Os abscessos hepáticos (AH) podem ser divididos em 2 categorias: abscesso hepático amebiano (AHA) e abscesso hepático piogênico (AHP). A patogênese do AHA é diferente da patogênese do AHP. Na AHA, a Entamoeba histolytica induz apoptose hepática, que é seguida por infecção supurativa do parênquima hepático. O diagnóstico confirmatório é importante, embora difícil em locais com poucos recursos, pois levam ao tratamento.

Os AHPs têm uma distribuição global, embora a incidência varie significativamente entre os diferentes países, de mais de 900 casos em um período de 10 anos na Ásia, como Taiwan, Cingapura e Coreia do Sul, a 23 casos no mesmo período em outros países asiáticos regiões. Nos EUA, a incidência de AHPs é de 2,3/100.000 habitantes, predominantemente em homens mais velhos. Diabetes e câncer são considerados fatores de risco para seu desenvolvimento.

Os patógenos mais comumente isolados neste ambiente foram Streptococcus milleri seguido por Klebsiella pneumoniae. Isso difere da Coreia do Sul e de Taiwan, onde K. pneumoniae é o patógeno mais comumente encontrado.

Entamoeba histolytica é um protozoário que causa amebíase (infecção gastrointestinal) e é principalmente uma causa comum de infecção de parasita intestinal em viajantes que retornam das regiões afetadas. Entamoeba histolytica é globalmente distribuída com maiores taxas de infecção em países de baixa e média renda, em comparação com países de alta renda.

Por outro lado, em países de renda mais alta, uma proporção significativa de casos tende a ser importada, enquanto os casos não importados tendem a afetar pacientes imunossuprimidos. A infecção está associada a más condições de vida e contaminação da água potável. As altas taxas de abscessos por Entamoeba histolytica coincidem com as altas taxas de amebíase (63/ 1.000 crianças), em refugiados da fronteira entre a Tailândia e o Camboja entre 1987 e 1989.

A manifestação extra-intestinal mais comum é um abscesso hepático, com o parasita, atingindo o fígado pela veia porta. A incidência da doença é maior na Ásia, onde as taxas podem chegar a 21/100.000 habitantes/ano. AHA afeta predominantemente homens de meia-idade (30–60 anos). Os fatores de risco incluem consumo de álcool e desnutrição (baixa massa corporal e hipoalbuminemia).

O abscesso hepático piogênico (AHP) é formado pelo acúmulo de pus composto por numerosas células inflamatórias, principalmente neutrófilos, e fragmentos de tecido.

A infecção está associada à necrose devido à inflamação do tecido vizinho. A palavra abscesso pode ser um termo impróprio quando usado para definir o processo da doença causado por E. histolytica no fígado.

O AHA é produzido pela morte dos hepatócitos, seja por apoptose ou necrose. Em geral, a ausência de células inflamatórias é justificada pela lise dos neutrófilos pelos protozoários que formam o abscesso purulento, descrito como “pasta de anchova”.

A morte celular continuará a ocorrer com a expansão do abscesso até que o paciente receba o tratamento adequado. Um estudo em hamsters revelou que logo após a disseminação de E. histolytica no parênquima hepático, células inflamatórias, consistindo principalmente de células polimorfonucleares, cercaram o parasita para levar à lise pelos hepatócitos.

O AHP pode ser causado por uma variedade de organismos, incluindo K. pneumoniae, Escherichia coli e Burkholderia pseudomallei. A microbiologia difere de acordo com a rota de invasão do fígado. As infecções podem vir da árvore biliar (geralmente de um cálculo biliar impactado), da circulação (veia porta, artéria hepática), de uma fonte contígua de infecção e de trauma penetrante.

No Sudeste Asiático, os pacientes são trabalhadores que estão em contato com o solo e a água e apresentam comorbidades como diabetes, insuficiência hepática, insuficiência renal e alto consumo de álcool com risco de infecção por B. pseudomallei.

É difícil definir os diferentes patógenos microbiológicos que causam AHPs. Uma razão para essa dificuldade é que o pus contido no abscesso geralmente desaparece após a administração de antibióticos, o que pode subestimar a presença de bactérias que causam abscessos hepáticos e pode contribuir para tornar o diagnóstico diferencial e a eleição do tratamento adequado.

Isso levanta um viés de seleção, pelo qual os resultados positivos da cultura podem ter um perfil mais resistente, se os pacientes tiverem recebido tratamento antimicrobiano antes da cultura. O número de patógenos sensíveis que não se desenvolveram no meio de cultura, como resultado de um tratamento prévio com antibióticos, também podem estar subestimadas.

A capacidade do laboratório de cultura especializado e identificação de germes pode ser limitada em ambientes de baixa e média renda. Esses problemas significam que uma cultura negativa não expressa necessariamente a ausência de crescimento bacteriano. Vários estudos descobriram que os bastonetes gram-negativos, como E. coli, K. pneumoniae, anaeróbios, S. milleri e Staphylococcus aureus, são patógenos causais importantes. A origem da infecção geralmente vem dos dutos biliares, do trato intestinal ou do sistema porta, com subsequente disseminação no fígado.

Em Taiwan, K. pneumoniae é um importante patógeno frequentemente isolado. Embora a identificação de cepas multirresistentes de K. pneumoniae esteja cada vez mais sendo identificada nesses locais, quando esse organismo é identificado em abscessos hepáticos, ele geralmente é sensível. Um estudo descobriu que os pacientes com diabetes mellitus têm maior risco de desenvolver abscesso hepático de K. pneumoniae formador de gás, associado a um pior prognóstico.

A hipótese dos autores deste estudo é que o processo de formação de gases pode ser favorecido por um alto nível de glicose nos tecidos, o que permite um metabolismo vigoroso e o crescimento de K. pneumoniae. Os subprodutos tóxicos da inflamação se acumulam e são liberados na circulação de forma retardada devido à microangiopatia que retarda o transporte dos produtos finais para fora da lesão. Isso sugere que um bom controle glicêmico também é importante para controlar a infecção e melhorar o resultado clínico.

A melioidose é uma das principais causas de abscesso hepático no Sudeste Asiático. A infecção é causada por B. pseudomallei, um bacilo gram-negativo saprofítico encontrado no meio ambiente. Os produtores de arroz, que trabalham em contato próximo com o solo e a água, e pessoas com sistema imunológico enfraquecido, como diabéticos, insuficiência hepática ou renal ou talassemia, correm maior risco de infecção.

A transmissão do patógeno ocorre por ingestão, inalação ou inoculação e pode causar vários tipos de infecções, como sepse, pneumonia e abscessos. Outro estudo de Taiwan descobriu que a maioria (70% n = 3,1/44) dos abscessos hepáticos apresentava lesões múltiplas.

Mais de um terço (n = 160) dos casos foram submetidos a incisão e drenagem percutânea, enquanto a esplenectomia foi realizada em 2 casos. Embora a incidência da doença ainda não tenha sido estabelecida, o aumento do uso de serviços de microbiologia mostra que a doença é endêmica em todo o Camboja.

A pontuação clínica do amebiano e do AHP é indistinguível. Os pacientes geralmente apresentam febre e dor à palpação no quadrante superior direito. Embora frequentemente os exames laboratoriais sejam anormais, leucocitose (predominantemente neutrófilos); marcadores inflamatórios elevados (por exemplo, proteína C reativa), fosfatase alcalina elevada e testes de função hepática não apresentam nenhum valor real para diferenciar o amebiano do AHP.

Técnicas de imagem como ultrassom e tomografia computadorizada (TC) são ferramentas úteis para demonstrar uma lesão ocupante no fígado e confirmar a presença ou ausência de um abscesso hepático, mas podem não diferenciar AHP de AHA de maneira confiável.

O AHA ocorre mais comumente como uma lesão no lobo direito do fígado, mas pode estar presente no lobo esquerdo e ser múltipla. Para a detecção de abscessos hepáticos, a TC tem uma sensibilidade maior (97%) do que a ultrassonografia (85%), embora essa modalidade nem sempre esteja acessível nos países baixa e média renda.

O padrão ouro para o diagnóstico de AHP é a aspiração por agulha fina para obter amostras para cultura.

Este não é o caso com AHA, uma vez que a cultura do parasita é insensível e não está rotineiramente disponível em laboratórios clínicos.

A microscopia também carece de sensibilidade, pois os trofozoítos são observados em <25% dos casos. A aparência pode fornecer algumas informações sobre a causa do abscesso hepático. Em geral, o AHA é inodoro, castanho chocolate, de paredes espessas, comumente conhecido como pasta de anchova, enquanto o AHP costuma ser purulento e com cheiro desagradável, principalmente como resultado de uma infecção anaeróbica. Embora isso possa ser útil, seu papel no diagnóstico diferencial permanece obscuro.

As hemoculturas são um complemento importante para o diagnóstico de AHP e, embora seu desempenho seja geralmente inferior ao da aspiração de pus do abscesso hepático, elas podem fornecer informações úteis antes que os pacientes comecem a terapia antimicrobiana ou sejam submetidos à aspiração de abscesso. Sempre que houver suspeita de abscesso hepático, uma hemocultura é recomendada.

A sorologia pode ser útil para viajantes que retornam de áreas altamente endêmicas e que residem em locais com baixa endemia. Devido à positividade de longo prazo após a exposição, é de menor valor em ambientes endêmicos, onde os pacientes podem ter sido expostos anteriormente. O teste também pode ser falsamente negativo, como nos casos de apresentações agudas, ou dependendo da resposta imunológica do paciente, do tipo de teste sorológico ou da cepa do patógeno. O teste de antígeno pode ser útil em ambientes de baixa e média renda.

Os testes de detecção de antígeno (TechLab E. histolytica II Antigen Detection) detectam a presença de antígeno Gal/GalNAc no soro, que é muito sensível (≥95%) e específico (100%, a sensibilidade é significativamente diminuída em pacientes que foram tratados anteriormente com metronidazol). A acessibilidade dos testes de detecção de antígenos também pode ser uma barreira potencial ao acesso em países de baixa e média renda.

Outro novo marcador potencial, como a piruvato fosfato dicinase, na forma de um teste de fluxo lateral, mostra potencial para o diagnóstico de AHA. Testes não invasivos, precisos, prontamente disponíveis e acessíveis ainda são necessários para o diagnóstico de AHA no campo do diagnóstico. Como a maioria dos pacientes com AHA não apresenta sintomas intestinais, o exame das fezes em busca de ovos e parasitas e testes de antígeno não são úteis e, portanto, não são recomendados.

O teste molecular do conteúdo de um abscesso hepático é confiável para o diagnóstico de AHA. Embora esse teste ofereça a capacidade de diagnosticar com precisão a infecção por Entamoeba, sua disponibilidade em países de baixa e média renda é limitada, pois requer equipamentos e suprimentos caros.

Em países de alta renda, a causa do abscesso hepático é geralmente determinada usando várias estratégias de diagnóstico, incluindo hemoculturas, sorologia para Entamoeba, aspiração do abscesso hepático para cultura e teste de antígeno e molecular.

Em geral, a apresentação de pacientes em países de renda baixa e média é caracterizada pela falta de resposta inicial ao tratamento antibiótico, imagens que mostram o abscesso, sem causa comprovada, devido à capacidade limitada dos testes. Os países de renda baixa e média muitas vezes carecem de recursos microbiológicos essenciais e, quando disponíveis, a utilização dos serviços costuma ser pobre.

A coleta de amostras deve ser realizada antes da administração de antibióticos. No entanto, se a apresentação clínica permitir, em ambientes de baixa e média renda, a coleta de amostras costuma ser atrasada e geralmente é reservada para pacientes que não responderam aos antimicrobianos. Nesses locais, é comum que os pacientes sejam medicados antes da hospitalização, em farmácias ou clínicas privadas (≥50% de todas as consultas médicas na Ásia).

Os medicamentos que recebem dessa forma são muito variados, incluindo antimicrobianos. Os motivos pelos quais os pacientes preferem receber seus medicamentos na farmácia são múltiplos, incluindo fácil acesso, possibilidade de comprar o medicamento em pequenas quantidades e familiaridade com o vendedor.

A formação insuficiente do pessoal que trabalha nas farmácias leva ao seu desconhecimento, somado à limitada disponibilidade de produtos. Também é reconhecido que os medicamentos vendidos são insuficientemente regulamentados, resultando em venda descontrolada.

Em países de baixa e média renda, as diretrizes antimicrobianas geralmente recomendam o tratamento empírico, visando tanto a amebíase quanto as causas de AHP. Como o tratamento geralmente começa antes da coleta da amostra, o patógeno causador e a prevalência de qualquer uma das 2 doenças não são totalmente claros.

As recomendações de antibióticos, com a seleção dos antimicrobianos mais adequados para o tratamento do abscesso hepático, são dificultadas pela falta de dados microbiológicos locais. Como resultado, as recomendações muitas vezes não são adaptadas ao ambiente local e são retiradas de outros ambientes.

Os AHAs são tratados clinicamente, enquanto as infecções e o AHP requerem drenagem por aspiração com agulha repetida ou cateter percutâneo e terapia antimicrobiana apropriada. A drenagem cirúrgica geralmente é reservada para casos complicados, embora agora tenha sido substituída por métodos menos invasivos.

A base do tratamento para AHAs é metronidazol ou tinidazol, administrados por via oral por 10 ou 5 dias, respectivamente. Isso é seguido pela administração de um agente luminal, como a paromomicina, por 5-10 dias, para erradicar quaisquer cistos remanescentes no trato intestinal. A maioria dos casos de AHA responde ao tratamento médico, enquanto os pacientes que não respondem a esse tratamento devem ser drenados.

A drenagem é indicada em complicações de infecção, que incluem pacientes com infecção bacteriana (de novo ou secundária à drenagem) e pacientes com alto risco de ruptura do AHA.

O tratamento do AHP tem evoluído ao longo dos anos, desde a drenagem cirúrgica aberta até a drenagem percutânea assistida por imagem. Há incerteza quanto à qual tipo de abscesso hepático deve receber antimicrobianos isoladamente ou ser drenado. Atualmente, é recomendado que o abscesso hepático <3 cm seja tratado com medicação.

As aspirações para abscessos hepáticos são eficazes e, em uma alta porcentagem de pacientes, levam à resolução. A aspiração repetida incrementalmente aumenta a probabilidade de melhora após cada aspiração.

O uso de aspiração com agulha é uma opção atraente para ambientes de baixa e média renda, onde a disponibilidade de materiais é limitada. Nessas situações, é preferível evitar a inserção de um dreno, pois podem ser difíceis de gerenciar e ser o foco de infecções secundárias.

A seleção de um antibiótico apropriado difere dependendo do patógeno isolado, do padrão de suscetibilidade e da epidemiologia local.

O prognóstico do AHP depende do tempo que leva para fazer o diagnóstico. Pacientes com diagnóstico tardio têm maior probabilidade de necessitar de tratamento médico com drenagem. Pacientes com choque, insuficiência renal ou insuficiência respiratória aguda têm probabilidade de apresentar resultados ruins.

Em todo o mundo, a E. histolytica é uma das principais causas de mortalidade, perdendo apenas para a malária como causa de morte por doenças parasitárias. AHA é uma doença uniformemente fatal se não tratada. O tratamento imediato de AHA alcança um resultado favorável. Abcessos complexos e rotos estão associados a maior mortalidade.

Em ambientes de baixa e média renda, os abscessos hepáticos amebianos e os abscessos hepáticos piogênicos são comuns e suas apresentações clínicas são semelhantes. Os testes diagnósticos atuais têm limitações em sua implementação em ambientes de baixa e média renda e, como resultado, a identificação precisa do patógeno causador é problemática. Isso leva a problemas relacionados ao gerenciamento ideal de abscessos hepáticos nesses ambientes carentes.

Apesar das limitações de sensibilidade e disponibilidade, todos os pacientes com suspeita de abscesso hepático devem fazer hemoculturas. Grandes abscessos piogênicos requerem drenagem ou aspiração, que são modalidades terapêuticas apropriadas para ambientes de baixa e média renda. A cultura do aspirado hepático deve sempre ser realizada para garantir a terapia antimicrobiana.

Poucos testes estão disponíveis atualmente para o diagnóstico rápido e acessível de AHA em locais onde a infecção é comum. A introdução de um teste de diagnóstico confiável à beira do leito, por exemplo, o teste de antígeno sérico, para AHA em ambientes carentes, aumentaria suas taxas de detecção.

O tratamento do AHA é principalmente médico e, portanto, um diagnóstico mais preciso evitaria procedimentos de drenagem e complicações posteriores. Isso também permitiria uma redução no uso empírico de antimicrobianos para o tratamento do AHP e reduziria a pressão de seleção para o desenvolvimento de resistência antimicrobiana.

Uma área a ser considerada para investigação pode ser a eficácia das hemoculturas de rotina e as aspirações de abscessos passíveis de drenagem. Embora isso não seja viável para pequenos abscessos, a observação macroscópica e análise do aspirado para detectar E. histolytica, usando antígeno ou testes moleculares e microbiológicos, poderiam ser úteis para estratificar os pacientes e decidir qual protocolo de tratamento seria o mais adequado. Essa abordagem invasiva significaria que os pacientes com infecção por E. histolytica teriam um aspirado para remover a coinfecção.

Resumo e comentário objetivo: Dra. Marta Papponetti