Con la muerte de Bernard Fisher, es momento de reflexionar sobre cómo evolucionó la cirugía del cáncer de mama a lo largo de su carrera ^[1]. Cuando Fisher se convirtió en el presidente del National Surgical Adjunvant Project, en 1967, el cáncer de mama era tratado con la mastectomía radical. Mediante el protocolo B-O6 él demostró la equivalencia de la mastectomía y la tumorectomía con radioterapia adyuvante, para el cáncer de mama en estadio II.

Las mujeres apreciaron la oportunidad de tratar su cáncer mientras preservaban su mama. Paradójicamente, las tasas de mastectomía bilateral están ahora aumentando. En los EEUU, desde 2004 hasta 2012, la tasa de mastectomía profiláctica contralateral aumentó del 5% al 12% de las operaciones por cáncer unilateral de mama ^[2].

Entre las mujeres mastectomizadas, la tasa de mastectomía profiláctica contralateral aumentó de menos del 2% en 1998, al 28% en 2010, y al 30% en 2012 ^[3]. Cambios similares han sido reportados en mujeres con carcinoma ductal in situ ^[4].

Las razones para la incidencia aumentada de las mastectomías bilaterales son multifactoriales y complejas. Como marco de referencia, los autores consideran las siguientes explicaciones:

1. Diagnóstico aumentado de cánceres bilaterales debido al uso cada vez mayor de la resonancia magnética nuclear (RMN).

2. Aumento de las pruebas genéticas identificando a más mujeres con cáncer de mama portadoras de BRCA1 y BRCA2 (BRCA1/2).

3. La emergencia de modelos de evaluación del riesgo identificando a mujeres con riesgo alto de desarrollar cáncer de mama contralateral.

4. Miedo a la recidiva del cáncer y deseo de evitar una segunda ronda de tratamiento.

5. La angustia relacionada con el cáncer afectando negativamente la calidad de vida.

6. Consideraciones sobre la imagen corporal y acceso a la reconstrucción mamaria

7. Preferencia del cirujano y la influencia de las redes sociales y medios de comunicación

La bibliografía para esta revisión fue identificada a través de PubMed utilizando los términos de búsqueda “mastectomía profiláctica contralateral” y “mastectomía bilateral”, desde 1995 hasta junio de 2020. La búsqueda se limitó a publicaciones escritas en idioma inglés. Las referencias seleccionadas se basaron en factores que incluyen citas, tiempos de visualización, y relevancia para el objetivo de esta revisión.

> Uso aumentado de la RMN y cánceres bilaterales

En el escenario preoperatorio, el uso de la RMN mamaria ayuda a delinear la extensión del tumor, facilitando su completa remoción. Con el mayor uso de la RMN, la detección de los cánceres mamarios sincrónicos bilaterales aumentó del 1,5% en 1975, al 2,9% en 2014 ^[5]. Los cánceres bilaterales sincrónicos son tratados comúnmente con mastectomía bilateral [6-8]; no obstante, el uso de la RMN mamaria no ha mejorado los resultados quirúrgicos ^[9].

La RMN mamaria preoperatoria detecta una lesión mamaria contralateral en el 9,3% de las mujeres; el 40% de esas lesiones son cánceres (35% in situ, 65% invasores) y el 60% son benignas ^[10]. Algunas pacientes en las que se ha detectado alguna anomalía mamaria contralateral, eligen la mastectomía bilateral por sobre una evaluación adicional de la lesión contralateral.

La perspectiva de estudios adicionales, biopsias, y retraso quirúrgico, parecen ser probablemente menos atractivos que una mastectomía bilateral inmediata ^[11]. En el Memorial Sloan Kettering Cancer Center, el 38% de las mujeres con cáncer de mama previo, elige la mastectomía bilateral cuando desarrollan un cáncer contralateral, a pesar de ser susceptible de una segunda tumorectomía ^[6]. Sin embargo, los cánceres mamarios bilaterales son responsables por una pequeña fracción de las mujeres con cáncer de mama que buscan la mastectomía bilateral.

> Pruebas genéticas y variantes patogénicas

Las variaciones genéticas son responsables del 5% al 10% de todos los cánceres de mama ^[12]. Las mujeres con cánceres mamarios bilaterales sincrónicos son candidatas para las pruebas genéticas. En la base de datos internacional del Hereditary Breast Cancer Clinical Study Group, de 17.589 portadoras sobre 20 años, el 6,6% de las portadoras de BRCA1, y el 5,4% de BRCA2, con cáncer de mama, presentaron una enfermedad sincrónica bilateral.

Las pacientes con cáncer de mama que portan una variante patogénica BRCA1 o BRCA2, tienen también un riesgo alto de cáncer mamario contralateral (2% anual), y el riesgo acumulado se correlaciona inversamente con la edad ^[13,14]. Entre 6294 mujeres holandesas menores de 50 años con cáncer de mama, el riesgo acumulado a 10 años de cáncer de mama contralateral  fue del 21% para las portadoras de BRCA1, 11% para las portadoras de BRCA2, y 5% para las no portadoras ^[14].

La mayoría de las portadoras de BRCA1/2 desconocen su variante genética en el momento del diagnóstico de cáncer. Sin embargo, el estatus de las variantes afecta el tipo de cirugía realizada para el cáncer de mama [15]. En la Mayo Clinic, el 83% de las pacientes con cáncer de mama eligió la mastectomía bilateral cuando conoció su variante patógena BRCA, comparado con el 29% cuando la desconocía ^[16].

Las portadoras de BRCA1/2 con cáncer de mama en estadio temprano, tienen un beneficio en la sobrevida después de los 20 años posteriores a una mastectomía bilateral, comparado con la mastectomía unilateral ^[17]. La mastectomía bilateral no ha mostrado mejorar la sobrevida en mujeres con una variante de gen de penetrancia moderada (por ej., ATM, CHEK2, CDH1, NF1 y PALB2) ^[18].

> Riesgo de cáncer de mama contralateral

En las mujeres sin una variante genética, el riesgo de cáncer de mama contralateral varía dependiendo de la edad al momento de hacerse el diagnóstico de cáncer, y de los antecedentes familiares. El riesgo promedio es de 0,5% anualmente ^[19]. El riesgo de cáncer de mama contralateral después del carcinoma ductal in situ es similar (0,6% anualmente) ^[20].

La edad más joven al momento del diagnóstico se asocia con un mayor riesgo acumulado de por vida de cáncer contralateral. Entre 78.775 mujeres suecas con cáncer de mama, el riesgo acumulado de cáncer contralateral (hasta los 80 años de edad) fue del 23% cuando se diagnosticó en mujeres menores de 50 años, del 17% cuando se diagnosticó entre los 50 y 59 años, y del 12% cuando se diagnosticó entre los 60 y 69 años ^[21].

Los antecedentes familiares afectan el riesgo de la mujer de cáncer de mama contralateral. Entre las mujeres jóvenes con cáncer de mama en el estudio WECARE (Women’s Environmental Cancer and Radiation Epidemiology), el riesgo acumulado a 10 años de cáncer de mama contralateral fue del 4,3% si no habían antecedentes familiares, del 8,1% si una pariente de primer grado tuvo cáncer de mama, del 13,5% si la pariente de primer grado fue diagnosticada antes de los 40 años de edad, y del 14,1% si la pariente de primer grado tuvo cáncer de mama bilateral ^[24].

El riesgo de cáncer de mama contralateral está influenciado también por la biología del tumor, los tratamientos recibidos, y factores relacionados con el estilo de vida. El riesgo aumentado se asocia con el subtipo lobular (30%), y receptor hormonal negativo (40%) ^[25]. La terapia endócrina y la quimioterapia reducen el riesgo ^[26]. El consumo de alcohol, mucho tabaco, y obesidad, todos incrementan el riesgo ^[22,27].

En Ontario, se ofrece la cirugía para reducción del riesgo, a mujeres con un riesgo de por vida calculado de desarrollar cáncer de mama del 25% ^[77]. Combinando la edad al momento del diagnóstico, antecedentes familiares, y tratamientos recibidos para el primer cáncer, pocas mujeres probablemente alcancen ese umbral. Están surgiendo calculadoras de predicción del riesgo para el cáncer de mama contralateral, incluida la herramienta Manchester ^[28], CBCRisk [29] y PredictCBC [30], pero tienen una precisión modesta ^[31].

Los factores clínicos que estiman la posibilidad de cáncer de mama contralateral, no son necesariamente los mismos factores asociados con la captación de la mastectomía bilateral en mujeres con cáncer de mama.

Las mujeres que eligen la mastectomía profiláctica contralateral tienden a tener tumores grandes (> 5 vs < 2 cm), de alto grado, con multifocalidad / multicentricidad, subtipo lobular, receptor hormonal negativo, y ganglios linfáticos positivos ^[32,33,35].

El estatus social y el acceso a la atención médica también parecen influenciar la búsqueda de la mastectomía profiláctica contralateral. Las mujeres con mastectomía profiláctica contralateral tienden a ser jóvenes, de raza blanca, tener un seguro de salud privado y un estatus socioeconómico alto ^[3,32-38].

A partir de esta revisión de la bibliografía, parece que la elección para la mastectomía contralateral no puede ser explicada por el riesgo de cáncer de mama contralateral. Los factores que están asociados con la recidiva distante también están asociados con la mastectomía bilateral.

Para una mujer con cáncer de mama recién diagnosticado, los riesgos de recidiva ipsilateral, recidiva a distancia, y cáncer de mama contralateral, pueden ser difíciles de desentrañar. Puede confundir un riesgo con otro, o enmarcar todos los riesgos en un solo riesgo de recidiva ^[41]. Este problema desafiante puede no ser abordado adecuadamente por sus médicos. Entre 1295 mujeres con cáncer de mama en Georgia y Los Ángeles, California, sólo el 33% dijo que sus médicos discutieron el riesgo de recurrencia "mucho" y el 14% dijo "nada en absoluto".

> Angustia y miedo a la recidiva

La decisión para una mastectomía bilateral no es apoyada por los riesgos empíricos publicados de cáncer contralateral o el beneficio estimado sobre la mortalidad. Los estudios cualitativos han resaltado el miedo a la recidiva del cáncer, al cáncer contralateral, y a la muerte, como motivadores subyacentes de la mastectomía profiláctica contralateral ^[39]. Dos puntos deben ser considerados.

1. Primero, el riesgo de cáncer mamario contralateral es a menudo exagerado por la paciente, debido posiblemente a una inadecuada discusión médico-paciente ^[40,41].
    
2. Segundo, las mujeres a menudo revelan el miedo a la muerte como la razón para someterse a una mastectomía contralateral, a pesar de la falta de reducción de la mortalidad.

Aunque la mastectomía profiláctica contralateral reduce el riesgo de cáncer de mama contralateral en un 95% ^[23], no mejora la sobrevida ^[28,47,48]. Además, el riesgo de complicaciones postoperatorias, incluyendo infección, sangrado, y dolor crónico, se duplica ^[63]. Por lo tanto, hay importantes componentes emocionales y psicosociales que subyacen en la motivación para una mastectomía profiláctica contralateral.

Las mujeres pueden experimentar una reacción psicológica intensificada por temor a un evento teórico, de baja probabilidad, y que ocurra en el futuro. Squires y col. ^[42], reportaron que la ansiedad por miedo influenció a las mujeres con cáncer de mama para preferir la mastectomía contralateral. Graves y col. ^[43], asociaron la angustia específica por el cáncer de mama con la mastectomía profiláctica contralateral.

En un estudio, las mujeres con poco optimismo disposicional tenían más probabilidades de someterse a una mastectomía profiláctica contralateral ^[44]. La angustia psicológica puede exacerbarse por sentimientos de terror engendrados por exámenes regulares de detección, anticipación de los efectos adversos relacionados con el tratamiento, y temores de recurrencia del cáncer, tratamientos adicionales y muerte.

Un estudio Delphi reciente identificó 4 características de miedo persistente: preocupación por el cáncer, niveles altos de preocupación, preocupación persistente, e hipervigilancia de los síntomas corporales ^[45]. La paz mental es un alivio de la ansiedad engendrada por la suposición de que las mujeres están en riesgo. Las estrategias para obtener tranquilidad incluyen a aquellas que eliminan el riesgo y, por lo tanto, el miedo de cáncer contralateral, y aquellas que reducen la ansiedad.

Al elegir la mastectomía profiláctica contralateral, las mujeres con cáncer de mama fueron reportadas como que estaban “recuperando el control” de su cáncer de mama y logrando tranquilidad ^[39,46]. Datos longitudinales emergentes sugieren que la mastectomía bilateral puede aliviar esas preocupaciones en mayor o menor grado ^[43].

En el MD Anderson Cancer Center, Parker y col. ^[49], reportaron que las mujeres con altos niveles de angustia por cáncer, preocupación por el cáncer y por la imagen corporal, tuvieron una mayor probabilidad de tener una mastectomía profiláctica contralateral; después de la cirugía, sólo disminuyó la preocupación por el cáncer.

Entre 43 mujeres en la Universidad de Minnesota, aquellas sometidas a mastectomía profiláctica contralateral tuvieron un riesgo percibido significativamente menor de cáncer contralateral después de la cirugía (5,8% vs 17,3%) ^[50].

En un estudio prospectivo multicéntrico de 1144 pacientes con cáncer de mama en el Mastectomy Reconstruction Outcomes Consortium, las mujeres que tuvieron una mastectomía profiláctica contralateral tenían niveles basales más altos de ansiedad, pero después de la cirugía, no hubo una diferencia substancial entre las mujeres que recibieron el procedimiento y las que no ^[51].

Entre 506 mujeres con carcinoma ductal in situ unilateral, o cáncer de mama, en la University Health Network, en Toronto, Canadá, no hubo una diferencia significativa en el bienestar psicológico postoperatorio y la angustia por cáncer, entre las mujeres que tuvieron una mastectomía profiláctica contralateral y las que no ^[52]. Se requiere mayor investigación para determinar cualquier beneficio de la mastectomía bilateral en la angustia relacionada con el cáncer.

> Mejora en los resultados de la reconstrucción mamaria

Entre 2000 y 2010, la proporción de mujeres con mastectomía contralateral que también fueron sometidas a reconstrucción mamaria aumentó del 18,7% al 46,5% [58]. El acceso a la reconstrucción mamaria es un determinante de la mastectomía profiláctica contralateral ^[3,11]. El cirujano plástico apunta a optimizar los resultados cosméticos y la simetría.

No hay consenso entre los cirujanos plásticos sobre si la mastectomía bilateral o unilateral con reconstrucción logra una cosmética mejor. Las mujeres sometidas a mastectomía profiláctica contralateral no necesariamente tienen una mejor satisfacción mamaria a largo plazo, pero la reconstrucción mamaria parece influenciar esa relación. Entre 1176 mujeres en el Sister Study, los puntajes de imagen corporal fueron peores después de la mastectomía profiláctica contralateral que con la tumorectomia unilateral, pero mejoraron con la reconstrucción ^[53].

Entre 269 mujeres con mastectomía profiláctica contralateral en la Mayo Clinic, los efectos adversos después de 20 años fueron una pobre imagen corporal (31%), falta de feminidad (24%), y falta de sexualidad (23%); la realización de una reconstrucción mejoró también esas estadísticas ^[54,56].

En una encuesta a 7619 mujeres con cáncer previo de mama, las que tuvieron una mastectomía profiláctica contralateral tuvieron una satisfacción equivalente (si no se efectuó reconstrucción) o mejor (si se realizó reconstrucción), después de 5 años, en relación con las mujeres que no la tuvieron; mientras que las mujeres sometidas a reconstrucción mamaria tuvieron una satisfacción mejor que las que no tuvieron reconstrucción ^[55].

Los estudios disponibles examinando resultados reportados por pacientes después de cirugía mamaria son limitados por la falta de un grupo control que sea seguido prospectivamente ^[56], la no recolección de datos preoperatorios comparables ^[53-56], recolección de datos en un único momento de tiempo ^[53,55], o sin control para la reconstrucción ^[49], resultando en datos conflictivos que reportan satisfacción tanto mejorada ^[54,55] como empeorada ^[49], después de la mastectomía profiláctica contralateral.

Después de controlar por la reconstrucción mamaria, un estudio longitudinal de cohorte, prospectivamente controlado, no reportó una diferencia estadísticamente significativa en la satisfacción mamaria a los 12 meses después de la cirugía, entre las mujeres que tuvieron una mastectomía bilateral versus unilateral ^[52].

> Preferencias del médico

Algunos médicos alientan activamente la operación, mientras que otros consideran que debe ser una elección de la paciente. Entre 1140 pacientes con cáncer de mama en los registros de Surveillance, Epidemiology and End Results de Georgia y Los Ángeles, California, el 32,3% reportó que la opción de mastectomía profiláctica contralateral no fue substancialmente discutida. Las mujeres no estuvieron satisfechas cuando su cirujano les recomendó no realizar una mastectomía profiláctica contralateral sin dar una razón ^[74].

En una encuesta de la American Society of Plastic Surgeons, el 87% de las mujeres que respondieron, concordó en que la mastectomía profiláctica contralateral no mejora la sobrevida global ^[59]. La mayoría de las que respondieron coincidieron en que las mujeres quieren la mastectomía profiláctica contralateral debido a un riesgo falsamente percibido de aumento del cáncer contralateral y muerte. Sin embargo, muchos cirujanos justificaron su adhesión a la decisión de la mujer de tener una mastectomía profiláctica contralateral, porque respetaban su autonomía.

La influencia del cirujano plástico no debe ser subestimada. En la University of California, San Diego, 90 mujeres con cáncer de mama fueron seleccionadas para una consulta con cirugía plástica, después de establecerse un plan quirúrgico preliminar con su cirujano oncólogo. Después de esa consulta, el 44% de las mujeres consideró o requirió cambios en su tratamiento, incluyendo cambiar de tumorectomía a mastectomía (45%), y querer la mastectomía profiláctica contralateral (28%) ^[60].

El oncólogo quirúrgico también parece influir en el proceso de toma de decisiones de la mujer. Entre 2402 mujeres encuestadas con carcinoma ductal in situ unilateral o cáncer de mama de Georgia y Los Ángeles, California, el 40,9% de las mujeres con un riesgo promedio había considerado la mastectomía profiláctica contralateral.

En ese grupo, el 39,3% reportó que su cirujano oncólogo había recomendado en contra de la mastectomía profiláctica contralateral, de las cuales sólo el 1,9% se sometió al procedimiento. Contrariamente, el 46,8% reportó no haber recibido una recomendación de su cirujano en relación con la mastectomía profiláctica contralateral; de esas mujeres, el 19,0% siguió adelante con el procedimiento ^[37]. No obstante, la interpretación de la consulta paciente-médico fue hecha por las pacientes y no fue posible verificar que fue lo que implicó realmente la conversación.

En Canadá, los médicos no parecen plantear el tema de la mastectomía profiláctica contralateral, a menos que la paciente lo mencione, o esté considerando una mastectomía unilateral ^[11,42]. Los médicos canadienses han reportado que, si una mujer había expresado su deseo para la mastectomía profiláctica contralateral, fue difícil que cambiara de parecer. Asimismo, el 42% de los médicos no conocía las guías relacionadas con la mastectomía profiláctica contralateral ^[42].

Presumiblemente, desconocían las declaraciones de posición de las sociedades que desalientan el procedimiento en mujeres de riesgo promedio con cáncer de mama unilateral ^[61-63]. Los oncólogos clínicos y los radioterapeutas tienen menos probabilidades de apoyar la mastectomía contralateral que los cirujanos ^[42]. Kantor y col. ^[57], encontraron que sólo el 33% de los oncólogos clínicos, y el 28% de los radioterapeutas, apoyaban el respaldo de la cobertura de seguro médico para la mastectomía contralateral en mujeres de riesgo promedio, comparado con el 55% de los cirujanos oncólogos y el 76% de los cirujanos plásticos.

Las enfermeras parecen ser más positivas que los médicos para expresar que la mastectomía profiláctica bilateral debe ser considerada una opción para las mujeres que quieren el procedimiento ^[42].

> Redes sociales y cultura

Existe cada vez más información y opiniones en los principales medios de comunicación y redes sociales sobre mujeres que padecen cáncer de mama, incluidas varias celebridades ^[64]. Las mujeres pueden publicar en línea sus experiencias personales con el cáncer de mama. Los posteos quirúrgicos relacionados con la mastectomía profiláctica contralateral aumentaron de 2000 a 2016, coincidiendo con el mayor número de mujeres que eligieron el procedimiento ^[65].

Entre abril y mayo de 2017, 155.000 usuarios de Facebook (la mayoría mujeres jóvenes) en los EEUU, postearon y compartieron 163.200 ítems relacionados con la mastectomía profiláctica contralateral. El contenido de esas publicaciones, se relacionó con el afecto (sentirse ansiosa, preocupada, deprimida y asustada), resultados (muerte y beneficio de sobrevida), complicaciones (cicatriz, infección y dolor), imagen corporal y sexualidad, y riesgo (portador o no portador de BRCA y antecedentes familiares). Mucha de la información era subjetiva y carecía de evidencia de apoyo ^[66].

Las mujeres también pueden acudir a foros comunitarios, como breastcancer.org y breastcancernow.org, para obtener apoyo y asesoramiento. Estos círculos de influencia han fomentado una cultura en la que las mastectomías bilaterales se discuten y se ven como una opción racional de tratamiento para el cáncer de mama unilateral esporádico, a pesar de la falta de respaldo de cualquier organismo profesional.

> Financiamiento de las mastectomías profilácticas contralaterales

En los EEUU, la mayoría de las mujeres que se realizó una mastectomía profiláctica contralateral tiene un seguro privado de salud. En Ontario, Canadá, el ministerio provincial de salud pagará por la mastectomía profiláctica contralateral en pacientes con cáncer de mama. No está claro cómo el pagador afecta las tasas de mastectomía profiláctica contralateral, pero la carga financiera de las mastectomías profilácticas contralaterales potencialmente innecesarias, desde el punto de vista médico, merece una mención.

Entre 2009 y 2013, en una base de datos de mujeres comercialmente aseguradas y mujeres con seguro complementario privado de Medicare, en los EEUU, el costo adicional de la mastectomía profiláctica contralateral con reconstrucción, para las mujeres con cáncer de mama unilateral, fue de u$s 11.872 ^[67]. Boughey y col. ^[68], examinaron OptumLabs, una gran base de datos de seguros comerciales estadounidenses, y encontraron que los costos totales de 2 años fueron más altos para las mujeres con mastectomía bilateral que con mastectomía unilateral, con reconstrucción – en ambas – aloplástica (u$s 106.711 vs u$s 97.218; P < 0,001) y autóloga (u$s 114.725 vs u$s 87.874; P < 0,001).

Un análisis de la Healthcare Cost and Utilization Project National Inpatient Sample, entre 2009 y 2012, encontró que la mastectomía profiláctica contralateral resultó en un costo adicional de u$s 20.775 para las mujeres con mastectomía y reconstrucción por cáncer de mama esporádico. ^[69]. Entre las 904 mujeres con cáncer de mama en estadio III, en el MD Anderson Cancer Center, el costo total aumentó u$s 7.749 para las mujeres con mastectomía profiláctica contralateral, comparado con un grupo emparejado de mujeres sin ese procedimiento ^[71].

Entre 101 mujeres que tuvieron cirugía para cáncer de mama unilateral vistas en el Yale Breast Center entre junio y agosto de 2017, no hubo diferencia estadística significativa en los gastos de bolsillo de las mujeres que se sometieron a una mastectomía profiláctica contralateral, frente a las que no la realizaron ^[72].

La mastectomía profiláctica contralateral, por lo tanto, puede ser vista por la mujer no especializada como un tratamiento aceptable para el cáncer de mama unilateral, porque está cubierta financieramente. Aunque el costo para las pacientes es bajo, existen mayores costos para el sistema de atención médica, incluido el manejo de las complicaciones, procedimientos adicionales relacionados con las mamas, y pérdida de productividad ^[70].

Las tasas de mastectomía bilateral continúan aumentando en mujeres con cáncer de mama unilateral, y ese incremento puede representar una nueva normalidad.

El mayor uso de la RMN para la estadificación del cáncer de mama y un mayor testeo genético en el momento del diagnóstico, han incrementado marginalmente la cantidad de mujeres que son candidatas para la mastectomía bilateral, basado en indicaciones clínicas. Es improbable que los modelos de predicción del riesgo hayan aumentado el número de mujeres que son vistas con mayor riesgo objetivo de un cáncer mamario contralateral.

La mayoría de las mastectomías bilaterales son realizadas en mujeres con cáncer de mama unilateral que no tienen un riesgo especial de cáncer contralateral. Basado en esta revisión, parece ser improbable que la cantidad de mastectomías profilácticas contralaterales que se están realizando pueda separarse en grupos, de acuerdo con las distintas razones por las que las mujeres eligen la cirugía, y contar la cantidad en cada grupo, como muchos estudios han hecho. Más bien, varios cambios en la sociedad y en la prestación de servicios de salud, pueden actuar de manera simultánea y sinérgica.

Primero, la comprensión de la recidiva del cáncer implica analizar 3 estimaciones de riesgo diferentes. Es un desafío para la paciente y el médico deconstruir los riesgos de los 3: una recidiva ipsilateral, una recidiva distante y un cáncer contralateral ^[41].

La ansiedad que genera el miedo general a la recidiva del cáncer se centra en el cáncer contralateral, porque es más fácil de conceptualizar y proporciona un objetivo listo sobre el que se puede actuar, con la mujer – por lo tanto - asumiendo el control y garantizando su tranquilidad. Cuanto mayor sea el riesgo de recidiva a distancia, más probable es que la paciente desee someterse a una mastectomía profiláctica contralateral.

Segundo, las mujeres con cáncer de mama que están considerando la mastectomía bilateral, pueden sentirse apoyadas por sus cirujanos y la comunidad de sobrevivientes al cáncer de mama. Muchos cirujanos están dispuestos a ceder a los deseos de la paciente de respetar su autonomía. Los oncólogos médicos y radioterapeutas dudan en apoyar la operación, pero los cirujanos son los guardianes.

Existen guías redactadas por organismos profesionales que desaconsejan la operación en la atención de rutina, pero es posible que los cirujanos no conozcan estas guías, o no estén influenciados por su contenido. Hasta donde conocen los autores de este trabajo, tampoco existe una política que establezca que se deben seguir las guías para garantizar una buena práctica clínica. En Canadá y los EEUU, la operación y reconstrucción mamaria son cubiertas por los seguros públicos y privados, y la mayoría de las mujeres tienen sus gastos cubiertos.

Los autores creen que un segundo conjunto de factores habilitantes es el surgimiento de una membrecía de sobrevivientes de cáncer de mama, que se genera tácitamente a través de comunidades en línea y redes sociales. La paciente probablemente encontrará mujeres de ideas afines que apoyen su decisión de cualquier manera. Anteriormente, estas discusiones solían estar dentro del dominio privado y confidencial de la relación médico-paciente. Es poco probable que la información de Internet y de los círculos sociales se utilice para disuadir a una mujer del curso elegido, sino más bien empoderarla para discutir la opción con sus médicos.

Como clínicos e investigadores, los autores de este trabajo tienden a enfocarse en la sobrevida como el objetivo final relevante, mientras que la paciente prioriza la ansiedad, miedo y calidad de vida. Si se quiere reducir la mastectomía profiláctica contralateral médicamente innecesaria, de acuerdo con las recomendaciones de Choosing Wisely (elegir sabiamente) ^[3], es necesario un cambio social transformador que aborde los factores habilitadores a nivel de paciente, médico, cultural y de sistemas.

Aunque es improbable que cambien las estructuras de financiación, se puede mejorar la educación de los médicos y de las pacientes. Como parte de la relación médico-paciente, los autores recomiendan que los cirujanos exploren las preocupaciones individuales de la mujer y sus motivos para querer una mastectomía  contralateral preventiva.

Es deseable un abordaje basado en equipo. Una evaluación personalizada del riesgo de cáncer de mama contralateral puede utilizarse para distinguir entre recidiva locorregional, contralateral, y a distancia. Podría ser útil informar a la paciente sobre el beneficio esperado derivado de la mastectomía profiláctica contralateral, así como de los costos anticipados y las complicaciones quirúrgicas potenciales ^[75,76].

Existe evidencia emergente de que tal discusión puede reducir el número de mastectomías bilaterales ^[37]. Los factores emocionales y psicosociales que conducen a la mastectomía contralateral deben también ser abordados, dado que esas pueden ser las barreras para el cambio. Todas estas intervenciones son temas de investigación futura.

La autonomía del paciente es la habilidad del individuo de tomar una decisión no influenciado. Se puede argumentar que la decisión para la mastectomía profiláctica bilateral no es racional y ha surgido de una sobreestimación del nivel verdadero de riesgo. No obstante, respetar la autonomía de la paciente, cuando una decisión de tratamiento parece irracional, está abierto al debate. Tampoco se debe hacer daño, sino actuar de manera que beneficie a la paciente.

Los cirujanos pueden desear optimizar los resultados cosméticos y/o reducir el miedo y la ansiedad, lo que constituye objetivos finales valiosos.

La bibliografía no es clara sobre si el funcionamiento psicosocial mejora, y la angustia relacionada con el cáncer se reduce, con la mastectomía profiláctica contralateral; se necesita más investigación. Los médicos deben considerar estos principios éticos cuando adhieren o rechazan el deseo de una mujer de someterse a una mastectomía profiláctica contralateral.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi