La decisión de operar a un paciente por una obstrucción por adherencias del intestino delgado (OAID) ha presentado durante mucho tiempo un dilema para su manejo. El viejo paradigma de una intervención quirúrgica temprana introdujo el adagio “nunca deje que el sol se ponga sobre una obstrucción intestinal” ^[1].

En la actualidad existe evidencia robusta de que un ensayo inicial de manejo no quirúrgico es seguro en pacientes adecuadamente seleccionados ^[2-4]. Los agentes de contraste oral solubles en agua (ACSA), tales como el diatrizoato de meglumina-diatrizoato de sodio (gastrografina), han probado su utilidad para seleccionar a aquellos en los que fracasará el manejo no operatorio.

La presencia de gastrografina en el colon en radiografías simples seriadas, conocida como “desafío de la gastrografina”, puede predecir la resolución de una obstrucción intestinal parcial ^[5]. La función pronóstica de la gastrografina a menudo obvia la necesidad de una cirugía más temprana en el curso hospitalario, lo que puede reducir la duración de la estadía ^[5,6], y frenar los costos de la atención médica ^[7].

Los ACSA pueden tener también un valor terapéutico en acelerar la evolución de una OAID [6,8], y reducir la necesidad de una intervención quirúrgica ^[9,10], aunque la evidencia al respecto sigue siendo equívoca ^[11-13]. Se piensa que el mecanismo terapéutico de la acción de la gastrografina se basa en sus propiedades como un compuesto osmótico y agente humectante, que desplaza el agua hacia la luz del intestino y facilita la motilidad intestinal^[14].

Considerando el diagnóstico y la posible acción terapéutica de la gastrografina, los autores de este trabajo hipotetizaron que la administración temprana de gastrografina puede brindar un beneficio clínico en los pacientes con OAID.

• Como una herramienta diagnóstica, el uso temprano del contraste puede acelerar la toma de decisión clínica, al clasificar a los pacientes en quirúrgicos y no quirúrgicos, en una etapa más temprana del curso hospitalario.
   
• Como una modalidad terapéutica, la administración oportuna de gastrografina puede ser importante en el alivio del edema intersticial dentro de una ventana crítica, antes de que se forme una obstrucción completa o estrangulación.

El propósito de este estudio fue evaluar el momento óptimo de la administración de los ACSA, comparando su uso temprano (≤ 12 horas) y tardío (> 12 horas). El resultado primario fue la duración media de la estadía. Los resultados secundarios incluyeron: requerimiento operatorio, tiempo medio hasta la sala de operaciones (SO), número medio de complicaciones, tasa de complicaciones, tasa de recidiva a 1 año, y tasa de mortalidad a 1 año.

Adicionalmente, se utilizaron análisis bivariados y multivariados de regresión logística para evaluar si el momento de administración de gastrografina o cualquier otro factor, fueron predictivos de la mortalidad a 1 año en su cohorte.

Este trabajo es una revisión retrospectiva de registros de una base de datos de pacientes a los que se les diagnosticó una OAID por tomografía computada (TC), desde enero de 2016 hasta enero de 2018, y que fueron sometidos al desafío de la gastrografina. Los datos fueron recolectados de dos hospitales separados dentro de un mismo sistema de atención médica. Se obtuvo la aprobación de la junta de revisión interna.

Se incluyeron sólo a los pacientes que se presentaron con signos y síntomas de dolor abdominal y a los que se les efectuó una TC. La política institucional es evitar el uso de contraste en la TC inicial en los pacientes que pueden tener una obstrucción. Seguidamente, todos los pacientes fueron tratados con descompresión nasogástrica y recibieron 60 a 90 cc de gastrografina, como parte de su evaluación diagnóstica.

Los pacientes que presentaron obstrucción del intestino delgado debida a otras causas distintas de las adherencias, tales como una masa, vólvulo, enfermedad inflamatoria intestinal, o hernia, no fueron incluidos. Los pacientes con signos de estrangulación o perforación, correspondientes a la obstrucción de grados IV y V, de acuerdo con la American Association for the Surgery of Trauma, no fueron incluidos ^[15,16]. Los pacientes que habían sido operados dentro de las 6 semanas posteriores a la presentación, o que no tenían antecedentes quirúrgicos abdominales, no fueron incluidos.

Se creó una curva de la característica operativa del receptor (ROC, por sus siglas en inglés), para determinar el umbral óptimo de tiempo para la administración de gastrografina. Basado en la curva ROC, se seleccionó un corte en las 12 horas.

Subsecuentemente, los pacientes fueron clasificados en los grupos temprano (≤ 12 hs) o tardío (> 12 hs) de administración de gastrografina después del diagnóstico por TC. El momento de la administración de gastrografina y el tiempo hasta la SO fueron calculados usando la cantidad de horas a partir de la realización de una TC de diagnóstico inicial en la sala de emergencias.

Las características basales incluyendo edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), comorbilidades, y antecedentes quirúrgicos, fueron comparadas entre los 2 grupos. El resultado primario fue la duración de la estadía. Los resultados secundarios incluyeron: requerimiento operatorio, tiempo medio hasta la SO, complicaciones, tasa de complicaciones, tasa de recidiva a 1 año, y tasa de mortalidad a 1 año. Los pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos fueron comparados independientemente.

Se realizó un análisis separado para evaluar la sobrevida a 1 año en la población de pacientes. Los pacientes fueron clasificados en los grupos ≥ 1 año de sobrevida, y sin sobrevida. El momento de la administración de gastrografina fue comparado entre los 2 grupos, junto con otros factores, incluyendo comorbilidades, antecedentes quirúrgicos, complicaciones, y requerimiento operatorio.

Todas las variables que fueron significativas en el análisis bivariado fueron incluidas en una regresión logística paso a paso multivariada, para determinar qué variables fueron factores independientes de riesgo para la mortalidad a 1 año.

> Métodos estadísticos

Se creó una curva ROC para determinar el umbral óptimo del momento para la administración de gastrografina. La curva demostró la sensibilidad y especificidad del momento de administración de gastrografina en todo el espectro de valores de prueba, para predecir una duración de la estadía ≤ 5 días.

El punto de corte resultante, 12 horas, tuvo una sensibilidad y especificidad óptimas, del 80% y 57% respectivamente, para predecir una duración de la estadía ≤ 5 días. Se eligió una duración de la estadía de 5 días, porque refleja la duración promedio en los pacientes con OAID ^[1]. Ese valor representa las mejores prácticas para el manejo de la OAID. El corte a las 12 horas fue calculado antes de realizar alguna comparación estadística.

Las pruebas de t y de c² fueron utilizadas para comparar las variables continuas y categóricas entre cada grupo del estudio. Los análisis estadísticos fueron de 2-lados, y una P < 0,05 fue considerada estadísticamente significativa.

En el análisis de sobrevida, las variables con una P < 0,05 fueron incluidas en una regresión logística multivariada para la medición del resultado de la mortalidad a 1 año. Todos los análisis estadísticos fueron realizados con el programa SPSS, versión 22 (IBM Corporation, Armonk, NY).

En los 134 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, la edad media fue de 66,7 años (desvío estándar [DE] 17,68). El tiempo medio para la administración de gastrografina fue de 28,0 horas (DE: 29,3). De todos los pacientes, el 20,1% requirió una intervención quirúrgica. La mortalidad a un año fue de 8,2%.

En total, 6 pacientes murieron durante la hospitalización. La lesión renal aguda fue la complicación más común durante la internación, afectando a 11 pacientes. Hubo 1 evento de aspiración, pero no estuvo relacionado con el uso de gastrografina. No hubo complicaciones durante la internación relacionadas directamente con la administración de gastrografina.

Entre los grupos temprano y tardío no hubo diferencia estadísticamente significativa en los datos demográficos basales, incluyendo edad, sexo, IMC, y antecedentes quirúrgicos. El grupo tardío tuvo una incidencia más alta de arritmia que el grupo temprano.

Por lo demás, no hubo diferencia significativa en ninguna de las comorbilidades basales. En términos de resultados, el grupo temprano tuvo una duración más corta de la estadía hospitalaria (3,2 vs 5,4 días), menor cantidad media de complicaciones (0,08 vs 0,43), una tasa de complicación más baja (8,2% vs 27,6%), y una tasa más baja de mortalidad a 1 año (0,0% vs 10,3%) (P < 0,05).

En relación con los pacientes operados, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los grupos temprano y tardío en los datos demográficos basales, incluyendo edad, sexo, IMC, y antecedentes quirúrgicos.

En términos de resultados, el grupo temprano tuvo una duración más corta de la estadía hospitalaria preoperatoria (1,8 vs 3,9 días), y un tiempo más corto hasta la SO (43,7 vs 94,6 horas). Otros resultados, incluyendo la duración global de la estadía, duración de la estadía postoperatoria, complicaciones, recidiva a 1 año, y mortalidad a 1 año, no fueron significativamente diferentes entre los grupos.

Comparados con los sobrevivientes (≥ 1 año), los no sobrevivientes tuvieron una edad media más alta, un tiempo medio más prolongado hasta la administración de la gastrografina, una incidencia mayor de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), un número medio más alto de complicaciones y de la tasa de complicaciones, mayor requerimiento de SO, y una duración más prolongada de la estadía (P < 0,05).

En la regresión logística multivariable, después de controlar por otros factores, la ICC, cualquier complicación postoperatoria, y el requerimiento operatorio, fueron los mejores predictores independientes de la mortalidad a 1 año (R2 = 0,321; P < 0,05).

La OAID es una causa común de concurrencia al departamento de emergencia y de hospitalización en pacientes con cirugía abdominal previa [17,18]. El manejo de la OAID está asociado con morbilidad y costos significativos para el sistema de atención de la salud ^[18,19].

Eso puede explicarse en gran medida por la tasa alta de recidiva de la enfermedad y la necesidad frecuente de intervenciones quirúrgicas de urgencia ^[20,21]. Un estudio del año 2016, encontró que la lisis de las adherencias peritoneales fue el quinto procedimiento engorroso realizado en los EE.UU., basado en la mortalidad, complicaciones y costos de atención médica ^[22].

La decisión de operar a los pacientes con OAID ha presentado durante mucho tiempo un dilema diagnóstico. En su estudio destacado, en 2013, Schraufnagel y col., mostraron que 4 o más días preoperatorios se asociaban con una duración prolongada de la estadía y un incremento de la mortalidad, reforzando una tendencia generalizada a favor de la intervención quirúrgica temprana ^[1].

Eso contrasta con la evidencia de nivel 1 y las guías societarias validando la seguridad del manejo inicial no operatorio en pacientes sin peritonitis generalizada o deterioro clínico ^[2]. En la última década se ha invocado un enfoque más matizado, utilizando la guía de los ACSA para predecir en quién fracasará el ensayo no operatorio ^[23].

Haciéndose eco de ese sentimiento, las guías recientes recomiendan estudios con contraste hidrosoluble, utilizando el desafío de la gastrografina, como parte del manejo estándar de la OAID ^[4]. No obstante, el momento óptimo para la administración de la gastrografina dentro de ese abordaje sigue siendo poco claro.

Ocho ensayos controlados randomizados, desde 1996 hasta 2017, estudiando el rol diagnóstico y terapéutico de los ACSA en la OAID, no presentaron un consenso sobre la duración del manejo preoperatorio ^[7-13,24]. Seis de esos ensayos administraron gastrografina después de un período no especificado de descompresión nasogástrica, dependiendo presumiblemente de la preferencia del profesional. Di Saverio y col., describieron una ingesta de gastrografina administrada inmediatamente después del diagnóstico de OAID ^[9]. El ensayo más reciente, de Scotte y col., protocolizó 100 cc de gastrografina suministrados después de 2 horas de descompresión con sonda nasogástrica ^[12].

Los autores del presente trabajo propusieron un corte de 12 horas como el marco óptimo de tiempo para la administración de la gastrografina. Ese punto de corte fue determinado antes del análisis estadístico basado en datos retrospectivos, por lo que presenta limitaciones. Sin embargo, favorecieron el uso de ese corte porque se basa en datos. Por otra parte, consideran que un corte de 12 horas encaja clínicamente bien en el paradigma general de la cirugía de atención aguda moderna.

Este es el primer estudio en mostrar un beneficio clínico del desafío temprano de la gastrografina, dentro de las 12 horas del diagnóstico por TC, en el manejo de la OAID. En términos del resultado primario, la administración temprana de gastrografina acortó la duración de la estadía en aproximadamente 2 días en los pacientes no quirúrgicos. Aunque eso no redujo significativamente la duración global de la estadía en los pacientes quirúrgicos, acortó significativamente la duración preoperatoria de la estadía y el tiempo hasta la SO.

En la comparación del uso temprano y tardío de la gastrografina en pacientes no operados, la duración de la estadía, número de complicaciones, tasa de complicaciones, y mortalidad a 1 año, fueron significativamente más bajos en el grupo temprano.

Los autores atribuyen esas ganancias al hecho de limitar la morbilidad del manejo no operatorio prolongado en los pacientes que recibieron gastrografina temprano.

Varios estudios han demostrado una resolución más rápida de los síntomas, retorno de la primera evacuación, e iniciación de alimentación oral, con el uso de la gastrografina, comparado con el manejo no quirúrgico estándar ^[6,24]. Los autores del presente trabajo sugieren que el uso de gastrografina podría potenciar ese proceso.

Desde un punto de vista diagnóstico, los pacientes no quirúrgicos que recibieron gastrografina temprano fueron clasificados más precozmente para un manejo conservador, lo que probablemente aceleró la reanudación de la nutrición enteral, minimizó la morbilidad de la descompresión nasogástrica prolongada, y resultó en un egreso más precoz.

La tasa global de complicaciones en los pacientes no quirúrgicos que recibieron gastrografina tardíamente fue bastante alta (27,6%), comparada con el grupo temprano (8,2%). Está bien establecido que el drenaje gástrico prolongado se asocia con trastornos fisiológicos, más notablemente deshidratación, anomalías electrolíticas, disfunción renal, y alcalosis metabólica ^[4,25,26].

En la población del estudio, la complicación más común fue la lesión renal aguda (LRA) (11 casos). Más de la mitad de los casos de LRA estuvo representada en los pacientes no quirúrgicos que recibieron gastrografina tardíamente (6 casos).

Los autores sospechan que la incidencia desproporcionada de LRA en ese grupo refleja la asociación conocida de la descompresión prolongada con sonda nasogástrica y deshidratación, en el escenario de una estadía hospitalaria extendida.

Otras complicaciones estuvieron presentes también desproporcionadamente en los pacientes no quirúrgicos que recibieron tarde la gastrografina, incluyendo fibrilación auricular (7 casos), insuficiencia respiratoria (3 casos), y sepsis (3 casos). Similarmente, esas complicaciones pueden ser un reflejo de los efectos deletéreos de la hospitalización prolongada.

Los autores hipotetizaron que el uso temprano de gastrografina no presentó ganancias similares en la morbilidad y mortalidad en los pacientes quirúrgicos, principalmente debido a un efecto “ecualizador” de la cirugía. Específicamente, los resultados en los pacientes quirúrgicos se debieron más a las complicaciones inherentes a la cirugía y al período postoperatorio (que fueron idénticos en los grupos temprano y tardío), que a la morbilidad de un período preoperatorio prolongado.

Debe señalarse que, comparado con los pacientes no quirúrgicos, la tasa global de complicaciones y la tasa de mortalidad fueron relativamente altas. En efecto, en el contexto de complicaciones específicas de la cirugía, la influencia del uso temprano de gastrografina en la ventana preoperatoria fue insignificante.

Adicionalmente, es posible que la demora preoperatoria en el grupo tardío no fuera lo suficientemente significativa como para producir un cambio clínico. Aunque la duración de la estadía preoperatoria entre los grupos temprano y tardío fue significativamente diferente (temprano: 1,8 días; tardío: 3,9 días), los pacientes quirúrgicos que recibieron gastrografina tardíamente, todavía fueron operados de manera oportuna, en promedio dentro de los 4 días desde la presentación.

Múltiples estudios han mostrado que la extensión de la duración de la internación preoperatoria de 3 a 4 días no incrementa la morbilidad y mortalidad global en los pacientes con OAID. Keenan y col., en una revisión de 9000 pacientes con OAID, sólo encontraron un aumento significativo en la morbilidad a 30 días y en la duración de la estadía después del 3º día preoperatorio y del 4º día, respectivamente ^[27].

Similarmente, Schraufnagel y col., demostraron un beneficio en la mortalidad y duración de la estadía si la duración de la internación preoperatoria era de 4 o más días ^[1]. Asumiendo que la demora preoperatoria no fue lo suficientemente robusta como para afectar una diferencia, es esperable que los resultados entre los grupos temprano y tardío podrían ser similares en los pacientes quirúrgicos.

Además de mejorar la eficiencia diagnóstica, el desafío de la gastrografina temprana puede conferir también beneficios terapéuticos. La fisiopatología de la OAID es un proceso progresivo derivado de la acumulación de edema de la pared intestinal, en el contexto de una obstrucción mecánica.

La gastrografina contiene un componente iónico con considerable osmolaridad, así como un agente humectante. El aumento de la osmolaridad promueve un desplazamiento de líquido intraluminal a lo largo del sitio obstructivo, mientras que el agente humectante facilita el pasaje de las heces a través de una luz estrecha ^[14].

Considerando la fisiopatología de la OAID, puede haber una ventana crítica después de la cual el grado de edema intersticial no puede ser superado por la brecha osmolar creada por el ACSA. Suministrando la gastrografina de manera temprana, dentro de las 12 horas en la cohorte de este estudio, los autores pudieron haber optimizado esa ventana terapéutica.

Hipotetizaron que los pacientes no quirúrgicos tienen muy probablemente obstrucciones de bajo grado, que son pasibles de ser revertidas o de acelerar su resolución, y que pueden haberse beneficiado de forma única desde un punto de vista terapéutico.

A pesar de los beneficios propuestos del uso temprano de la gastrografina, los médicos pueden tener dudas sobre la implementación de un protocolo de contraste temprano, debido a la preocupación por la aspiración, especialmente en pacientes con muchas comorbilidades.

Notablemente, de los 148 pacientes que fueron revisados, ninguna de las complicaciones estuvo relacionada directamente con la administración de gastrografina. En la revisión de la bibliografía, las complicaciones específicas de los ACSA, tales como aspiración o anafilaxia, son extremadamente infrecuentes ^[28]. Sin embargo, los autores anticipan que en la práctica clínica puede haber un sesgo de selección hacia evitar el uso temprano de gastrografina en pacientes añosos o enfermos.

En cuanto al presente análisis, el único factor basal significativamente diferente entre los grupos temprano y tardío, fue una incidencia más alta de arritmia en los pacientes no quirúrgicos que recibieron gastrografina tardíamente. Los autores no creen que esa asociación sea lo suficientemente sustantiva como para representar un sesgo de selección significativo.

Todos los otros factores basales, incluyendo los demográficos, IMC, antecedentes de tabaquismo, episodios previos de obstrucción del intestino delgado, antecedentes quirúrgicos, y comorbilidades, no fueron estadísticamente diferentes entre los grupos temprano y tardío del estudio. De manera general, consideran que el beneficio del uso tempano de la gastrografina sobrepasa el riesgo menor de aspiración, y no debería ser una razón para evitar el uso temprano del contraste, incluso en los pacientes con muchas comorbilidades.

En el análisis de regresión, la ICC, el tener alguna complicación, y el requerimiento operatorio, considerados simultáneamente, fueron los mejores predictores independientes de la mortalidad a 1 año. Múltiples herramientas de evaluación de riesgo han validado a la ICC como un factor independiente de riesgo para complicaciones y mortalidad antes de la cirugía no cardíaca ^[29,30]. En su análisis de regresión, Schraefnagel y col., reportaron también a la ICC como un predictor independiente de muerte ^[1].

Como se señaló anteriormente, el requerimiento operatorio en los pacientes con OAID ha estado asociado con la mortalidad ^[31,32]. Hallazgos similares se han encontrado en términos de complicaciones postoperatorias y mortalidad ^[33].

Aunque el tiempo medio de administración de gastrografina fue más bajo en el grupo de sobrevivientes, eso no resistió la regresión multivariable. No está claro si la administración temprana de ACSA ofrece algún beneficio adicional en términos de mortalidad. Los autores sospechan que, si existe  algún beneficio en la mortalidad con el uso temprano de gastrografina, es específico para disminuir el manejo conservador prolongado, especialmente en pacientes no quirúrgicos.

Hubo varias limitaciones en este estudio. Hay sesgos inherentes al recuerdo de la información asociado con los estudios retrospectivos. No se compararon los hallazgos con un grupo control de pacientes que no recibieran ACSA. Por otra parte, no se conoció la duración de los síntomas en los pacientes de la cohorte antes de su hospitalización. Aunque las características basales, incluyendo los antecedentes quirúrgicos y las comorbilidades médicas, fueron similares entre los grupos, se desconoce si la duración de los síntomas antes de la hospitalización afectó el diseño y los resultados del estudio.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi