A trombose é a formação de um coágulo sanguíneo (bloqueio parcial ou total) no interior dos vasos sanguíneos, sejam venosos ou arteriais, limitando o fluxo natural do sangue e resultando em sequelas clínicas. A capacidade do sangue de fluir livremente nos vasos depende da homeostase complexa que existe entre as células sanguíneas (incluindo plaquetas), proteínas plasmáticas, fatores de coagulação, fatores inflamatórios e citocinas e o revestimento endotelial dentro do lúmen das artérias e veias. Quando há um desequilíbrio com este processo fisiológico, pode haver um risco aumentado de desenvolver uma trombose versus uma coagulopatia (risco aumentado de sangramento). Em certas circunstâncias clínicas, os pacientes podem estar em risco aumentado de trombose e sangramento simultaneamente (por exemplo, coagulopatia intravascular disseminada-DIC, ou em pacientes com malignidade subjacente que desenvolvem uma coagulopatia). Como tal, o diagnóstico e o tratamento da trombose são complexos. Muitos fatores podem impactar as decisões do tratamento, incluindo se venoso ou arterial, agudo ou crônico, primeiro ou subsequente episódio, história familiar, avaliação de fator de risco e estabilidade hemodinâmica. O uso e a duração da anticoagulação ou terapia antiplaquetária dependem de uma avaliação cuidadosa desses fatores. Além disso, a decisão de buscar uma avaliação hipercoagulável exaustiva para avaliar mais profundamente as condições herdadas ou adquiridas que predispõem à trombose é controversa.

Juntas, a trombose venosa e arterial é responsável pelas causas mais comuns de morte em países desenvolvidos.¹ Essa mortalidade depende da localização e da acuidade da trombose, com infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral (AVC). Uma compreensão da fisiopatologia básica da trombose e dos fatores de risco pode ajudar os médicos no diagnóstico, investigação e tratamento dessa condição. No entanto, o tópico é incrivelmente amplo, com muitas diferenças e decisões específicas de manejo, dependendo da etiologia, fatores de risco, localização do trombo (venoso ou arterial) e seleção de terapia anticoagulante ou antiplaquetária.

Existem também muitas apresentações exclusivas que aumentam a complexidade do diagnóstico e das decisões de tratamento, como na trombocitopenia e trombose induzida por heparina (HITT). O artigo enfocou principalmente a fisiopatologia básica da trombose venosa e arterial, incluindo a avaliação dos fatores de risco provocadores e avaliação adicional que pode ser aconselhável após a apresentação inicial.

A causa da trombose é multifatorial. Conforme observado, a trombose ocorre quando há um desequilíbrio na anticoagulação endógena e na hemostasia por meio de um mecanismo fisiopatológico complexo. Historicamente, três fatores comuns predispõem à trombose:

1) dano ao revestimento endotelial da parede do vaso;
2) um estado hipercoagulável e
3) estase de sangue arterial ou venoso.

Esses três fatores são conhecidos pelo epônimo "tríade de Virchow". Rudolf Virchow propôs a tríade de Virchow em 1856 e descreveu como a presença desses três fatores aumenta a trombose. O dano à parede endotelial é causado por diferentes fatores, que podem incluir a ruptura direta do vaso por meio da colocação de cateter, trauma ou cirurgia.

 A hipercoagulabilidade é um conceito hematológico geral que apenas significa um risco aumentado de trombose por meio de níveis aumentados de componentes pró-trombóticos na corrente sanguínea. Essa hipercoagulabilidade se deve a uma variedade de alterações no sistema de coagulação e hemostático, que podem resultar de fatores inflamatórios, variações na viscosidade do sangue e dos componentes sanguíneos, aumento de citocinas e proteínas pró-trombóticas em circulação, ou deficiência de fatores anticoagulantes naturais ou endógenos. Os estados hipercoaguláveis ​​podem ser adquiridos ou herdados. As formas herdadas são raras, mas incluem exemplos como deficiência de antitrombina III, deficiência de proteína C e S, fator V Leiden (resistência à proteína C ativada) ou mutações do gene da protrombina (entre muitos outros). A hipercoagulabilidade adquirida é muito mais comum e pode resultar de medicamentos (por exemplo, anticoncepcionais orais, estrogênio ou outra reposição hormonal), condições inflamatórias recentes, como gravidez, cirurgia, trauma ou infecção, e condições inflamatórias crônicas (por exemplo, obesidade mórbida, doença reumatológica, colite ulcerosa, tabagismo pesado). Dois tipos específicos de estados hipercoaguláveis ​​adquiridos que podem levar ao trombo venoso e arterial incluem a síndrome antifosfolipídica e a trombocitopenia e trombose induzida por heparina (HITT). A malignidade (oculta ou diagnosticada) também é um fator de risco bem conhecido para hipercoagulabilidade, pois as células tumorais podem expressar uma variedade de proteínas pró-coagulantes, incluindo fator de tecido de expressão aumentada. Sabe-se que algumas doenças malignas, especialmente tumores sólidos, aumentam significativamente o risco de trombose (por exemplo, câncer pancreático).

O terceiro aspecto da tríade de Virchow inclui estase arterial ou venosa do sangue, que pode ser devido à imobilidade, gravidez ou fluxo sanguíneo prejudicado resultante de trombose anterior (por exemplo, coágulo sanguíneo residual, remodelação ou fibrose dos vasos sanguíneos ou aterosclerose). Viagens longas com mobilidade limitada também podem se tornar um fator de risco relativo para trombose, especialmente se fatores de risco adicionais simultâneos estiverem presentes.

Assim, ao avaliar qualquer trombose, deve-se apreciar a tríade de Virchow e considerar cuidadosamente os vários fatores de risco provocadores que podem predispor à trombose. Normalmente, a trombose venosa é iniciada por dano endotelial, enquanto a trombose arterial começa com aterosclerose. No entanto, alguns estudos comprovaram que existe uma ligação entre esses dois tipos de trombose. Por exemplo, Prandoni et al. (2006) especulou que esses dois tipos de trombose são desencadeados pelos mesmos estímulos biológicos que ativam a coagulação e as vias inflamatórias.² Ambos os tipos de trombose apresentam fatores de risco semelhantes, incluindo idade, obesidade, tabagismo, inflamação crônica, síndrome metabólica, entre outros. Após a identificação de uma trombose confirmada, o médico deve avaliar cuidadosamente se algum fator provocador pode ter predisposto ao coágulo.

Ao considerar o tromboembolismo venoso (TEV), uma apreciação da anatomia das veias profundas das extremidades e do sistema pulmonar é útil. Por exemplo, as veias profundas da extremidade inferior incluem as veias femoral, ilíaca e poplítea. A trombose também pode ocorrer nas veias da extremidade superior, como nas veias subclávia, axilar e braquial. Outros locais de trombose incluem trombose da veia cava superior, trombose da veia jugular, trombose do seio venoso cerebral, trombose do seio cavernoso, oclusão da veia retiniana. Os últimos locais são menos comuns e, com a identificação de um trombo isolado em um desses locais, deve-se considerar o potencial para outros diagnósticos explicativos ou condições predisponentes (por exemplo, síndrome de Budd-Chiari com trombo hepático ou cirrose e trombo da veia esplênica associado). Muitos distúrbios mieloproliferativos ou distúrbios clonais com insuficiência da medula óssea adquirida têm correlações com locais raros de trombose venosa ou arterial (por exemplo, hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) pode ter trombose venosa cerebral ou abdominal como característica de apresentação). A trombose de veias superficiais também é possível, principalmente com fatores desencadeantes como cateterismo intravenoso ou celulite localizada; o tratamento da trombose venosa superficial geralmente não requer anticoagulação.

Como observado, a trombose arterial pode se apresentar como um acidente vascular cerebral agudo, infarto do miocárdio ou doença arterial periférica crônica aguda. Outros locais menos comuns podem incluir artérias renais, artérias mesentéricas e artérias retinais. Além do tratamento agudo (não revisado aqui), a prevenção secundária se concentra na redução dos fatores de risco cardiovascular, como obesidade, colesterol alto, diabetes, pressão alta e incentivo à modificação do estilo de vida, como parar de fumar. O aumento da incidência de obesidade, hipertensão e hipercolesterolemia contribuem para o risco de adquirir trombose arterial.³ Outros fatores de risco incluem tecido conjuntivo subjacente ou condições reumatológicas (por exemplo, LES, vasculite), bem como o HITT, síndrome antifosfolipídica e distúrbios mieloproliferativos.

Idade e sexo também contribuem para o desenvolvimento de trombose, com o avançar da idade associado a um risco relativamente elevado de trombose. Por exemplo, estudos demonstraram que idosos têm produção aumentada de fatores de coagulação protrombótica, como fator de von Willebrand e trombina. Os idosos também podem experimentar uma ativação fisiológica normal das plaquetas em comparação com pessoas mais jovens.⁴

A epidemiologia da trombose varia dependendo se é venosa vs. arterial, provocada vs. não provocada e do primeiro episódio vs. episódio subsequente. No tromboembolismo venoso (TEV), que inclui trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP), a incidência anual é de 1 por 100.000 em crianças, 1 por 10.000 em idade reprodutiva, 1 por 1.000 na meia-idade posterior e 1 por 100 em idosos.⁵ Os relatórios também indicam que a incidência de embolia pulmonar de 29 a 48 por 100.000 pessoas-ano e a incidência de trombose venosa profunda é de 45 a 117 por 100.000 pessoas-ano.⁶ Naess et al. também descobriram que a incidência é maior em mulheres em comparação com homens e aumentou em pacientes com câncer em comparação com aqueles sem câncer.⁵ Estudos demonstram que há um aumento na incidência de trombose venosa em pessoas de ascendência europeia em comparação com não europeus.⁷ Em comparação com o mundo ocidental, que inclui principalmente pessoas de ascendência europeia, as pessoas de Taiwan têm uma taxa de incidência de 15,9 por 100.000.⁸

Como observado, a tríade de Virchow desempenha um papel significativo na fisiopatologia da trombose. O dano à parede do vaso leva à produção de citocinas pró-inflamatórias (e pró-trombóticas), aumento do fator de tecido disponível, proliferação de moléculas de adesão e aumento da ativação plaquetária. As citocinas iniciam a interação promotora da inflamação entre os leucócitos e as células endoteliais.⁹ A inflamação é uma reação normal do corpo a estímulos indesejados, como patógenos estranhos ou infecção e dano endotelial, seja aguda (por exemplo, trauma ou cirurgia) ou crônica (distúrbios inflamatórios subjacentes ou doença vascular periférica). A ativação dos leucócitos e das células endoteliais causa a formação de moléculas de adesão, que eventualmente iniciarão a formação do coágulo.⁹ Os anticoagulantes endógenos do corpo, como a Antitrombina-III, evitam a formação de trombose por meio de um complexo mecanismo regulador que mantém a homeostase. Quando existe um desequilíbrio na formação e lise do coágulo, ele pode gerar trombose, isso explica por que os pacientes com trombofilias, como deficiências de proteína C, proteína S e antitrombina III, estão propensos a adquirir coágulos sanguíneos.

A trombose ocorre em todo o nosso sistema arterial, especialmente naqueles com fatores de risco cardiovascular predisponentes. No coração, os microtrombos podem se desenvolver como resultado de estase de sangue nos ventrículos ou átrios devido a valvopatia, cardiomiopatias ou arritmias, como fibrilação atrial predispondo a êmbolos isquêmicos e AVC. A trombose arterial (e a formação de microtrombos) geralmente se inicia pelo acúmulo de placas lipídicas na parede arterial, provocando células inflamatórias crônicas e ativação plaquetária, como pode ser observado na doença arterial coronariana.¹⁰ As plaquetas desempenham um papel significativo no desenvolvimento da trombose arterial em comparação com a trombose venosa, e isso explica por que os agentes antiplaquetários constituem a base da prevenção e do tratamento da trombose arterial. As placas lipídicas iniciais evoluem para placas fibrosas. As placas fibrosas podem se romper e a erosão das superfícies de algumas dessas placas pode levar à liberação de fatores pró-coagulantes adicionais.¹⁰ Este processo é denominado aterosclerose, a qual permite a ativação das plaquetas, causando adesão e agregação, o que leva à formação de um coágulo. A oclusão de vasos devido à aterosclerose e formação de trombina nas artérias coronárias do coração pode levar à doença isquêmica do coração e infarto do miocárdio.

A histopatologia dos vasos arteriais que contêm trombose mostra uma área de fibrina com numerosas plaquetas e leucócitos. Camadas mais antigas tendem a ter menos leucócitos em comparação com uma nova área. Os glóbulos vermelhos também podem estar presentes, e essas linhas são chamadas de linhas de Zahn. Na histopatologia arterial, geralmente há um ateroma de capa fibrosa, que pode conter um núcleo necrótico rico em lipídios.¹⁰ No sistema venoso após a formação de trombose aguda, ocorre um extenso processo de remodelação. Neutrófilos e macrófagos infiltram o coágulo de fibrina de dentro do lúmen do vaso ao longo de semanas, levando à liberação de citocinas e, eventualmente, fibroblasto e reposição de colágeno de fibrina. Essa remodelação e fibrose podem resultar em diminuição do fluxo sanguíneo muito depois da resolução da trombose aguda.

A avaliação dos pacientes com trombose venosa difere da suspeita de trombose arterial.

Quando os pacientes chegam ao pronto-socorro com sinais e sintomas sugestivos de possível trombose venosa, uma escala bem validada conhecida como critérios de Wells modificados é aplicada para ajudar a guiar estudos diagnósticos adicionais. Para pacientes com pontuação de Wells alta, um dímero D sérico deve ser verificado. O dímero D é um produto de degradação da fibrina que está presente no sangue após a fibrinólise. Sua elevação é muito sensível (embora menos específica) para detectar trombose venosa. É importante observar que um dímero D também pode estar elevado em outros pacientes, como pacientes grávidas e pós-cirúrgicas, ou naqueles com malignidade subjacente. No entanto, ajuda os médicos a decidir se devem buscar mais diagnósticos por imagem. Um resultado negativo do dímero D ajuda a descartar um coágulo e evitar estudos de imagem desnecessários ou o início da anticoagulação. Os critérios de exclusão de embolia pulmonar (PERC) também são ocasionalmente aplicados para ajudar a decidir se o paciente desenvolveu uma embolia pulmonar aguda (EP), embora não seja aplicável para TVP. O escore de Wells modificado também pode ser usado se os médicos suspeitarem de TVP aguda. Quando há uma alta probabilidade pré-teste de EP ou TVP, os estudos de imagem devem ser concluídos imediatamente, sem levar em consideração os níveis de dímero-D.

Para embolia pulmonar, os estudos de imagem recomendados são angiografia por TC e imagem de ventilação/perfusão (varredura V/Q). A varredura V/Q às vezes é preferível ao CTPA para evitar a exposição à radiação ou contraste intravenoso em pessoas com insuficiência renal subjacente.¹² No entanto, nem todas as instalações têm recursos de varredura V/Q ou experiência na interpretação dos resultados, então o CTPA é frequentemente usado. Frequentemente, os êmbolos pulmonares resultam da fragmentação da trombose preexistente em uma extremidade (ou seja, TVP). Portanto, a ultrassonografia de compressão (US Duplex) das extremidades inferiores e/ou superiores também é frequentemente realizada para avaliar a TVP concomitante. Isso é especialmente importante se houver suspeita de trombose relacionada ao cateter, pois o cateter pode exigir a remoção eventual.

Determinar se um coágulo sanguíneo é classificado como provocado (mais comum) vs. não provocado e se é o primeiro episódio vs. subsequente são aspectos críticos da avaliação inicial que podem orientar uma investigação e tratamento adicionais. Os médicos devem obter uma história pessoal e familiar cuidadosa para documentar qualquer história de trombose ou morbidade na gravidez. Em pacientes cuidadosamente selecionados com suspeita de trombofilia hereditária subjacente, uma investigação hipercoagulável direcionada pode ser indicada. Esse teste pode incluir a verificação da quantidade de proteína C e S, antitrombina III ou teste de mutação para fator V Leiden ou mutação do gene da protrombina. O teste de trombofilia adquirido também pode ser indicado, como o teste de anticorpos antifosfolipídeos. Em geral, uma avaliação hipercoagulável completa raramente é necessária e fortemente desencorajada na apresentação inicial na ausência de avaliação de subespecialidade com um hematologista; isso é especialmente verdadeiro no cenário agudo, pois muitos fatores podem afetar a precisão dos resultados do teste (por exemplo, inflamação aguda ou consumo de fatores de coagulação devido à trombose aguda pode levar a níveis falsamente baixos de alguns fatores de coagulação). A terapia de anticoagulação também pode interferir na interpretação dos resultados do teste no cenário agudo (por exemplo, a heparina pode afetar a interpretação da Antitrombina III). Para o teste de anticorpos antifosfolipídeos, muitos medicamentos (incluindo vários anticoagulantes), bem como doenças subjacentes do tecido conjuntivo, como o LES, podem afetar o resultado do teste e a interpretação do anticoagulante lúpico. Quando o teste de anticorpos antifosfolípides é indicado, a recomendação é que os testes sejam repetidos com 12 semanas de intervalo. Como tal, os médicos devem reservar tais testes hipercoaguláveis ​​para pacientes cuidadosamente selecionados (por exemplo, pacientes jovens com trombose não provocada ou naqueles com trombofilia de história familiar forte ou confirmada). Esse teste é frequentemente realizado em ambulatório após a resolução da fase aguda da trombose e sob a orientação de um consultor hematologista.

A malignidade pode ser um fator desencadeante de trombose (venosa e arterial). Em geral, não é recomendado que os pacientes tenham uma investigação extensa de malignidade na ausência de quaisquer fatores clínicos que sugiram malignidade subjacente como a causa provocadora. O rastreamento do câncer adequado à idade é recomendado para todos os pacientes. Em pacientes cuidadosamente selecionados, especialmente naqueles com mais de 50 anos de idade com trombose aparentemente não provocada, nos quais a malignidade é uma possibilidade, uma avaliação adicional para pesquisar malignidade oculta como culpada pode ser indicada.

O tratamento da trombose arterial e venosa é diferente. O tratamento do tromboembolismo venoso envolve o uso de vários agentes anticoagulantes que têm como alvo os fatores pró-coagulantes, enquanto o manejo da trombose arterial é predominantemente com agentes antiplaquetários como monoterapia ou terapia antiplaquetária dupla.

Em relação ao tromboembolismo venoso (TEV), a Sociedade Americana de Hematologia (ASH) estabeleceu uma atualização de 2018 em suas diretrizes para o manejo da trombose venosa, incluindo o uso de profilaxia em pacientes hospitalizados. Em geral, a trombose venosa se divide em etiologias provocadas ou não provocadas; isso é extremamente importante, pois ajuda a orientar o gerenciamento e a consideração de qualquer avaliação hipercoagulável adicional que possa ser necessária para pacientes selecionados. Além disso, deve-se determinar se a trombose é um primeiro episódio ou episódio recorrente, pois isso pode alterar a duração da anticoagulação ou da terapia antiplaquetária. Um histórico pessoal e familiar de TEV com avaliação cuidadosa dos fatores de risco provocadores e comorbidades é essencial. Conforme observado, uma trombose venosa provocada resulta de fatores de risco reversíveis, modificáveis ​​ou adquiridos (por exemplo, cirurgia recente, trauma, infecção, gravidez, obesidade mórbida, uso de OCP, longa viagem ou imobilidade, tabagismo pesado, malignidade subjacente, entre outros). A trombose não provocada, por outro lado, ocorre na ausência de qualquer fator de provocação aparente ou forte. O tratamento da trombose venosa envolve três estágios, o inicial, o crônico e o prolongado, segundo Becattini C. et al. (2016).¹³ O tratamento pode variar dependendo se é um primeiro episódio ou episódio recorrente, a extensão da carga de trombose, se os fatores de risco provocadores são transitórios ou persistentes e se os sintomas remitem ou permanecem crônicos, como na síndrome pós-trombótica.

O manejo da trombose venosa profunda aguda (TVP) e embolia pulmonar (EP) em pacientes hospitalizados geralmente inclui anticoagulação com heparina não fracionada IV (HNF) ou heparina de baixo peso molecular (HBPM ) com uma eventual transição para anticoagulação oral. A anticoagulação imediata com heparina ou HBPM fornece uma faixa terapêutica rápida para evitar a progressão da trombose e reduzir a mortalidade associada.¹⁴ Depois de iniciar esses anticoagulantes intravenosos, os antagonistas da vitamina K (por exemplo, varfarina) podem então ser adicionados para o manejo crônico e prolongado, uma vez que os pacientes atinjam um INR terapêutico. Para uma trombose inicial provocada (especialmente TVP distal simples), a duração recomendada é geralmente de 3 meses. Para o primeiro episódio de trombose provocada com carga de coágulo extensa, embolia pulmonar maciça associada a comprometimento hemodinâmico ou em pacientes com múltiplos fatores de risco provocadores persistentes, deve-se considerar a duração de pelo menos 3-6 meses (ou mais em casos selecionados). A descontinuação da terapia, antes das diretrizes estabelecidas sobre a duração, pode aumentar o risco de trombose recorrente.

A adesão ao medicamento medicação é muito importante para diminuir o risco de recorrência.

Em pacientes com TVP ou EP recorrente, a duração da terapia torna-se mais complexa e a determinação de fatores de risco provocadores ou transitórios fortes é importante para orientar o tratamento. Pacientes com malignidade ativa como fator de risco provocador de trombose devem tipicamente continuar a terapia de anticoagulação por 6 meses ou mais. Historicamente, a HBPM tem sido preferida em pacientes com trombose e malignidade. No entanto, existem exceções e as diretrizes mais recentes estão agora incorporando o uso de certos anticoagulantes orais diretos (por exemplo, edoxaban) para o manejo de pacientes com malignidade. A anticoagulação com trombose na gravidez, no perioperatório em pacientes com trombose (especialmente cirurgia ortopédica), trombose em pacientes com trombofilia hereditária ou adquirida e o manejo de pacientes com trombose recorrente ou de "avanço" (apesar da anticoagulação terapêutica) torna-se significativamente mais complicado.

Naqueles com trombose não provocada verdadeira, a duração da terapia é tipicamente de longo prazo e pode durar toda a vida. Com o advento de novos anticoagulantes orais diretos (ACODs), muitos dos quais não são inferiores aos agentes mais antigos, como a varfarina, as opções de anticoagulação na trombose aguda continuam a expandir. Os agentes ACODs incluem dabigatrana, edoxabana, rivaroxabana e apixabana. O dabigatrano é um inibidor direto da trombina, enquanto os outros três são inibidores diretos do fator Xa. A American Society of Hematology (ASH) recomendou em 2018 que os anticoagulantes orais diretos podem ser usados ​​em certas circunstâncias para o tratamento de TEV agudo, levando em consideração o risco de sangramento, insuficiência renal e comorbidades que podem reduzir sua eficácia (por exemplo, obesidade mórbida).¹⁵ Ao usar heparina não fracionada, o tempo parcial de tromboplastina requer monitoramento rigoroso e a dose deve ser ajustada a cada vez com base no valor. A HBPM não requer monitoramento, embora ocasionalmente para pacientes com obesidade mórbida possa ser monitorada verificando os níveis de anti-fator Xa. Para os antagonistas da vitamina K (ou seja, varfarina), o PT/INR deve ser monitorado e mantido na faixa terapêutica (INR tipicamente entre 2 e 3). Com os DOACs, nenhum monitoramento de sangue de rotina é necessário; no entanto, a adesão ao medicamento continua sendo fundamental para garantir a eficácia desses medicamentos.

Para pacientes internados no hospital, a Sociedade Americana de Hematologia (ASH), consistente com outras diretrizes da sociedade de subespecialidade, recomendou que heparina não fracionada em dose profilática (HNF) ou heparina de baixo peso molecular (HBPM) deve ser usada (com ajuste para renal comprometimento conforme indicado). Se houver qualquer contra-indicação para anticoagulação ou alto risco de sangramento, deve-se empregar profilaxia mecânica dos membros inferiores.¹⁶ Os métodos mecânicos de profilaxia incluem dispositivos de compressão intermitente e meias elásticas graduadas de compressão. Com certas exceções, geralmente não é recomendado estender a profilaxia farmacológica após a hospitalização.¹⁶

Além do tratamento farmacológico, o tratamento endovascular também é usado em algumas instalações para o manejo da trombose. É relatado que é mais bem-sucedido se o trombo for verdadeiramente agudo. Diferentes métodos endovasculares incluem trombólise dirigida por cateter, trombectomia por aspiração percutânea, dilatação com balão venoso, trombólise farmacomecânica dirigida por cateter.¹⁷ O uso de filtros de veia cava inferior (VCI) permanece controverso no cenário agudo e deve ser considerado apenas em casos selecionados. Os filtros VCI apresentam seu próprio risco de complicações potenciais e podem servir como um nicho para a formação de trombos. Em geral, para trombose venosa aguda, o uso de filtros de VCI deve ser evitado, a menos que haja contra-indicação absoluta para anticoagulação ou sangramento ativo grave. Quando usado, um tipo recuperável de filtro de VCI é preferível e a anticoagulação deve ser oferecida assim que possível com segurança. Uma análise de risco-benefício de várias opções e tomada de decisão informada do paciente é a chave para a seleção dessas modalidades de intervenção especializadas, e a consulta de subespecialidade é fortemente recomendada.

Uma embolia é um diagnóstico diferencial de trombose. Na última, o coágulo se forma em um local, causando o estreitamento dos vasos. Na embolia, o coágulo viaja de um local primário para um local diferente. Por exemplo, em pacientes com trombose venosa profunda, o coágulo pode se deslocar para os pulmões, terminando por formar embolia pulmonar. Os êmbolos sépticos devem ser considerados em pacientes com risco de infecção sistêmica, história de abuso de drogas intravenosas ou aqueles com suspeita ou confirmação de endocardite bacteriana. A doença vascular periférica crônica pode levar a sintomas semelhantes nas extremidades, e os pacientes devem passar por avaliação por cirurgia vascular, se houver suspeita.

O prognóstico da trombose varia dependendo do tipo de trombose (venosa ou arterial), a localização da trombose, a gravidade/extensão da trombose, a persistência dos fatores de risco provocadores e comorbidades e se é o primeiro episódio de trombose ou recorrente. Pacientes com tromboembolismo venoso correm um risco maior de TEV recorrente do que a população em geral, especialmente se tiverem fatores de risco provocadores subjacentes. Até 25% dos pacientes que apresentaram TEV podem apresentar trombose venosa recorrente em 10 anos.¹⁸ O risco de recorrência é maior entre pacientes com múltiplos fatores de risco provocadores cumulativos ou trombofilia adquirida ou hereditária confirmada subjacente. Estima-se que 300.000 mortes ocorram por ano devido ao tromboembolismo venoso na União Europeia.¹⁹ A doença cardiovascular continua a ser a principal causa de mortalidade nos EUA, e em pacientes com doença cerebrovascular, a mortalidade é tão alta quanto 20% dentro dos primeiros 30 dias de sustentar um AVC isquêmico; até 30% dos sobreviventes ficarão permanentemente incapacitados após um AVC.¹⁷ A prevenção da trombose venosa e arterial é crítica, e uma compreensão das características do estilo de vida e dos fatores de risco modificáveis ​​deve ser transmitida aos pacientes.

A trombose pode causar complicações se tratada de forma inadequada em uma apresentação inicial. Uma complicação significativa e bem estudada é a síndrome pós-trombótica, que é uma complicação da trombose venosa profunda. Relatos indicam que cerca de 20 a 50% dos pacientes com trombose venosa profunda desenvolverão essa doença em 1 a 2 anos após a apresentação.²⁰ Os fatores de risco para o desenvolvimento de síndrome pós-trombótica são TVP recorrente no mesmo local, obesidade e baixa adesão à anticoagulação. Os pacientes geralmente apresentam dor crônica, sensação de peso, cãibras e edema exacerbados durante os exercícios e aliviados com repouso.¹⁴ Estudos têm demonstrado que o uso de meias elásticas de compressão pode ajudar a prevenir essa condição. Brandjes et al. observaram uma redução relatada de 50% da síndrome pós-trombótica.²¹

A hipertensão pulmonar também é outra complicação observada como resultado do tromboembolismo crônico na vasculatura pulmonar. As estimativas são de que 0,1 a 9% dos pacientes com história de embolia pulmonar desenvolvem doença vascular pulmonar.¹⁴ Ao contrário de outros tipos de hipertensão pulmonar, a tromboembólica crônica induzida é curável pela remoção do coágulo na vasculatura.¹⁴ Isso é chamado de endarterectomia pulmonar.

A trombose arterial pode resultar em muitas complicações, particularmente em relação à doença cardíaca e cerebrovascular, resultando em morbidade e incapacidade significativas e o risco de eventos recorrentes na ausência de modificações no estilo de vida e tratamento médico.

Outra complicação importante associada à trombose é a hemorragia espontânea (tanto intracraniana quanto extracraniana) que pode ocorrer devido à terapia com anticoagulação em dose completa ou agentes antiplaquetários. A hemorragia intracraniana, quando ocorre, é mais devastadora do que a extracraniana. Há relatos de que a mortalidade por hemorragia intracraniana pode chegar a 50% em pacientes que usam antagonistas da vitamina K (ou seja, varfarina).²² Os pacientes tratados com anticoagulação devido a tromboembolismo venoso têm um risco de sangramento maior de 7,2 eventos por 100 pessoas-ano, o risco de sangramento fatal de 1,31 por 100 pessoas-ano e uma taxa de letalidade de 13,4% devido ao sangramento maior.²² Avaliar o risco de sangramento de agentes anticoagulantes ou antiplaquetários é um objetivo clínico essencial, e os pacientes devem receber aconselhamento sobre esse risco e evitar situações que possam predispor ao sangramento (por exemplo, esportes de contato). Pacientes com risco particularmente alto de complicações hemorrágicas incluem idosos, aqueles com hipertensão não controlada, aqueles que tomam agentes antiplaquetários junto com a anticoagulação ou aqueles em uso de varfarina e vários outros medicamentos que podem interferir no metabolismo da varfarina.

Como observado, as causas da trombose venosa e arterial são multifatoriais. Muitos fatores de risco adquiridos ou modificáveis ​​podem aumentar a probabilidade de desenvolver trombose. Os pacientes devem receber aconselhamento sobre esses fatores de risco e o que eles podem fazer para atenuá-los. Pacientes que são conhecidos por terem um estado de hipercoagulabilidade subjacente (por exemplo, aqueles que tomam estrogênio, mulheres grávidas ou pacientes com obesidade mórbida) devem ser informados sobre seu risco de trombose. Os pacientes devem ser aconselhados a evitar longos períodos de imobilidade (longas viagens) e a se alongar com frequência. O uso de meias elásticas de compressão pode ser útil. A cessação do tabagismo deve ser reforçada.

Para pacientes em terapia anticoagulante ou antiplaquetária, é prudente realizar uma revisão dos riscos de sangramento importante. Os pacientes devem ser aconselhados sobre precauções contra quedas durante o uso desses agentes.

Os médicos gerais e outros profissionais de saúde devem ajudar os pacientes a reduzir o risco de trombose, fornecendo informações precisas sobre prevenção e tratamento. Tanto a trombose venosa quanto a arterial compartilham fatores de risco semelhantes, e esforços devem ser feitos para educar e encorajar os pacientes a fazerem escolhas saudáveis ​​de estilo de vida. Por exemplo, fumantes crônicos devem ser incentivados a parar de fumar. Aqueles que são obesos mórbidos devem ser encorajados a mudar sua dieta e estilo de vida de acordo. Pacientes com síndrome metabólica ou pressão arterial não controlada devem receber educação sobre a importância da modificação do estilo de vida e, quando indicado, prevenção secundária com manejo médico.