A insuficiência hepática aguda (IHA) é uma síndrome pouco comum. Compreende a redução aguda da capacidade metabólica, caracterizada por icterícia, coagulopatia e encefalopatia, em pacientes sem história de doença hepática e se deve principalmente à toxicidade do paracetamol observada em países desenvolvidos.

As etiologias menos comuns incluem hepatite viral, lesão hepática induzida por drogas, insuficiência hepática induzida pela gravidez e hepatite autoimune, mas também há uma proporção significativa que se deve a causas indeterminadas.

A sobrevida de pacientes com IHA tem melhorado continuamente nas últimas décadas, de aproximadamente 20% para mais de 60%. Esta melhora foi devido a uma combinação de melhorias na prática médica e o transplante hepático de emergência (THE) em pacientes selecionados.

Atualmente, o THE está reservado para um subconjunto de pacientes que provavelmente não sobreviverão apenas com cuidados médicos. O reconhecimento precoce e o tratamento inicial precoce no centro médico não especializado podem melhorar significativamente os resultados.

Os pacientes discutir simultaneamente com um centro de transplante e serem encaminhados para terapia intensiva. É importante manter um vínculo estreito com o centro de transplante para garantir a transferência oportuna de pacientes gravemente debilitados.

A apresentação da IHA varia de acordo com a etiologia e a frequência relativa varia em todo o mundo. Consequentemente, existem vários sistemas de classificação diferentes, mas essencialmente todos eles diferenciam IHA rapidamente progressiva de outras maneiras. Essa distinção tem significado prognóstico.

No Reino Unido, tende-se a usar a classificação de O'Grady. Os pacientes são classificados em "hiperagudos", "agudos" ou "subagudos", dependendo do aparecimento de encefalopatia após a detecção dos primeiros sintomas, e icterícia.

A apresentação hiperaguda frequentemente desenvolve insuficiência dos órgãos extra-hepáticos e acarreta alto risco de edema cerebral e hipertensão intracraniana, mas, ao contrário do que se espera, tem melhor prognóstico apenas com tratamento médico.

As apresentações aguda e subaguda tendem a ter um curso mais indolente ao longo de várias semanas, com falência de órgãos extra-hepáticos se desenvolvendo mais tarde, e apresentam menor risco de edema cerebral.

No entanto, esses pacientes têm menos probabilidade de se recuperar apenas com cuidados de suporte e os resultados são piores sem um transplante de fígado. Existem possíveis exceções, como a hepatite viral, que melhora com o tratamento antiviral, mas o transplante geralmente ainda é necessário se houver desenvolvimento de encefalopatia.

Reconhecer e diagnosticar a IHA de maneira oportuna requer um alto índice de suspeita, considerando sua raridade. Deve-se suspeitar em todos os pacientes sem doença hepática prévia que desenvolverem ou apresentarem lesão hepática INR (International Normalized Ratio)> 1,5 e transaminases > 3 vezes o limite superior do normal.

A encefalopatia hepática, neste contexto, define a IHA e pode ser muito sutil nos estágios iniciais. Portanto, sua presença deve ser ativamente procurada. Em caso de sonolência ou confusão e dúvida diagnóstica, quando a causa não é óbvia, a medição de amônia pode ajudar.

O lactato elevado também pode apontar para o diagnóstico, enquanto as medições seriadas de lactato podem monitorar o curso da doença. A identificação das causas da IHA é muito importante uma vez que o tratamento e o prognóstico dependem disso. Portanto, uma vez que haja suspeita de IHA, a história do paciente deve ser revisada e um rastreamento da doença hepática feito para determinar a causa.

O ultrassom permite a avaliação do fluxo vascular e da drenagem hepática. É obrigatório avaliar a presença de doença hepática preexistente crônica ou subaguda que, por vezes, precisa ser descartada por meio de tomografia computadorizada.

O tratamento inicial envolve a interrupção dos medicamentos hepatotóxicos, restauração do volume com cristaloides (solução salina a 0,9% ou uma mistura equilibrada de cristaloides), início de antibióticos de amplo espectro e agentes antifúngicos (esses pacientes são altamente suscetíveis à infecção) e N-acetil cisteína (NAC).

Historicamente, o NAC tem sido associado ao tratamento da overdose de paracetamol, mas agora é recomendado para todas as etiologias de IHA, devido ao seu provável benefício.

O estudo SNAP mostrou que, para o tratamento de overdose de paracetamol no departamento de emergência, 300 mg/kg de NAC por 12 dias é mais bem tolerado e apresenta melhores resultados hepáticos do que o regime de 21 horas.

No entanto, a melhor duração do tratamento com NAC ainda não foi definitivamente estabelecida. É necessário cuidado ao extrapolar os resultados do estudo SNAP para overdoses atrasadas ou escalonadas, pois os resultados tendem a ser piores.

A função sintética do fígado é melhor monitorada por meio do INR, pois é uma métrica dependente do fator VII (sintetizada pelo fígado; meia-vida circulante, 6 horas). Portanto, a correção do INR com hemoderivados priva o médico de um importante monitor de prognóstico do curso de IHA e não é recomendada na ausência de sangramento. No entanto, se a reversão da varfarina for necessária ou se houver suspeita de deficiência nutricional, a vitamina K pode ser administrada, pois essas condições mascaram a verdadeira extensão da disfunção hepática.

O sangramento é raro devido à redução equilibrada dos fatores anticoagulantes. Em caso de sangramento, a consulta com hematologia e terapia intensiva é recomendada, mas a correção com plaquetas e fibrinogênio, isoladamente, podem ser intervenções adequadas.

Nesses pacientes, sedativos, antiinflamatórios não esteroidais e injeções intramusculares devem ser evitados, pois podem precipitar coma, insuficiência renal e sangramento, respectivamente.

O encaminhamento precoce para a terapia intensiva e o encaminhamento para um centro de transplante são recomendados se houver desenvolvimento de encefalopatia hepática.

Uma vez ocorrida a encefalopatia, a deterioração pode precipitar rapidamente e levar à hipertensão intracraniana e morte. Para encefalopatia de grau 2 ou 3, a intubação e a sedação são indicadas antes de qualquer transferência inter-hospitalar. O rápido aumento da hipoglicemia e do INR também são sinais de alerta para encaminhamento à unidade de terapia intensiva.

O uso de NAC para overdose de paracetamol está bem estabelecido e seu uso no IHA já foi discutido. Existem tratamentos específicos para outras etiologias que podem ser curáveis, como tratamento fetal para IHA induzida pela gravidez, terapia antiviral para hepatite viral e imunossupressão para hepatite autoimune.

Considerando o caráter multidisciplinar do tratamento e o risco de progressão, recomenda-se um relacionamento próximo com o centro de transplante, uma vez que sua experiência e aconselhamento remoto nortearão a otimização dos resultados. Os autores observam que as intervenções de cuidados intensivos, muitas das quais são modificadas para IHA, têm um impacto significativo nos resultados.

Na IHA, a neuroproteção avançada envolve sedação, ventilação, controle estrito da pressão arterial de CO₂, manutenção da pressão de perfusão cerebral e um nível mais elevado de sódio plasmático, redução ativa dos níveis de amônia, prevenção de hipoglicemia e prevenção de pirexia.

Pacientes com IHA hiperaguda também desenvolvem circulação hiperdinâmica no contexto de choque, insuficiência renal aguda e acidose metabólica acentuada.

Portanto, o tratamento ideal real é apenas aquele feito em terapia intensiva, mas há considerações incomuns, por exemplo, em torno da terapia de substituição renal no contexto de hiperamonemia (mesmo sem lesão renal aguda), isso também significa que as UTIs locais precisam entrar em contato transplante de UTI para experiência.

O feedback frequente sobre o progresso do paciente para um centro de transplante também minimiza o risco de perder uma oportunidade de transferência devido à instabilidade excessiva do paciente.

Pacientes com pH <7,3 persistente ou acidose láctica após reanimação com fluidos, aumento do INR, lesão renal aguda, hipoglicemia ou diminuição do nível de consciência devem ser encaminhados a um centro especializado.

Estes indicam pacientes que provavelmente atendem aos critérios de inclusão nas listas de superurgentes. Esses critérios, desenvolvidos com base nos resultados de coortes de pacientes da década de 1980, oferecem consistentemente boa especificidade (82-95%), mas têm menor sensibilidade (58-69%) para mortalidade.

• A insuficiência hepática aguda é uma síndrome rara. Seu reconhecimento precoce requer extensa investigação de sua etiologia.

• O tratamento médico imediato pode melhorar significativamente a sobrevida e evitar a necessidade de um transplante de fígado.

• A falência extra-hepática de órgãos é comum e todos os pacientes devem ser discutidos com a equipe de terapia intensiva e o centro de transplante.

Resumo e comentário objetivo: Dra. Marta Papponetti