| Problema clínico |
La tasa de incidencia de una convulsión única no provocada, en adultos, es de 23 a 61 casos/100.000 personas-año. Una convulsión puede afectar sustancialmente las interacciones sociales, el empleo y la elegibilidad para conducir de una persona.
Después de una primera convulsión no provocada, el riesgo general de recurrencia puede ser tan elevado como 60%, y este riesgo es más elevado dentro de los primeros 2 años.
La epilepsia afecta al 0,65% de los adultos en todo el mundo. Esta incidencia es más elevada en los países en desarrollo.
La epilepsia se diagnostica después de 2 convulsiones no provocadas que ocurren separadas por más de 24 horas o después de un solo evento que ocurre en una persona que se considera que tiene un elevado riesgo de recurrencia (>60% de riesgo en un período de 10 años).
Hallazgos anormales en el electroencefalograma (EEG), un estado neurológico anormal y una segunda convulsión aumentan la probabilidad de recurrencia de las convulsiones. Estos tres factores permiten estratificar el riesgo en bajo, medio y alto, y ayuda a orientar las decisiones terapéuticas iniciales, con anticonvulsivantes.
En ocasiones, las convulsiones seriadas o el estado epiléptico se manifiestan como una primera convulsión, y estas condiciones pueden poner en riesgo la vida.
| Estrategias y evidencia |
> Diagnóstico y evaluación
Conocer los antecedentes obtenidos por expertos es esencial para el diagnóstico de un ataque epiléptico. Telefonear a un testigo suele ser invalorable, y los video caseros de los pacientes con convulsiones frecuentes pueden ayudar al diagnóstico.
| En general, la anamnesis cuidadosa puede distinguir las 3 principales causas de pérdida transitoria del conocimiento: a) Ataque epiléptico (provocado o no provocado). b) Síncope (reflejo, ortostático o cardíaco). c) Convulsión psicógena no epiléptica (imita una convulsión, pero está causada por angustia psicológica y no por actividad eléctrica anormal en el cerebro). |
Las convulsiones provocadas pueden aparecer luego de un insulto cerebral transitorio, como la abstinencia de alcohol, el uso de drogas ilícitas como la cocaína y la metanfetamina y, las alteraciones metabólicas (por ej., hipoglucemia, o hiponatremia). También pueden sugerir una causa estructural como el accidente cerebrovascular hemorrágico, la encefalitis, la trombosis del seno venoso o un tumor.
Las convulsiones y la epilepsia se clasifican según el tipo de convulsión (generalizada, focal o desconocida), tipo de epilepsia y síndrome de epilepsia.
La presentación de una convulsión depende de su sitio de inicio (generalizado o focal) y patrón de propagación. Las convulsiones pueden ocurrir a cualquier edad y en cualquier situación. En algunos casos, la falta de advertencia sugiere un inicio generalizado, aunque la falta de advertencia también es compatible con las convulsiones de inicio focal, especialmente en el lóbulo frontal.
En otros casos (habitualmente convulsiones de inicio focal), hay un aura específica, pero a menudo "indescriptible", como el déjà vu, una sensación de "ascenso" epigástrico o, sabores u olores, generalmente seguidos de alteración transitoria de la conciencia
Una convulsión convulsiva generalmente tiene una fase tónica (rigidez) y otra clónica (convulsiva).
Juntas, estas fases duran de 1 a 3 minutos, mientras el paciente tiene los ojos abiertos, apnea y cianosis. Los pacientes se despiertan muchos minutos después y se sienten cansados y doloridos; a veces tienen una mordedura lateral de la lengua.
El examen físico puede revelar signos que apuntan a una causa distinta de una convulsión o una condición que predispone a las convulsiones.
Se debe prestar atención al examen de la piel (por ej., presencia de angiofibromas faciales, máculas hipomelanóticas sugestivas de esclerosis tuberosa o cicatrices de autolesiones que a menudo se asocian con convulsiones psicógenas no epilépticas), el sistema cardiovascular (un soplo de eyección aórtico puede indicar síncope cardíaco y, los cambios posturales de la presión arterial pueden indicar hipotensión ortostática) y hallazgos en el fondo de ojo (por ej., hipertensión endocraneana).
Se deben solicitar análisis de sangre básicos para medir los niveles de electrolitos, glucosa, calcio y magnesio, para identificar posibles causas de convulsiones o condiciones coexistentes.
El electrocardiograma (ECG) está indicado en todos los pacientes (especialmente adultos mayores) que han tenido una primera convulsión o un desmayo inexplicable, para buscar evidencia de infarto de miocardio previo, debido al riesgo de taquicardia ventricular o de trastorno raro, pero potencialmente fatal (y a menudo familiar), incluida la miocardiopatía hipertrófica y el síndrome de QT largo.
> Imágenes cerebrales
En los pacientes que presentan un primer ataque epiléptico se deben solicitar imágenes cerebrales urgentes.
La tomografía computarizada es útil y está ampliamente disponible. Sin embargo, en la mayoría de los adultos con una primera convulsión (especialmente una convulsión de inicio focal) o epilepsia temprana, las imágenes por resonancia magnética (IRM) muestran imágenes detalladas, sobre todo la IRM-3T con un grosor de corte <3 mm en las imágenes de T2 ponderada y la recuperación de inversión atenuada de líquido).
Mediante las IRM se pueden identificar más causas subyacentes sutiles como la esclerosis del hipocampo, la displasia cortical focal o un tumor candidato a cirugía.
> Electroencefalografía
El EEG interictal, que se realiza en pacientes que han tenido una primera convulsión, es poco probable que capture otra convulsión, aunque el procedimiento puede provocar convulsiones psicógenas no epilépticas.
El EEG es más informativo en pacientes <25 años porque es más probable que tengan actividad subclínica interictal generalizada, que puede confirmar una convulsión generalizada y una fuerte tendencia a nuevas convulsiones (70% de valor predictivo positivo).
El EEG que se realiza poco después de una primera convulsión identifica anomalías más epileptiformes que el EEG posterior.
El EEG que se realiza en pacientes ambulatorios o con falta de sueño aumenta aún más el rendimiento diagnóstico que en los pacientes en los que es probable un ataque epiléptico a pesar de que los hallazgos rutinarios del EEG interictal son normales.
La presencia de descargas epileptiformes interictales en cualquiera de estas investigaciones aumenta 1,5 veces el riesgo de recurrencia de las convulsiones 1 años después.
| Tratamiento |
> Medicamentos anticonvulsivos
El tratamiento médico de la epilepsia implica la supresión de las convulsiones mediante el uso a largo plazo de medicación oral.
Estos medicamentos están indicados principalmente cuando se estima que el riesgo de nuevas convulsiones espontáneas superará el 60% durante los próximos 10 años.
El objetivo terapéutico es la ausencia de convulsiones, con efectos adversos mínimos. Sin embargo, si es imposible alcanzar estos objetivos, la prioridad es el control completo de las convulsiones principales, que son las potencialmente peligrosas porque pueden aumentar el riesgo de una muerte súbita inesperada en la epilepsia, por encima del riesgo absoluto de muerte entre los pacientes con epilepsia en general (1,2 casos/1.000 pacientes-año).
El inicio de los anticonvulsivos a largo plazo es una decisión importante tanto del paciente como del médico. Esta decisión requiere un diagnóstico de epilepsia de certeza razonable. En los pacientes con diagnóstico incierto se debe evitar el uso de medicamentos durante un período de prueba.
Un ensayo importante mostró que el riesgo de recurrencia de las convulsiones en la epilepsia temprana y las convulsiones únicas fue más bajo en los primeros 2 años posteriores a la primera convulsión en los pacientes que iniciaron el tratamiento en forma inmediata (generalmente carbamazepina o valproato de sodio) que los que recibieron tratamiento retrasado, a la espera de una segunda convulsión (32% vs. 39%), pero el inicio más temprano del tratamiento no afectó la remisión de las convulsiones a más largo plazo.
Los eventos adversos fueron significativamente más comunes con el tratamiento inmediato que con el tratamiento retardado (39% y 31%). Las medidas de calidad de vida fueron similares en los dos grupos. Por lo tanto, los médicos generalmente recomiendan no medicar a los pacientes que han tenido una convulsión única a menos que el riesgo de recurrencia sea particularmente elevado.
A pesar del bajo riesgo estimado de recurrencia, algunos pacientes optan por recibir la medicación porque han tenido una enfermedad particularmente grave o una primera convulsión lesiva o, porque viven en áreas donde una segunda convulsión podría extender la restricción de la licencia de conducir.
> Factores que guían la elección de medicamentos
La elección de la medicación debe guiarse por el tipo de convulsión y síndrome epiléptico. En general, se utiliza valproato o levetiracetam en pacientes con convulsiones de inicio generalizado y lamotrigina o levetiracetam en aquellos con convulsiones de inicio focal), así como por la eficacia, el perfil de eventos adversos y las propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas. También deben tenerse en cuenta las condiciones coexistentes.
Por ejemplo, para los pacientes con ansiedad sustancial puede ser más preferible la lamotrigina que el levetiracetam, mientras que para aquellos con obesidad o migrañas se puede elegir el topiramato, que puede suprimir el apetito y reducir la incidencia de cefaleas. Una consideración primordial para las mujeres es el efecto potencial de la medicación en el embarazo.
El valproato de sodio administrado durante el embarazo conlleva grandes riesgos. Casi el 10% de los bebés expuestos en el útero al valproato de sodio tiene anomalías congénitas importantes y hasta el 40% tienen retraso del desarrollo neurológico.
En un registro europeo, el 10,3% de los lactantes está registrado con malformaciones congénitas mayores después de la exposición en el útero al valproato; en el 5,5%, estas malformaciones se observaron después de la exposición intraútero a la carbamazepina; en el 3,9% se desarrollaron después de la exposición al topiramato; el 3,0% después de la oxcarbazepina; el 2,9% después de lamotrigina y el 2,8% después del levetiracetam (comparados con un riesgo del 2,6% en los lactantes de la población que no habían estado expuesto en el útero a ningún medicamento anticonvulsivo).
La posible contribución de las convulsiones maternas al riesgo de anomalías congénitas y retraso en el desarrollo neurológico sigue sin estar claro. El estudio EURAP también mostró que las principales malformaciones congénitas asociadas con el valproato estaban relacionadas con la dosis e incluían defectos cardíacos e hipospadias, cada uno de los cuales se encontró en el 2% de los lactantes expuestos al valproato; labio hendido; defectos gastrointestinales, renales y del tubo neural y polidactilia.
Las evaluaciones cognitivas en los niños de 6 años que habían estado expuestos en el útero al valproato mostraron asociaciones inversas significativas con el coeficiente intelectual, la capacidad verbal y la habilidad no verbal, dosis dependientes. Estos efectos no se observaron en niños con exposición en el útero a otros anticonvulsivos. Por lo tanto, el valproato debe evitarse en mujeres en edad fértil.
En el caso de utilizar valproato, deben tomarse medidas para prevenir el embarazo a menos que la mujer esté completamente informada sobre los riesgos. Como parte de un requisito de licencia, desde 2018, en Reino Unido y Unión Europea, las mujeres que reciben valproato deben usar anticonceptivos altamente confiables o someterse a pruebas mensuales de embarazo, y anualmente deben firmar un formulario de reconocimiento del riesgo.
Los datos de los registros de embarazo han mostrado señales de seguridad no constantes para la lamotrigina o el levetiracetam, y no hay evidencia clara de retraso del desarrollo neurológico asociado con estos agentes.
En estudios de observación, la suplementación con folato de la madre se ha asociado con una disminución del riesgo de anomalías neurocognitivas en los bebés con exposición en el útero a medicamentos anticonvulsivos. Esta suplementación es rutinariamente recomendada a las mujeres que pueden quedar embarazadas mientras reciben anticonvulsivantes.
> Efectividad de los medicamentos
Un estudio de observación de un solo centro que involucró a 525 pacientes con epilepsia de varios tipos mostró que casi la mitad quedó libre de convulsiones durante al menos 1 año después de que comenzaron a recibir un primer medicamento anticonvulsivo.
Muchos ensayos aleatorizados, controlados de la eficacia de nuevos anticonvulsivos han evaluado su uso como medicamentos complementarios en pacientes epilépticos resistentes al tratamiento. En estos ensayos a corto plazo, estos medicamentos nuevos redujeron la frecuencia de las convulsiones, 2 a 4 veces más que el placebo, pero a menudo en dosis que fueron más elevadas que las que se usan habitualmente.
El manejo de la epilepsia, que es a largo plazo, se basa en gran medida en ensayos para establecer la Norma para nuevos fármacos antiepilépticos, que involucraron el uso prolongado, haciendo comparaciones directas de los medicamentos, no ciegas, con agentes estándares existentes más nuevos. Los resultados de esos ensayos muestran que la medicación de primera línea para los pacientes con convulsiones de inicio generalizado es el valproato de sodio, o el levetiracetam para niñas y mujeres con potencial de procrear.
Para pacientes con convulsiones de inicio focal, la lamotrigina suele ser la medicación de primera línea, aunque el levetiracetam u otros agentes pueden tener ventajas en algunos pacientes.
La desventaja principal de la lamotrigina es su dosis inicial baja, con aumentos hasta alcanzar dosis máximas durante un período de varias semanas. Este ajuste gradual de dosis es necesario para reducir el riesgo del síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. Por esto, parece justificado hacer la cobertura inicial con otro medicamento anticonvulsivo. Los principales efectos adversos del levetiracetam son la irritabilidad y la ansiedad, especialmente en pacientes con ansiedad preexistente.
| Factores del estilo de vida |
Los médicos deben tomar decisiones en forma conjunta con sus pacientes y compartir la información, verbalmente y por escrito. La información sobre la elegibilidad para conducir es particularmente importante. La restricción para conducir Varía en cada país y depende de la condición del paciente (si ha tenido una única convulsión con bajo riesgo de recurrencia, o tiene diagnóstico de epilepsia y ha experimentado una sola convulsión, pero con riesgo elevado).
Los consejos de los médicos sobre otras actividades dependen de las características y la frecuencia de las convulsiones. Estos factores deben estar equilibrados con las prioridades individuales. Los médicos deben informar a los pacientes de los riesgos asociados con las convulsiones, que incluyen los desmayos y la muerte súbita.
La probabilidad de recurrencia de las convulsiones y las modificaciones sugeridas en el estilo de vida (por ej., evitar estar solo durante ciertas actividades como cuidar niños o bañarse, para que otra persona pueda ayudar si se produce una convulsión y, la apreciación de los riesgos de las escaleras y las alturas). Se debe alentar a los pacientes a que cumplan con el régimen de medicamentos anticonvulsivos y mantengan un horario regular de sueño, limitando el uso de alcohol.
Existe una considerable cantidad de datos de observación que apoyan una relación entre el riesgo de sueño insuficiente y las convulsiones o la actividad anormal en el EEG. Sin embargo, un ensayo no comprobó relación entre las convulsiones y la privación del sueño, aunque el autor considera que estos resultados pueden no ser aplicable a la epilepsia temprana. De todos modos, la promoción de la higiene del sueño en pacientes con epilepsia sigue siendo prudente.
El consumo de alcohol es un precipitante importante de convulsiones, principalmente debido al riesgo de que ocurran durante la abstinencia de alcohol.
La tendencia del alcohol a interrumpir el sueño puede interferir con la adherencia a los medicamentos anticonvulsivos. Un metaanálisis de estudios de observación mostró una relación dosis-respuesta entre la cantidad de alcohol consumida diariamente (consumo promedio de 4, 6 y 8 bebidas diarias) y la probabilidad de desarrollar epilepsia.
La abstinencia de alcohol probablemente sea innecesaria, pero el consumo debe limitarse a cantidades modestas. Las drogas ilícitas que interrumpen el sueño, especialmente cocaína y anfetamina, deben evitarse, pero faltan datos de alta calidad sobre el uso recreativo del cannabis en personas con epilepsia.
| Áreas de incertidumbre |
El diagnóstico clínico de epilepsia puede ser incorrecto hasta en el 20% de los pacientes, a menos que los episodios se capturen en el EEG con video. Muchos pacientes con diagnóstico de epilepsia se reconocen más tarde como convulsiones psicógenas, y las convulsiones psicógenas pueden desarrollarse más tarde en personas con epilepsia establecida. Los médicos deben cuestionar repetidamente el diagnóstico en los pacientes con epilepsia resistente a los medicamentos.
Los posibles efectos a largo plazo de un anticonvulsivo nuevo que normalmente se receta como tratamiento de por vida, justifica más estudios. Es notorio que la vigabatrina haya sido utilizada en todo el mundo después de 8 años de haber obtenido su licencia para controlar las convulsiones, hasta que se reconoció que su uso prolongado provocó defectos permanentes en el campo visual en más de la mitad de los pacientes.
Faltan datos sobre los resultados de los anticonvulsivos nuevos en el embarazo y la descendencia. Se recomienda informar a los registros de embarazo de todo el mundo, el potencial teratogénico de los anticonvulsivos y actualizarlos periódicamente.
La caracterización genética ha permitido la focalización de los tratamientos más efectivos para algunas epilepsias complejas (por ej., el estiripentol para el síndrome de Dravet y una dieta cetogénica para el síndrome de deficiencia de glucosa del transportador tipo 143) y, la detección del alelo HLA-B * 1502 en poblaciones chinas de Han, para predecir el síndrome de Stevens-Johnson inducido por la carbamazepina).
Es necesario ampliar los conocimientos acerca del efecto de los factores genéticos en el riesgo de convulsiones recurrentes, y sobre la eficacia y los riesgos de varios medicamentos, con el fin de guiar las decisiones terapéuticas.
| Guías |
En 2015, la American Academy of Neurology y la American Epilepsy Society proporcionaron directrices sobre el manejo de una primera convulsión no provocada en adultos. Las directrices de 2012 del National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido están bajo revisión. Las recomendaciones actuales difieren de estas pautas más antiguas con respecto a los medicamentos recomendados, ya que los resultados del ensayo SANAD II se publicaron después de estas directrices.
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Conclusiones y recomendaciones En el paciente descrito en la viñeta, la primera convulsión tónico-clónica generalizada se desarrolló después de la privación del sueño y el consumo de alcohol. El interrogatorio cuidadoso reveló que este fue un evento aislado, sin sacudidas mioclónicas o ausencias previas. La evaluación debe incluir IRM de cráneo, EEG interictal y ECG. Se recomienda discutir con el paciente los factores del estilo de vida, como la importancia de un sueño regular y la limitación del consumo de alcohol, los riesgos asociados con las convulsiones y la elegibilidad para conducir. No se recomiendan los medicamentos anticonvulsivos de forma rutinaria para pacientes que han tenido una sola convulsión. Sin embargo, si el EEG interictal mostrara actividad en picos y ondas, lo que indica u elevado riesgo de recurrencia de la convulsión, estaría recomendado comenzar con un medicamento anticonvulsivo. Siempre que este paciente no sufra depresión ni ansiedad, podría verse favorecido con levetiracetam, administrado con folato suplemento ya que la paciente está en edad fértil. |
Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti