A colecistectomia laparoscópica (CL) para colecistite aguda evoluiu nas últimas 3 décadas. A colecistite aguda já foi considerada uma contra-indicação para CL.^1,2 Fatores desfavoráveis, como edema, necrose e hipervascularização, costumam levar a complicações e/ou conversão para colecistectomia aberta. Uma maior comodidade com a laparoscopia, avanços na tecnologia e melhor qualidade no atendimento auxiliar ao paciente levaram os especialistas a recomendar CL precoce para o tratamento da colecistite aguda litiásica (CAL).^2,3

A padronização das técnicas cirúrgicas, a dissecção meticulosa para atingir a visão crítica de segurança (VCS) e o uso de dissecção romba têm sido relatados como minimizadores de complicações, bem como a taxa de conversão.^4,5 No entanto, ainda hoje, o niilismo e o medo de complicações na CAL impedem muitos cirurgiões de intervir precocemente. Há uma tendência de aguardar a resolução da inflamação/colecistectomia aberta em favor da realização de uma CL inicial.

Os autores do trabalho diagnosticaram e classificaram a gravidade da CAL de acordo com as Diretrizes de Tóquio:

• Forma leve (Grau 1): colecistite aguda em pacientes saudáveis, com alterações inflamatórias leves na vesícula biliar (VB), febre e/ou contagem elevada de leucócitos (RGB), e nenhuma disfunção orgânica.

• Forma moderada (Grau 2): colecistite associada com GGB elevado (> 18.000/mm³), massa dolorosa palpável no quadrante superior direito, mal-estar> 72 horas ou sinais de inflamação acentuada (colecistite gangrenosa ou enfisematosa, pericolecistite ou abscesso hepático, peritonite biliar).

• Forma grave (Grau 3): colecistite com disfunção sistêmica orgânica concomitante.^6,7

Eles projetaram um protocolo que consiste em 7 etapas de segurança intraoperatórias para CAL. CAL moderada e severa foram consideradas em conjunto como “CAL complexa” (CALC). É bem sabido que esses pacientes apresentam desafios técnicos especiais no tratamento, devido à gravidade da inflamação local ou disfunção orgânica associada.^3,8

Os autores elaboraram um estudo observacional e prospectivo para avaliar a utilidade e segurança de um protocolo estabelecido e etapas intra-operatórias, independentemente do tempo de intervenção, para atingir a VCS, minimizar a incidência de colecistectomia subtotal, lesão do ducto biliar e conversão para cirurgia aberta, durante LC para CALC.

O período de recrutamento do estudo foi de 2008 a 2018. A autorização foi obtida do Comitê de Ética da Instituição antes da coleta e análise dos dados (JH/5/15/Surg/Edi/2008).

Os pacientes foram diagnosticados com CAL com base no exame clínico (por exemplo, febre acompanhada de dor no quadrante superior direito, sinal de Murphy), testes laboratoriais (RGB e proteína C reativa elevados) e achados radiológicos (por exemplo, VB com parede espessada, fluido pericolecístico, VB super distendida com cálculo impactado no pescoço, lacuna na continuidade da parede da vesícula biliar ou presença de coleção subdiafragmática sugestiva de colecistite gangrenosa).

Todos os pacientes com CAL foram estratificados de acordo com as Diretrizes de Tóquio (2007/2013) em: Colecistite de Grau I (leve), Grau II (moderada) ou Grau III (grave). Apenas aqueles com CAL moderada e grave foram incluídos neste estudo. CAL Leve, mucocele da VB, colecistite alitiásica e malignidade da BV foram excluídas.

Após a segregação, os pacientes elegíveis para cirurgia receberam uma CL inicial, independentemente do momento do início dos sintomas. Pacientes com hipotensão, sepse, parâmetros de função renal ou hepática alterados e sensório alterado foram estabilizados pela primeira vez na unidade de terapia intensiva (UTI).

Pacientes com qualquer contra-indicação para cirurgia, como um evento cardiovascular recente (por exemplo, evento coronariano agudo, acidente vascular cerebral recente) e/ou comorbidades mal controladas (por exemplo, lesão renal aguda), foram oferecidos primeiro, como se fosse uma drenagem por colecistostomia percutânea (DCP) ou gestão médica.

Os critérios para DCP foram VB tensa, superdistendida e/ou perfuração local selada, com sinais clínicos, como febre persistente, incapacidade de tolerar fluidos e contagens elevadas da proteína C reativa (prevendo má resposta ao tratamento médico). Isso foi seguido por um CL após um período de 4-6 semanas. O DCP foi removido no momento da LC. O tempo de intervenção foi calculado a partir do início dos sintomas e não a partir do momento em que o paciente se apresentou ao centro de saúde.

Portanto, os CLs foram classificados como precoces (realizados imediatamente ou dentro de 1 semana do início dos sintomas), intermediários (dentro de 4-5 semanas do início dos sintomas) e tardios (≥ 6 semanas do início dos sintomas).  Consentimentos informados foram obtidos de todos os pacientes ou seus representantes legais, e possíveis complicações e conversão para colecistectomia aberta foram explicados a eles. Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião, com dois auxiliares e enfermeiras do centro cirúrgico.

Uma câmera de alta definição com 3 circuitos integrados e fonte de luz de xenônio, um laparoscópio de 10 mm 30º e um monitor de grau médico de 23/26 polegadas foram usados ​​para obter boa visibilidade para garantir uma dissecção segura nos casos.

As 7 etapas de segurança a seguir foram adotadas para realizar LC, com base nas diretrizes da Sociedade Americana de Cirurgiões Gastrointestinais e Endoscópicos⁹ e Tóquio^3,10,11 para o tratamento da colecistite aguda e na experiência do cirurgião atuante para superar as dificuldades encontradas para alcançar o VCS em CALs complexos. Essas etapas não foram usadas em uma ordem específica. Além disso, nem todas as etapas foram necessárias em todas as cirurgias.

1. Visão panorâmica alternada com a visão de perto do laparoscópio: a retirada intermitente do laparoscópio foi realizada para avaliar a visão ao longe e determinar com precisão as relações anatômicas. A borda superior do duodeno foi mantida sob vista para evitar lesão inadvertida do ducto biliar comum, duodeno e cólon transverso.

2. Dissecção no sentido horário e anti-horário: Começando na borda inferior da VB firmemente agarrado, a “técnica da bandeira” foi usada no sentido horário (posterior) e anti-horário (anterior) para abrir o triângulo de Calot. O objetivo era ficar acima do sulco de Rouviere com dissecção e obter VCS.

O cálculo impactado no pescoço, se houver, foi ordenhado para cima e tração lateral mínima foi usada para evitar a má interpretação do ducto biliar comum como um ducto cístico. Pelo menos um terço da vesícula biliar foi dissecada e retirada da fossa antes de pinçar ou ligar o ducto cístico. Dissecção retrógrada foi adotada em casos selecionados com triângulo de Calot congelado.

3. Dissecção ultrassônica de tecido fibrogorduroso: tesouras ultrassônicas foram utilizadas para dissecar tecido fibrogorduroso para expor a fossa colecisto-hepática, minimizando assim o exsudato de tecidos inflamados e hipervascularizados, evitando desta forma a lesão térmica do intestino e do ducto biliar comum.

4. Uso de cânula de sucção de 5 mm para hidrodissecção controlada: a hidrodissecção romba, com pressão mínima de sucção, foi realizada com a ponta de uma cânula de sucção de 5 mm, durante a dissecção anterior e posterior. A irrigação intermitente não apenas abriu os planos, mas também manteve uma visão clara durante a dissecção.

5. Uso inicial do quinto portal: Um quinto portal adicional foi colocado no epigástrio, à esquerda da linha média, para retrair o cólon/duodeno em casos de protuberância da VB (formação de bolo). Essa porta também foi útil para usar sucção intermitente para manter o campo limpo para uma dissecção segura.

6. Descompressão por agulha de uma VB tensa: a VB esticada, com paredes espessadas, foi aspirada e o material enviado para cultura. A descompressão controlada da VB facilita os movimentos de tração e retração da VB, auxiliando na dissecção do triângulo de Calot.

7. Identificação e controle da artéria cística posterior dominante: A artéria cística posterior dominante, se possível, foi identificada de forma preventiva e controlada durante a dissecção da janela posterior, minimizando o sangramento e mantendo a visão.

A colangiografia intraoperatória não foi realizada em nenhum paciente. Uma medida adicional simples usada em caso de sangramento durante a dissecção foi a compressão firme com gaze radiopaca. Isso é simples e ajuda a ganhar tempo para mudar para dispositivos de energia melhores.

Em pacientes com colecistite gangrenosa ou perfurada com peritonite generalizada, lavagem exaustiva com solução salina foi realizada seguida de colocação de drenos. A amostra da VB e os cálculos derramados, se houver, foram colocados em uma bolsa de recuperação e removidos pela porta umbilical. A porta umbilical foi fechada com 1 sutura de polipropileno/ polidioxanona, e a precisão do fechamento foi avaliada pela introdução do laparoscópio pela porta epigástrica.

No pós-operatório, dependendo do quadro clínico, os pacientes foram transferidos para a UTI ou para a sala de cirurgia geral. Os pacientes receberam alta assim que ficaram sem dor, errantes e capazes de tolerar uma dieta líquida. Os drenos abdominais foram removidos uma vez que seu débito era insignificante. Todos os pacientes foram orientados a comparecer para acompanhamento de febre, icterícia e dor abdominal ou rotineiramente no 10º dia e 6 semanas, 3 meses e 1 ano após a cirurgia.

> Coleta e análise de dados

O número de pacientes categorizados como CAL moderado e grave (Diretrizes de Tóquio), seus dados demográficos, diagnóstico, tempo de CL (precoce, intermediário ou tardio), incidência de DCP, frequência de uso de etapas de segurança individuais (por exemplo, uso da 5ª porta, descompressão VB, tesouras ultrassônicas, dissecção retrógrada), incidência de colecistectomia subtotal, conversão para cirurgia aberta, duração da cirurgia, tempo de internação hospitalar e complicações pós-operatórias, incluindo aquelas que exigiram readmissão para dirigir.

O número e a porcentagem de pacientes com CAL moderada e grave e aqueles que se submeteram a LC precoce, intermediária e tardia foram resumidos. A idade do paciente foi resumida usando média e desvio padrão, e comparada usando um teste t não pareado entre CAL moderado e grave.

Os dados categóricos (sexo, frequência de sintomas, resultados laboratoriais anormais, comorbidades, diagnósticos, uso de etapas de segurança, conversão para cirurgia aberta) foram resumidos usando frequência (n) e porcentagem (%). Os diagnósticos intraoperatórios e o uso de etapas de segurança foram comparados entre CAL moderado e grave, por meio do teste Qui-quadrado ou teste exato de Fisher e, se necessário, entre CL inicial, intermediário e tardio. A duração da cirurgia e da internação hospitalar foram resumidas usando mediana, valores mínimo e máximo, e comparadas usando o teste U de Mann-Whitney. As complicações pós-operatórias foram catalogadas pela classificação de Clavien-Dindo.¹²

Todos os testes foram bilaterais e um valor de p <0,05 foi considerado significativo. Todas as análises estatísticas foram realizadas com o programa GraphInStat (v3.1).

Um total de 487 pacientes com CALC foram submetidos a LC entre janeiro de 2008 e janeiro de 2018. Destes, 145 foram categorizados como CALC; 108 pacientes como CAL moderado (Grau II) e 37 como grave (Grau III).

A média de idade dos pacientes com CALC foi de 60 anos. A idade média foi significativamente maior (p = 0,0006) nos pacientes com CAL grave. Entre os pacientes, 39,3% tinham> 65 anos, dos quais 14 (9,7%) tinham ≥80 anos.

Uma preponderância geral de homens foi observada no estudo (razão homem: mulher 2,53), com significativamente mais homens do que mulheres no grupo CAL grave. Uma observação independente foi que 102 pacientes (70,3%) apresentaram CAL como o primeiro episódio de doença VB sintomática.

Dentre os pacientes, cento e dezoito (81,4%) foram considerados adequados para CL. Foi realizado na mesma internação em que compareceram ao centro de saúde pela primeira vez, independente do horário de apresentação. Dezessete pacientes (11,7%) foram considerados inaptos e receberam tratamento médico, seguido por CL ≥ 6 semanas após o início dos sintomas (CL tardia). Entre os pacientes, dez (6,9%) (1 paciente com CAL moderada e 9 com CAL grave) foram submetidos a DPC seguido por CL tardia.

Em geral, empiema e inflamação aguda foram predominantes em pacientes com CAL moderada, e gangrena e perfuração do VB foram mais comumente encontrados em pacientes com CAL grave (p = 0,0355).

Em relação ao uso das 7 etapas de segurança, foram realizadas em todos os pacientes visão panorâmica, hidrodissecção e tentativa de identificação da artéria cística posterior. A 5ª porta adicional foi necessária em 31,5% dos pacientes (34/108) com CAL moderada e em 51,3% (19/37) dos pacientes com CAL grave.

A descompressão por agulha e aspiração da VB foi realizada em 34% dos pacientes (37/108) com CAL moderada, e em 13% (5/37) com CAL grave. Usando as 7 etapas padrão, a SVC foi alcançada em todos os pacientes, exceto 4:3 (2,8%) com CAL moderada e 1 (2,7%) com CAL grave.

Todos os 4 pacientes foram submetidos a um tipo restaurador de colecistectomia subtotal, com distribuição igual na CL inicial e tardia. A conversão preventiva para cirurgia aberta foi necessária em 2 pacientes idosos (1 [0,9%] com CAL moderada e 1 [2,7%] com CAL grave), devido à falha no progresso da dissecção.

O paciente com CAL moderada tinha aderências densas e severas entre a VB e o cólon, limitando o plano seguro de dissecção; entretanto, teve uma recuperação pós-operatória sem particularidades.

O outro paciente, com CAL grave, tinha múltiplas comorbidades além de um empiema BV. Exsudação persistente e hemorragia sub-hepática esquerda devido à trombocitopenia levaram à conversão precoce. No 5º dia de pós-operatório, o paciente faleceu por causa de parada cardiorrespiratória. O laudo histopatológico revelou presença de colecistite xantogranulomatosa.

Lesão visceral intraoperatória (cólon transverso), durante a inserção do portal umbilical primário, ocorreu em 1 paciente (0,9%) com CAL moderada e VB gangrenosa. No entanto, a CL pode ser realizada com segurança, e a perfuração foi suturada principalmente puxando o cólon para fora, por meio de um alargamento do porto umbilical. A paciente teve uma recuperação pós-operatória sem particularidades.

No geral, a duração da cirurgia foi de 92 minutos, variando de um mínimo de 50 min a um máximo de 180 min, e foi significativamente mais longa em pacientes com CAL grave (p = 0,0200) (mediana de 90 min em CAL moderada e 100 min em CAL grave).

No entanto, a duração da cirurgia não diferiu significativamente (p = 0,1898) com o tempo da intervenção (mediana de 90 min no início do CL, 93 min no intermediário e 90 min no final).

A perda de sangue foi mínima na maioria dos pacientes, exceto em 2 (1,4%) (1 paciente com CAL moderada e outro com CAL grave), que necessitaram de transfusão de 1 unidade de concentrado de hemácias cada.

Os achados histopatológicos foram: VB supurativa em 54 pacientes (37,2%), VB gangrenosa em 53 (36,6%), exacerbação da colecistite crônica em 24 (16,6%), colecistite crônica em 11 (7,6%) e colecistite xantogranulomatosa em 3 pacientes (2,1%). Nenhuma malignidade foi relatada em nenhum dos pacientes.

O tempo médio de internação foi de 7 dias, variando de um mínimo de 3 dias a um máximo de 42 dias, e foi significativamente maior em pacientes com CAL grave (p <0,0001) (mediana de 5 dias [intervalo: 3 a 42 dias] em CAL moderada e mediana de 8 dias [intervalo: 4 a 29 dias] em CAL grave).

No geral, a incidência de complicações cirúrgicas foi baixa. Ocorreram 11 complicações pós-operatórias: infecção de sítio cirúrgico (4); vazamento de bile devido à abertura do coto do ducto cístico (2); abscesso subcapsular (2); hérnia no local do porto (1); hematoma sub-hepático (1); e morte por infarto agudo do miocárdio e parada cardiorrespiratória. As principais complicações pós-operatórias que requerem intervenção foram observadas em 6 pacientes (4,1%). Não houve lesão do ducto biliar.

O CAL tem diversas apresentações e resultados nos diferentes centros de saúde. A classificação de CAL complexas com base nas Diretrizes de Tóquio ajuda a preparar e seguir um plano de tratamento algorítmico.

A adoção das medidas de segurança apresentadas pelos especialistas da área, e pela equipa cirúrgica, ajudou a intervir independentemente do momento da apresentação. Embora a colecistectomia precoce tenha sido o tratamento preferido para CAL moderada, para CAL grave, drenagem da VB precoce e tratamento médico, seguido de colecistectomia após um intervalo, tem sido a abordagem preferida.^3,10

No trabalho, 62,2% dos pacientes com CAL grave foram submetidos a CL inicial. A decisão de intervir precocemente foi baseada no estado clínico e metabólico do paciente. As Diretrizes de Tóquio publicadas recentemente em 2018 apoiam a LC precoce, mesmo em CAL grave, nas mãos de cirurgiões experientes, em centros com uma UTI.¹¹

Dentre os pacientes, 41 (28,3%) apresentaram no período intermediário 2-5 semanas após o início primário dos sintomas. Esses pacientes haviam sido tratados em outro lugar e apresentavam resolução incompleta dos sintomas.

Rotulá-los como CALC ajudou a oferecer-lhes um CL inicial em vez de uma abordagem conservadora. De acordo com a literatura, 30% a 40% dos pacientes apresentam crises recorrentes no período intermediário.^13,14 Estando em um centro de referência de atenção terciária, os autores vivenciam um cenário semelhante. Nesse grupo, não houve diferença significativa na morbimortalidade em comparação aos pacientes que realizaram CL precoce ou tardia.

Dissecção retrógrada foi utilizada em 11,4% e o 5º portal em 43,2% desses pacientes. No entanto, como o número é pequeno, séries maiores são necessárias para confirmar a morbidade e os resultados da cirurgia neste grupo.

A proporção de pacientes (18,6%) que realizaram CL tardia foi maior na CAL grave, em comparação com moderada. Isso ocorreu devido ao tempo necessário para a otimização pré-operatória das condições de comorbidade, ou a inserção de um DCP para evitar a crise, e é consistente com os achados bibliográficos, onde a colecistite aguda grave frequentemente resulta em atrasos mais longos para a cirurgia.^15,16

As 7 etapas de segurança permitiram a manipulação bem-sucedida do campo cirúrgico, tanto na CAL moderada quanto na severa. A incidência de complicações relacionadas ao LC em CALs é relatada entre 8,0% e 22,0%.^15-17 A lesão do ducto biliar é a complicação mais temida da CL em CAL (incidência entre 0,2% e 7%).^16,18-20

Embora a presente série tenha 2 casos (1,4%) de extravasamento biliar pós-operatório após colecistectomia parcial, não houve lesão do ducto biliar. A incidência de vazamento de bile é comparável à relatada na literatura (0,6% a 2,0%).^15,17,21

A taxa de complicações pós-operatórias maiores que requerem intervenção foi de 4,1%, e comparável em CAL moderada e grave, bem como em CL inicial, intermediária e tardia. Uma taxa de mortalidade de até 4% foi relatada na colecistite aguda e está associada com idade avançada, presença de comorbidades e disfunção orgânica pré-operatória.^15,21

Na presente série, ocorreu um único óbito (0,7%) no 5º dia de pós-operatório em cenário semelhante. A 5ª porta (adicional), tesouras ultrassônicas e dissecção retrógrada foram usadas com mais frequência em pacientes com CAL grave, enquanto a descompressão com agulha e aspiração do VB foram realizadas com mais frequência em CAL moderada. As 7 etapas de segurança intraoperatória ajudaram a minimizar complicações.

Vários estudos identificaram idade avançada (≥60 anos), sexo masculino e a presença de diabetes mellitus ou doença cardiovascular como fatores de risco independentes para colecistite grave e complicada.^15,22,23

No presente estudo prospectivo, dos 145 pacientes, 39,3% tinham> 65 anos. Observou-se uma preponderância geral (71,7%) do sexo masculino. O número de pacientes do sexo masculino e a idade média foram significativamente maiores em CAL grave. Mais de 80% dos pacientes apresentavam uma ou mais comorbidades. A possibilidade de oferecer cirurgia inicial a essa população, evitando reinternações recorrentes, pode ser prudente.

Uma observação adicional observada durante o período do estudo foi que 70,3% dos pacientes com CAL moderada ou grave afirmaram ser seu primeiro episódio de doença da VB sintomática, o que é uma porcentagem maior do que o relatado na literatura (47,0% a 67,0% dos pacientes com colecistite aguda ou cálculos do ducto biliar comum têm episódios de alerta de cólica biliar).¹⁵ Isso pode ser representativo de uma tendência de subnotificação dos sintomas, o que é freqüentemente o caso na Índia.

A colecistectomia subtotal é recomendada no cenário agudo com um triângulo de Calot congelado, como um método de resgate para prevenir lesão do ducto biliar.¹¹ A literatura recente sobre CAL relata um maior uso de colecistectomia subtotal laparoscópica, bem como litíase residual no restante da VB, levando a colecistite recorrente (até 13,3%).²⁴

Na presente série de CALC, a incidência de colecistectomia subtotal foi baixa em comparação com a relatada na literatura (até 6,7%).¹⁷ Devido à abordagem sistemática em 7 etapas e dissecção sem pressa, a colecistectomia parcial/subtotal foi necessária em apenas 4 pacientes, nos quais a VCS não foi alcançada, de 141 pacientes.

A incidência de colecistectomia subtotal foi comparável entre CAL moderada e grave. Portanto, os autores recomendam a colecistectomia parcial ou subtotal apenas em casos selecionados, quando a dissecção persistente e criteriosa não consegue demonstrar o VCS e o triângulo de Calot.

A duração da cirurgia e a conversão para colecistectomia aberta são utilizadas como indicadores de dificuldade cirúrgica.^11,25 Idade avançada, sexo masculino, colecistite aguda, índice de massa corporal elevado, ducto biliar comum dilatado e parede espessa da VB são os poucos fatores que estão associados a um tempo cirúrgico prolongado, bem como à conversão para cirurgia aberta.^11,26

A maioria dos pacientes nesta série tinha> 1 dos critérios acima mencionados, e o tempo operatório foi significativamente maior em pacientes com CAL grave. No entanto, a duração da cirurgia diminuiu ao longo do tempo devido à experiência da equipe cirúrgica no tratamento de casos complexos.

As taxas de conversão variam de 3,0% a 30,0% em CALs moderadas e graves.^27-29 Na verdade, a colecistectomia aberta tem sido recomendada para garantir a segurança do paciente. A falha em atingir a VCS, mesmo após 1 hora, levou à conversão para colecistectomia aberta em 2 pacientes. A baixa taxa de conversão (1,4%) na presente série destaca a importância da adesão estrita ao protocolo operatório para atingir a VCS.

No geral, os resultados documentam que o LC inicial é viável e seguro no CALC, independentemente do momento da apresentação. A cirurgia pode ser adiada no caso de pacientes que tenham contra-indicações médicas para serem submetidos à cirurgia.

A confirmação do diagnóstico clínico por achados radiológicos e laboratoriais, o reconhecimento da complexidade da doença pela classificação pré-operatória de CAL, a antecipação de dificuldades, a decisão de intervir precocemente (seja com cirurgia inicial ou com DPC), o uso de técnicas cirúrgicas padronizadas e a perseverança por parte de toda a equipe cirúrgica para atingir a VCS ajudam a reduzir a incidência de colecistectomia subtotal, conversão para cirurgia aberta e complicações de CL em CALC. As 7 etapas de segurança são reproduzíveis e podem ser adotadas por cirurgiões que realizam CL no CAL.

Este estudo destaca a utilidade das Diretrizes de Tóquio na avaliação pré-operatória de pacientes com CAL. Um plano de gerenciamento CALC algorítmico e etapas intraoperatórias padronizadas aumentam a segurança do LC, melhorando o resultado nesta situação complexa.

Resumo e comentário objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi