A atenção pós-AVC é um processo iterativo de avaliação, tratamento e feedback que, com o tempo, se adapta às novas necessidades do paciente.

Para colocar esse processo em operação, os autores propõem um modelo para visitas de cuidados primários que é baseado nas noções atuais de gerenciamento de cuidados crônicos, para ajudar os médicos a atingir 5 objetivos que são geralmente aceitos para cuidados pós-AVC: 1) fornecer cuidados centrados no paciente, 2) prevenir lesões cerebrais recorrentes, 3) maximizar a função, 4) prevenir complicações tardias e 5) otimizar a qualidade de vida.

O Cuidado Centrado no Paciente é uma filosofia que orienta os médicos em direção aos resultados de saúde mais valorizados pelos pacientes. Enfatiza o alívio da dor, medo e ansiedade. Enfatiza a autonomia e a comunicação do paciente para identificar os valores e preferências do paciente que fundamentam as decisões autônomas.

Uma estratégia de 6 pontos foi proposta para ser aplicada por médicos da atenção primária, a fim de atingir os 5 objetivos gerais. Todos os componentes podem ser cobertos na maioria das visitas ao consultório.

A primeira consulta pós-AVC deve ocorrer logo após a alta da unidade de terapia intensiva ou hospital de reabilitação, geralmente dentro de 3 semanas. Uma visita precoce pode reduzir a readmissão e tratar as condições perdidas durante o tratamento, o que pode exacerbar o alto risco de recorrência nos primeiros 3 meses após a alta hospitalar. O intervalo médio atual para a primeira consulta médica pós-AVC é de 27 dias.

Aproximadamente 60% dos sobreviventes de AVC apresentam alguns sintomas neurológicos e 5% a 50% são moderadamente incapacitados, necessitando de assistência nas AVDs.

A história social considera o passado social do paciente, as circunstâncias, os papéis pré-mórbidos, as circunstâncias familiares e como qualquer uma delas pode ter mudado devido ao AVC. Em última análise, o conhecimento do médico sobre o paciente permite que ele trabalhe com ele, com a família e com a equipe multidisciplinar para tratar dos aspectos sociais, emocionais e físicos de sua saúde.

O cuidado centrado no paciente é promovido por um espaço acolhedor onde os pacientes podem expressar seus valores, aspirações, dúvidas, medos e necessidades. Com o consentimento do paciente, os cuidadores podem ajudar a identificar as necessidades do paciente e da família e as oportunidades de melhorar a satisfação de todos. A colaboração da família e do cuidador melhora a gestão dos fatores de risco e resultados.

As complicações pós-AVC incluem ansiedade, fratura óssea, comprometimento cognitivo, contraturas, depressão, quedas, fadiga, dor no ombro hemiplégico, osteoporose, úlceras de pressão, convulsões, espasticidade e tromboembolismo. Algumas complicações podem ser evitadas, enquanto outras podem ser controladas para reduzir a morbidade.

Além disso, a maioria das readmissões em 30 dias deve-se mais a causas médicas do que neurológicas e podem ser reduzidas por intervenções de cuidados.

A depressão é altamente prevalente nos meses após o AVC, mas aos 2 anos continua a afetar até 25% dos pacientes. As principais orientações profissionais incluem a recomendação para detectar a depressão pós-AVC, desde que haja recursos para o tratamento. O tratamento é idêntico ao da depressão em pacientes sem AVC.

As necessidades não atendidas são lacunas corrigíveis entre o que o paciente gostaria de ser capaz de fazer ou experimentar e o que ele ou ela está fazendo ou experimentando atualmente. As estimativas da prevalência de necessidades não atendidas nos meses e anos após a alta hospitalar variam de 20% a 75%.

Além de perguntar aos pacientes e cuidadores sobre as necessidades não atendidas, existem ferramentas de triagem. Mesmo na fase subaguda ou crônica do AVC, muitos pacientes podem se beneficiar da fala ou da terapia ocupacional. Os pacientes necessitados geralmente podem ser identificados perguntando-se: "Esse paciente se beneficiaria com um encaminhamento para um serviço de atendimento a deficientes?”

Nas visitas pós-AVC é necessário fazer 2 perguntas:

1. O que causou o AVC no paciente?
2. Está sendo feito tudo o que pode para prevenir um AVC recorrente?

A resposta para a última pergunta começa com a caracterização do controle dos fatores de risco de AVC para os quais o tratamento fornece benefício comprovado. Os fatores de risco importantes mais prevalentes são: hipertensão, fibrilação atrial, estenose carotídea e dislipidemia. Para cada um deles, o tratamento específico reduz o risco de recorrência. É importante identificar o diabetes e a estenose aterosclerótica intracraniana, para os quais existem tratamentos, embora com menos evidências de seus efeitos.

Como os pacientes frequentemente esquecem ou descontinuam prematuramente a terapia medicamentosa, o monitoramento ativo da adesão é importante e pode revelar a causa do fracasso em atingir os objetivos do tratamento. A falta de adesão à medicação geralmente responde às preocupações sobre os riscos de efeitos adversos, particularmente entre pessoas de baixa renda ou grupos historicamente desfavorecidos. Além das condições médicas que afetam o prognóstico do AVC, existem vários fatores socioeconômicos que estão associados a resultados ruins.

Projetar cuidados para acomodar a pobreza, a insegurança alimentar, o baixo desempenho educacional, a falta de acesso aos cuidados, a falta de transporte e outros determinantes sociais da saúde é um desafio, mas uma missão fundamental na atenção primária. Esse conceito força os pacientes a serem questionados sobre seus determinantes sociais de saúde, identificando recursos da comunidade e conectando os pacientes a esses recursos.

A integração de um assistente social na equipe de saúde é fundamental. Por outro lado, os autores mencionam as características dessas iniquidades existentes nos Estados Unidos e afirmam que, “além dos fatores socioeconômicos, há raças (negros) e grupos étnicos (hispânicos) que têm sido associados a uma qualidade de atendimento inferior após acidente vascular cerebral e maior risco de recorrência, em comparação com brancos. A desigualdade tem sido atribuída ao racismo institucional, cultural e interpessoal. Os médicos da atenção primária podem potencialmente mitigar essa desigualdade por meio de estratégias como as defendidas pela Academia Americana de Médicos de Família e treinando a si próprios e a sua equipe para corrigir preconceitos implícitos."

Os melhores planos na atenção primária surgem da colaboração entre o paciente e o médico. Os planos são baseados em uma lista de problemas, como hipertensão ou dor no ombro. Quando os pacientes são convidados a definir esses problemas, os médicos podem se surpreender com o resultado. As responsabilidades familiares, por exemplo, podem estar no topo de uma lista que inclui obesidade, sedentarismo, pressão arterial ou diabetes.

É preciso conhecer os problemas identificados pelo paciente e depois lidar com outros problemas.

Existem dois conceitos relacionados que devem ser adaptados, por meio da aplicação de diretrizes clínicas direcionadas às circunstâncias e aos objetivos específicos do paciente, para por fim sequenciar ou priorizar o atendimento. Desde a alta hospitalar, os pacientes, especialmente aqueles com déficits neurológicos significativos, podem ser sobrecarregados por novos medicamentos e cuidados nos serviços de reabilitação.

Juntos, os pacientes e seus médicos devem negociar um plano de cuidados em que certos problemas clínicos sejam priorizados e arranjos sejam feitos para um acompanhamento oportuno, para resolver os problemas que estão sendo adiados. Uma vez que os problemas são identificados, os planos de ação podem ser criados com base nas coisas que o paciente deseja alcançar e que ele está confiante de que pode fazer.

Definir metas realistas ajuda a evitar o fracasso. A visita típica ao escritório termina com planos para reforçar o comportamento bem-sucedido, atender às necessidades não atendidas e fechar as lacunas entre metas e realizações.

Quando os pacientes saem do consultório, eles e seus cuidadores devem ser capazes de se controlar. Portanto, a base do tratamento de doenças crônicas é o apoio ao autogerenciamento.

Esse apoio começa desde os problemas, metas e planos que surgem do cuidado colaborativo e continua com a educação para o conhecimento do paciente e do cuidador (sobre saúde, doença, prognóstico, terapia, quando ligar para emergências) e habilidades no acompanhamento, resolução de problemas e tomada de decisão. O automonitoramento para controle da pressão arterial, diabetes e peso agora faz parte das orientações profissionais.

O automonitoramento fornece feedback que pode ser combinado com o autogerenciamento para um melhor controle de risco. Evidências emergentes sugerem que o cuidado da equipe envolvendo enfermeiros ou farmacêuticos pode melhorar o gerenciamento de doenças crônicas, embora a maioria dos estudos não integre esses profissionais na prática da atenção primária.

Para muitos objetivos de atendimento, a enfermeira comunitária, a farmácia, o serviço social, a fisiatria, a fisioterapia, a fonoaudiologia, a terapia ocupacional e cada uma das especialidades médicas podem desempenhar um papel no acompanhamento do paciente. Os intervalos das visitas devem ser programados levando-se em consideração a condição do paciente, a estabilidade dos fatores de risco e o risco de não cumprimento das metas.

O risco de recorrência aproxima-se de 8% no primeiro ano após o AVC isquêmico. Após o primeiro ano, o risco é de cerca de 2%, o que ainda é 4 vezes maior do que o risco em uma pessoa sem AVC anterior.

Além das recorrências clinicamente óbvias, 30% dos pacientes com AVC agudo apresentam doença clinicamente inaparente na imagem do cérebro e um risco aumentado de eventos inaparentes futuros, incluindo doença de pequenos vasos, que pode acelerar o declínio cognitivo e físico. Felizmente, dizem os autores, as intervenções cirúrgicas são altamente eficazes na prevenção da isquemia cerebral recorrente.

Um primeiro passo no atendimento ambulatorial primário é a confirmação da causa do AVC, pois a patogênese orienta o tratamento preventivo específico.

Quando o paciente retorna à comunidade, deve-se dar prioridade aos exames diagnósticos que ainda não foram concluídos, principalmente a imagem da carótida e o monitoramento do ritmo cardíaco.

Embora a causa do AVC na maioria dos pacientes seja devido a 1 de 3 mecanismos (cardioembolismo, doença dos grandes vasos ou doença dos pequenos vasos), é importante considerar outras causas (dissecção arterial, vasculite, forame oval permeável, doença falciforme, síndrome de Moyamoya, estados hipercoaguláveis, membrana carotídea e displasia fibromuscular) que podem requerer alta especialização e ter tratamentos eficazes. Apesar da pesquisa cuidadosa, a causa do AVC em quase 30% dos pacientes permanece incerta.

Foi comprovado em ensaios clínicos que a revascularização carotídea para estenose carotídea, anticoagulação para fibrilação atrial, redução da pressão arterial, tratamento com estatinas e antiagregantes plaquetários previnem a recorrência de eventos vasculares. A melhoria do estilo de vida, o controle do diabetes e a otimização do peso também são importantes. No entanto, há necessidade de evidências de qualidade superior.

O controle da hipertensão é particularmente importante porque 50% a 80% dos pacientes têm hipertensão e o tratamento é muito eficaz. A orientação de 2021 da AHA/American Stroke Association cita evidências de qualidade moderada e enfatiza a recomendação de definir uma meta de pressão arterial <130/80 mm Hg após AVC isquêmico, para a maioria dos pacientes.

Para selecionar medicamentos, a tolerância ao tratamento, a segurança dos medicamentos e as características do paciente devem ser levadas em consideração. A pesquisa sobre estratégias para prevenir acidentes vasculares cerebrais recorrentes ou ataque isquêmico transitório foi dominada por estudos de intervenções cirúrgicas e farmacêuticas.

Recentemente, pesquisas foram feitas sobre intervenções que abordam os fatores de estilo de vida, incluindo qualidade da dieta, atividade física, obesidade, tabagismo e transtornos por uso de substâncias. As intervenções no estilo de vida podem melhorar os fatores de risco, mas ainda não foi demonstrado que previnem eventos vasculares clínicos após acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório (AIT).

Os autores preveem que aproximadamente 800.000 americanos adultos sofrerão um novo derrame a cada ano e 10% morrerão em 30 dias.

No momento do AVC, quase 5% dos pacientes <55 anos e 40%> 85 anos têm deficiência pré-mórbida moderada. Dentro de 90 dias de um acidente vascular cerebral, 10% dos adultos jovens e 30% daqueles com idade> 65 anos desenvolvem uma nova deficiência relacionada ao evento, de gravidade moderada a grave. Acredita-se que a carga cumulativa de pré-mórbidos e novas deficiências exceda 10% em adultos jovens e 50% em adultos mais velhos.

Os efeitos indiretos da mudança de vida incluem depressão, perda de renda e isolamento social. Os Centros de Controle de Doenças dos Estados Unidos estimaram em 2009 que 1.076.000 adultos> 18 anos (2,4% da população) tinham pelo menos deficiência moderada como resultado de um acidente vascular cerebral (ou seja, requeria um dispositivo auxiliar de mobilidade, assistência necessária para AVD ou atividades instrumentais de vida diária (AIVD), ou viviam limitadas em sua capacidade de trabalhar em casa ou no trabalho).

A recuperação começa logo após o AVC e pode levar anos para um paciente atingir a restauração máxima da função. Na deficiência, a mobilidade dos membros e a força motora melhoram rapidamente nos primeiros 30 dias, e a recuperação máxima pode ser alcançada em aproximadamente 4 meses.

A restauração da capacidade de participar de atividades físicas se estende para além deste tempo, devido à remodelação do cérebro (o cérebro saudável assume as funções do cérebro infartado), à adaptação de estratégias compensatórias, ao reforço da confiança e ao uso de equipamento adaptativo.

Existem terapias de reabilitação eficazes não apenas para distúrbios motores, mas também para cognição (memória, orientação, atenção e linguagem), comunicação, incontinência, dor, disfagia, deficiência sensorial, espasticidade, equilíbrio e mobilidade.

As melhorias em cada um desses domínios seguem o mesmo curso da recuperação motora, com recuperação precoce rápida seguida por mais tempo para restauração máxima da função. A recuperação do AVC pode variar ao longo do tempo, dependendo de muitos fatores: suporte do cuidador, comorbidades crônicas, eventos agudos, acesso a assistência, dispositivos, flexibilidade articular, espasticidade, dor e grau de função motora intacta.

Todos os pacientes com AVC devem ter uma avaliação de suas habilidades de AVD e AIVD, habilidades de comunicação e mobilidade funcional. Esta avaliação determina a necessidade de serviços de reabilitação. A avaliação começa durante sua internação no hospital, centro de reabilitação ou enfermaria, e novamente como parte do planejamento de alta, mas deve ser repetida no consultório.

As necessidades e habilidades de reabilitação podem mudar com o tempo. É necessário a realização de 3 perguntas que podem ser úteis nesta avaliação:

1) O que o paciente poderia fazer antes do AVC que não pode fazer agora?

2) O que o paciente deseja ser capaz de fazer?

3) O paciente alcançou todo o seu potencial?

 Às vezes, as respostas a essas perguntas são óbvias para a observação enquanto o paciente está no consultório: mobilidade, fala, equilíbrio, marcha e humor. Outras vezes, as respostas podem vir de questionamentos diretos de pacientes e cuidadores.

O questionamento direto é essencial para classificar a capacidade de realizar AVD e AIVD, e pode revelar outras lacunas entre o que o paciente fazia antes do AVC e o que gostaria de ser capaz de fazer agora. As perguntas comuns incluem: "Você ainda pode comprar mantimentos?” e " Você pode preparar e comer suas comidas favoritas em casa?”

Instrumentos estruturados para avaliação funcional e determinação das necessidades de reabilitação podem ser úteis na atenção primária, mas alguns podem ser úteis em circunstâncias especiais, particularmente para identificar o risco de quedas. A escala de equilíbrio e a escala de Morse classificam o risco de quedas.

O teste cronometrado e o teste de caminhada de 10 metros classificam o estado de mobilidade. A avaliação do comprometimento cognitivo após o AVC pode ser feita por meio de um instrumento breve, como por exemplo, Mini Exame do Estado Mental ou Teste de Avaliação Cognitiva de Montreal.

As diretrizes enfatizam a triagem de rotina antes da alta, durante o primeiro ano e, possivelmente, depois. A busca de casos justifica-se quando há suspeita de comprometimento cognitivo pela observação clínica ou relato do paciente ou de seus conhecidos. Os testes neuropsicológicos, como o teste do Questionário de Saúde do Paciente-9 (PHQ-9), raramente são necessários para a triagem de depressão.

Uma vez que o estado funcional tenha sido classificado e a reabilitação seja insatisfatória, a próxima etapa é vincular o paciente aos recursos de reabilitação apropriados. Quando disponíveis, essas intervenções devem ser oferecidas aos pacientes elegíveis.

Além dos problemas motores, é necessário o encaminhamento para serviços de reabilitação, recursos como otorrinolaringologia, clínicas com programa de fonoaudiologia; neurooftalmologistas; ortopedistas; programas de avaliação de motoristas (por exemplo, um departamento local de veículos motorizados); um neurologista ou fisiatra que pode fornecer terapia botulínica; um neurologista vascular para determinar a causa e os programas de terapia ocupacional e fonoaudiológica; e psicologia.

O exercício aeróbico é importante para todos os pacientes após o AVC, independentemente das necessidades específicas de reabilitação. O exercício melhora a capacidade funcional, a resistência ao caminhar, o equilíbrio, a saúde cardiovascular e a prevenção secundária de AVC.

Os médicos da atenção primária podem melhorar a participação de seus pacientes na atividade física por meio de avaliações estruturadas, aconselhamento e práticas de encaminhamento. Vincular os pacientes a programas de exercícios existentes na comunidade é particularmente eficaz.

O processo começa perguntando aos pacientes sobre sua atividade física. Existem ferramentas simples para isso, como o "Sinais Vitais do Exercício", que inclui 2 questões para descobrir quantos dias e minutos por semana de atividade moderada a vigorosa o paciente realiza. A quantidade mínima de atividade física necessária para alcançar um benefício ainda não foi estabelecida.

No entanto, 150 minutos por semana de atividades moderadas (por exemplo, caminhada rápida) ou 75 minutos por semana de atividades vigorosas (por exemplo, correr, correr, carregar pacotes pesados, exercícios extenuantes) são recomendados. Se os pacientes com AVC podem atingir esses objetivos, seria razoável apoiar seus esforços.

A melhoria da qualidade começa quando os médicos identificam um aspecto do atendimento a ser melhorado; por exemplo, o médico pode estabelecer uma meta para melhorar o controle da pressão arterial para pacientes hipertensos. As principais características da melhoria da qualidade incluem:

1) Um processo iterativo de planejamento contínuo, implementação de mudanças, estudos, testes e redesenhos.

2) Uma metodologia acordada (por exemplo, Lean Six Sigma é um método que examina processos repetitivos para alcançar melhor qualidade).

3) Capacitação dos trabalhadores da linha de frente e usuários do serviço.

4) Dados para informar e monitorar o processo (por exemplo, auditoria e feedback).

Especificamente, a melhoria da qualidade vai além de uma auditoria para incluir mudanças na prática contínua, por meio do engajamento humano na definição de metas, reflexão, avaliação e planejamento para atingir a meta.

Soluções mágicas para qualidade às vezes são inventadas para atender às necessidades exclusivas de um profissional ou sistema de saúde, mas muitas vezes são adaptadas de descobertas na pesquisa em saúde, um campo dentro da pesquisa em saúde que busca melhorar o uso de pesquisas baseadas em evidências por médicos e governos.

As intervenções eficazes relevantes para o cuidado do AVC incluem o uso de farmacêuticos na prática para melhorar a adesão à medicação e alcançar um melhor controle da hipertensão e do diabetes, bem como o autogerenciamento do paciente com ou sem autocuidado, para melhorar o controle da pressão arterial. No campo do tratamento do AVC, a pesquisa dos serviços de saúde revelou intervenções eficazes para o tratamento pós-AVC, muitas vezes abordando a transição crítica pós-alta.

Uma conclusão geral desta pesquisa é que o cuidado colaborativo baseado em hospitais ou sistemas e o gerenciamento de casos podem ajudar os pacientes a melhorar o controle dos fatores de risco.

Modelos eficazes incluem melhorar a prática dos médicos de atenção primária ou estar em comunicação próxima com equipes de atenção primária, entrevistas pessoais com pacientes e ter autoridade para prescrever.

No entanto, o benefício do gerenciamento de casos pode ser reduzido em ambientes de atenção primária de alta qualidade. As intervenções que visam a educação do paciente ou comportamento por si só não são eficazes.

Resumo e comentário objetivo: Dra. Marta Papponetti