicação amplamente aceita para exploração urgente da árvore biliar.

Semelhante ao caso da profilaxia antibiótica, estudos anteriores sugeriram que a CPRE realizada dentro de 24 a 72 horas reduz as complicações biliares, sepse e internação hospitalar. No entanto, esses benefícios não foram confirmados em estudos subsequentes bem desenhados. Aguarda-se a publicação de um estudo holandês abordando esse assunto. Embora alguns relatórios preliminares soubessem que a CPRE precoce não está associada a melhores resultados.

> Analgesia

Embora alguns RCTs tenham comparado diferentes analgésicos no PB, a maioria deles incluiu apenas alguns pacientes e tem uma baixa qualidade metodológica. Não há um consenso firme sobre qual medicamento e qual via de administração é preferível na PA. Uma revisão sistemática concluiu que os opioides podem reduzir a necessidade de analgésicos suplementares sem aumentar os efeitos adversos.

Antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) clássicos e metamizol podem ser usados ​​como analgésicos na PA, embora seus efeitos adversos (dano gastrointestinal e insuficiência renal com AINEs e neutropenia com metamizol) devam ser considerados.

A analgesia peridural pode ser uma alternativa para pacientes com dor intensa.

O paciente cuja história foi apresentada aqui tinha SIRS no momento da apresentação. Os exames de sangue mostraram um aumento nos níveis de amilase no sangue de 3.500 UI/l (limite superior normal: 100 UI/l) e hematócrito de 51%.

O paciente necessitou de reanimação intensiva com fluidos para manter o débito urinário adequado (> 0,5 ml/kg/h), mas a alimentação oral foi efetivamente iniciada no terceiro dia.

Uma ultrassonografia abdominal mostrou colelitíase. No dia 4, uma tomografia computadorizada foi realizada que mostrou uma coleção aguda de líquido peripancreático.

A ultrassonografia ambulatorial de acompanhamento evidenciou reabsorção da coleção, sendo realizada colecistectomia no 30º dia. Embora vários RCTs tenham esclarecido o tratamento das complicações tardias, muitas questões ainda precisam ser respondidas sobre o manejo inicial da PA.

Estudos futuros devem abordar drogas específicas destinadas a melhorar a inflamação em um estágio inicial e estabelecer o volume ideal e o tipo de fluidos para reanimação, com o papel do suporte nutricional (vias, composição diferente de suplementos nutricionais), novas formas de prevenir a infecção por necrose do pâncreas (descontaminação intestinal seletiva) e analgésicos.

Resumen e comentário objetivo: Dra. Marta Papponetti