La fragilidad está caracterizada por una disminución en la reserva fisiológica y se asocia con morbilidad y mortalidad postoperatorias significativas, aún en procedimientos de bajo riesgo [1].

Existen pocas intervenciones que mejoren los resultados postoperatorios en los pacientes frágiles, lo que es particularmente problemático, dado que se espera que el número de pacientes añosos frágiles aumente significativamente en los próximos 20 años [2,3].

Consecuentemente, existe una necesidad urgente de desarrollar nuevas intervenciones para reducir el riesgo postoperatorio para los pacientes frágiles, o aprovechar las técnicas existentes que reducen la morbilidad y la mortalidad en esa población vulnerable [4].

La reparación de la hernia inguinal es el procedimiento de cirugía general más comúnmente realizado en los EEUU, con 800.000 operaciones anuales [5]. La cirugía puede ser efectuada bajo anestesia local o general, con varios estudios sugiriendo que la anestesia local se asocia con mejor recuperación postoperatoria [5-8].

No obstante, ensayos randomizados previos y los estudios observacionales, se han enfocado sobre pacientes relativamente sanos con una carga limitada de comorbilidades [8,9]. Aunque muchos cirujanos podrían argumentar que la anestesia local es beneficiosa para los pacientes frágiles, los beneficios potenciales de la anestesia local, comparada con la anestesia general, para los pacientes frágiles con reparación de una hernia inguinal, no han sido evaluados previamente.

El objetivo de este estudio fue determinar los beneficios de usar anestesia local en lugar de anestesia general para la reparación de una hernia inguinal en pacientes frágiles.

Los autores hipotetizaron que, el uso de anestesia local para la reparación de una hernia inguinal en pacientes frágiles, podría asociarse con una disminución significativa de las complicaciones postoperatorias. También se hipotetizó que la anestesia local podría asociarse con una reducción del tiempo operatorio y con una recuperación postoperatoria más rápida.

> Origen de los datos y selección de los pacientes

Después de la aprobación del Institutional Review Board del VA North Texas Health Care System, se examinó la base de datos del Veterans Association Surgical Quality Improvement Program (VASQIP), para identificar Veteranos con reparación herniaria electiva, unilateral, y abierta (código CPT 49.505), desde 1998 hasta 2018.

Se excluyó a los Veteranos que habían tenido procedimientos concomitantes, otros procedimientos no concordantes con la reparación de una hernia inguinal, hernias bilaterales, dependencia preoperatoria de un respirador, y no se incluyó a aquellos procedimientos que no fueron efectuados por un cirujano general, o en los que su anestesia fue codificada como epidural, espinal, regional, otra, o desconocida.

> Evaluación de la fragilidad

Se midió la fragilidad usando el Risk Analysis Index (RAI), una medición recientemente validada de la fragilidad que utiliza datos del VASQIP. Ese índice toma en cuenta la disnea, estatus funcional, residencia, sexo, y condiciones de comorbilidad, para crear y resumir el puntaje. Según el reporte original, los Veteranos fueron considerados frágiles si el RAI ≥ 30, y cada 5 puntos de incremento en el RAI se asociaron con el doble de la mortalidad prevista.

> Resultados

El resultado primario fue la ocurrencia de cualquier complicación postoperatoria dentro de los 30 días de la cirugía. Las complicaciones capturadas en el VASQIP incluyen: infección de la herida, dehiscencia, neumonía, reintubación, embolia pulmonar, fracaso para destetar del respirador, insuficiencia/falla renal, infección del tracto urinario, accidente cerebrovascular, paro cardíaco, infarto de miocardio, sangrado postoperatorio con requerimiento de transfusión, trombosis venosa profunda, sepsis/shock séptico, y reoperación.

Los resultados secundarios incluyeron: duración total de la cirugía (ingreso y egreso de la sala de operaciones), y tiempo en la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA).

> Variable independiente

La variable/exposición primaria fue el uso de anestesia local versus general.

> Análisis estadístico

Se utilizaron ecuaciones de estimación generalizadas para medir los efectos de la anestesia local sobre las complicaciones postoperatorias, controlando la agrupación dentro de los hospitales, y ajustando los factores de confusión conocidos, como la edad, puntaje RAI, raza/etnicidad, año de posgrado del cirujano registrado, estatus funcional, y condiciones de comorbilidad. Para las variables continuas dependientes, se utilizó la regresión lineal jerárquica, con los hospitales tratados como efectos aleatorios.

Los resultados de tiempo se transformaron logarítmicamente para mejorar el rendimiento del modelo, por lo que los resultados se expresan en términos de semi elasticidades (cambio porcentual en la variable dependiente por un cambio unitario en la variable independiente).

Se evaluaron formas funcionales para variables continuas y se ejecutaron diagnósticos de modelos estándar, incluidas gráficas residuales, para evaluar el ajuste y la adecuación de los supuestos del modelo. Los análisis fueron efectuados con el programa Stata, versión 15. Las diferencias entre los grupos fueron consideradas significativas con α < 0,05.

> Características de los pacientes

Se identificaron 8038 Veteranos frágiles, de los que el 35,5% fue sometido a reparación de una hernia inguinal bajo anestesia local, y el 64,5% recibió anestesia general para esa cirugía. Comparado con los que recibieron anestesia general, los Veteranos frágiles que recibieron anestesia local fueron más añosos (81 vs 78 años; p < 0,001), pero tuvieron una clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists) similar, al igual que la carga de comorbilidades. Los Veteranos que recibieron anestesia local también tuvieron una mayor probabilidad de ser operados por cirujanos de planta.

> La anestesia local se asoció con menos complicaciones postoperatorias en los veteranos frágiles

Previo al ajuste por riesgo, los Veteranos frágiles que recibieron anestesia local tuvieron una tasa significativamente más baja de complicaciones postoperatorias (1,8%), que aquellos que recibieron anestesia general (3,1%) (p < 0,0001).

Cuando se observaron las complicaciones específicas, la baja incidencia de las complicaciones individuales hizo difícil detectar diferencias significativas. No obstante, la anestesia local se asoció con significativamente menos infecciones del tracto urinario (0,5% vs 1%; p < 0,012), intubaciones postoperatorias (0,04% vs 0,3%; p < 0,02), e infecciones superficiales del sitio quirúrgico (0,2% vs 0,5%; p < 0,04).

Para las otras complicaciones del VASQIP, la anestesia local se asoció típicamente con una incidencia reducida comparada con la anestesia general, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas.

Como se esperaba, los puntajes RAI más altos se asociaron con un incremento significativo de las complicaciones postoperatorias, con cada punto por encima de 30 asociado con un aumento del 6% en la probabilidad de complicaciones (odds ratio [OR] 1,06; 95% índice de confianza [IC]: 1,01-1,12). Sin embargo, el uso de la anestesia local como una alternativa de la anestesia general se asoció con una atenuación significativa de ese riesgo.

Después de ajustar por todos los factores de riesgo, la anestesia local se asoció con un 48% de descenso en la probabilidad de desarrollar complicaciones postoperatorias en los Veteranos frágiles (OR 0,52; 95% IC: 0,38-0,72).

Los Veteranos más frágiles (RAI 70-80) tuvieron un descenso de -10% en su riesgo de complicaciones postoperatorias cuando se utilizó anestesia local en oposición a la general, aunque el tamaño pequeño de la muestra para los Veteranos con ese grado de fragilidad hizo difícil establecer estimaciones estables.

Los Veteranos con un RAI de 70-80 tuvieron una probabilidad prevista del 22-33% de complicaciones postoperatorias con anestesia general. Contrariamente, los Veteranos con ese grado de fragilidad que fueron sometidos a reparación de una hernia inguinal con anestesia local, tuvieron sólo un 13-21% de probabilidad prevista de desarrollar complicaciones postoperatorias.

Aunque el tamaño pequeño de la muestra con ese grado de fragilidad hizo que la estimación del modelo fuera algo inestable, la tendencia global hacia menos complicaciones con la anestesia local, comparada con la anestesia general, persistió a través de todo el espectro de fragilidad.

> La anestesia local se asoció con tiempos operatorios más cortos y egreso más rápido de la UCPA en los Veteranos frágiles

Después de ajustar por todos los factores de riesgo, la anestesia local se asoció con un 11% (~ 11 min) de disminución en la duración de la cirugía (95% IC: 13%-10%), comparado con la anestesia general. Ese efecto fue consistente a través del rango de puntuación del RAI.

Adicionalmente, el uso de la anestesia local en lugar de la general se asoció con un 24% de descenso (95% IC: 27%-21%) del tiempo pasado en la UCPA, indicando posiblemente una recuperación más rápida, en el corto plazo, de la cirugía. De manera similar con el tiempo operatorio, los beneficios de la anestesia local fueron consistentes a través de todo el rango de fragilidad.

Este estudio demuestra que el uso de anestesia local en lugar de anestesia general para la reparación de una hernia inguinal, se asoció con un profundo descenso en las complicaciones, tiempo operatorio, y recuperación postoperatoria, en los Veteranos frágiles.

Los beneficios de elegir la anestesia local por sobre la general fueron evidentes, no sólo en los Veteranos más frágiles, sino a través de todo el espectro de fragilidad. Eso es especialmente alentador, porque los adultos frágiles tienen pobres resultados postoperatorios, incluso en los procedimientos mínimos, y existen pocas intervenciones con el potencial para mejorar su recuperación postoperatoria [1,12].

Adicionalmente, el tiempo en la sala de operaciones y en la UCPA, es uno de los aspectos más costosos y laboriosos de la atención hospitalaria. La disminución del tiempo en ambos escenarios podría disminuir significativamente los costos de la atención médica.

Estos resultados concuerdan con estudios previos que mostraron una recuperación potencialmente mejorada cuando los cirujanos utilizaron anestesia local para la reparación herniaria. Sin embargo, a diferencia de ensayos randomizados previos que excluyeron a los pacientes más añosos y frágiles, en este estudio se examinó explícitamente los beneficios potenciales de la anestesia local en una población vulnerable [6-8].

Aunque la suposición en cirugía ha sido durante mucho tiempo que el uso de alternativas a la anestesia general sería beneficioso para los pacientes frágiles, este estudio es el primero en cuantificar y confirmar este efecto para la reparación de la hernia inguinal.

Ha habido varias intervenciones propuestas para mejorar los resultados en los pacientes frágiles. Las intervenciones comúnmente utilizadas incluyen la terapia física, o equipos geriátricos multidisciplinarios [3].

La terapia de ejercicios – completando en unas pocas semanas o meses un programa diseñado a mejorar la fuerza y la función física – ha sido efectiva para mejorar la fuerza y reducir las complicaciones después de una cirugía abdominal mayor. No obstante, el hecho de que hasta el 10% de los pacientes randomizados no hubiera completado la intervención de ejercicios, y que muchos más no estaban dispuestos a participar en los ensayos, limita significativamente su diseminación, implementación y, finalmente, su impacto [13].

Las intervenciones de equipos geriátricos multidisciplinarios que involucran la evaluación preoperatoria y la colocación postoperatoria de los adultos añosos en unidades especiales atendidas por personal clínico y de otro tipo con formación especializada en medicina geriátrica, han demostrado también mejoras en la morbilidad y cognición, en pacientes ortopédicos y de otro tipo [14,15]. Sin embargo, muchos hospitales carecen de recursos para brindar esa atención geriátrica especializada, y los beneficios de esos programas se limitan típicamente a procedimientos en pacientes internados [3,15].

En contraste, es relativamente simple ofrecer la anestesia local como una opción para los pacientes quirúrgicos frágiles. La mayoría de los anestesiólogos está al menos algo familiarizada con la técnica, y los cirujanos reparan las hernias de la misma manera, independientemente del abordaje anestésico.

Consecuentemente, con un mínimo entrenamiento y práctica, la mayoría de los hospitales puede emplear efectivamente la anestesia local para la reparación herniaria, y potencialmente mejorar los resultados en una población extremadamente vulnerable. La anestesia local probablemente reduzca también los costos, porque la implementación de ese abordaje no requiere nuevos recursos y puede disminuir los tiempos operatorios y en la UCPA.     

Aunque los autores han demostrado una asociación significativa entre el uso de la anestesia local y la mejora de los resultados en los Veteranos frágiles, hay varias limitaciones que deben ser admitidas. Primero, el diseño retrospectivo del estudio significa que existe un potencial para factores de confusión desconocidos, que podrían ser responsables por algunas de las diferencias señaladas. No obstante, aún si el 50% del efecto observado se debiera a factores desconocidos de confusión, todavía habría una fuerte asociación entre la anestesia local y la reducción de las complicaciones, así como en la mejora de los resultados.

Adicionalmente, al analizar sólo a pacientes frágiles, ya se balanceó el principal factor de confusión (la habilidad del paciente para tolerar la operación) que influencia en la elección de la modalidad de la anestesia. Segundo, la base de datos del VASQIP no registra varias complicaciones que podrían ser relevantes en los Veteranos frágiles, incluyendo las tasas de retención urinaria, cambios en el estatus funcional postoperatorio, o cambios cognitivos/delirio.

La imposibilidad de incluir esas complicaciones en el presente análisis, es probable que sesgue los resultados hacia la nulidad, dado que trabajos previos sugieren que la anestesia local puede ser superior a la general en relación con esos resultados [8]. Finalmente, el VASQIP no incluye información específica sobre la hernia y las técnicas empleadas para la reparación, pero es improbable que haya sesgos sistemáticos en el abordaje que puedan afectar los hallazgos presentados.

Aunque estos resultados sugieren que el uso de la anestesia local puede ofrecer varios beneficios para los pacientes frágiles, los autores creen que también es importante señalar que hay situaciones en donde no es una opción viable. Algunos pacientes pueden preferir fuertemente la anestesia general, independientemente de los beneficios.

Puede ser más confortable para los pacientes si los cirujanos reparan algunas hernias grandes o crónicamente incarceradas bajo anestesia general. Por último, las hernia bilaterales o recidivadas pueden ser reparadas más efectivamente por vía laparoscópica, que requieren el uso de anestesia general.

En resumen, este estudio con una cohorte grande sugiere que los cirujanos deberían considerar el uso de la anestesia local, en vez de la general, para los pacientes frágiles sometidos a una reparación abierta de una hernia inguinal, dada la fuerte asociación con una recuperación mejorada.

Comparados con otras intervenciones que apuntan a mejorar los resultados en los pacientes frágiles, estos datos sugieren que el uso de la anestesia local ofrece beneficios sustanciales con poco costo para los hospitales y los sistemas de atención médica. Dado el diseño observacional de este estudio, sería importante comprobar estos resultados en un ensayo prospectivo randomizado.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi