Pais adolescentes e seus filhos representam populações com maior risco de problemas médicos, psicológicos, de desenvolvimento e sociais.

Os pediatras podem desempenhar um papel integral como provedores de cuidados primários para os pais adolescentes e seus filhos.

O estudo atualizou um relatório clínico da Academia Americana de Pediatria (AAP) publicado em 2012.¹

Embora os dados de nascimento mais recentes de 2017 indiquem taxas de natalidade historicamente baixas para adolescentes e mulheres jovens de 15 a 19 anos nos Estados Unidos, a taxa ainda é mais alta do que em muitos outros países ricos em recursos.^2-5

> Epidemiologia

As taxas de natalidade entre adolescentes e mulheres jovens de 15 a 19 anos diminuíram em geral e para cada raça e grupo étnico em 2017, o ano dos dados mais recentes.^3,4

As taxas gerais de natalidade adolescente foram de 18,8 por 1.000 nascidos vivos e diminuíram 51% desde 2007 e 67% desde 1991, com o maior declínio entre os 15-17 anos. Adolescentes nativos americanos ou do Alasca tiveram as maiores taxas de natalidade (32,9 por 1.000), seguidos por adolescentes hispânicos (28,9 por 1.000), negros (27,5 por 1.000) e brancos (13,2 por 1.000).⁴

As taxas de natalidade repetida em mães adolescentes também diminuíram de 20% em 2004 para 17% em 2016.⁶ Esse declínio é provavelmente atribuível ao aumento da educação sexual e/ou aumento do uso de anticoncepcionais entre essa população nos últimos 20 anos .⁷

Apesar da percepção de que mães adolescentes apresentam elevado número de partos prematuros (10,3%), as maiores taxas de prematuridade ocorrem em mulheres com idade ≥ 40 anos (14,6%). No entanto, entre os nascimentos, as mães ≤ 17 anos de idade têm um risco maior de parto prematuro, bebês com baixo peso ao nascer e mortalidade neonatal em comparação com mães adolescentes mais velhas.^8,9

> O papel do pediatra

Os pediatras podem moldar a saúde dos pais adolescentes e de seus filhos porque são perfeitamente treinados para fornecer cuidados abrangentes para bebês, crianças e adolescentes e entendem a importância de criar um lugar médico para todos os pacientes, incluindo os pais adolescentes.

A mãe adolescente pode ir primeiro ao pediatra ou especialista em adolescentes para fazer um teste de gravidez e aconselhar sobre as opções.

A Declaração de Política de AAP sobre Opções de Aconselhamento fornece recomendações mais detalhadas para as melhores práticas ao discutir um resultado positivo com adolescentes recém-grávidas.

Uma vez que a adolescente decida continuar com a gravidez, o pediatra pode aconselhá-la a iniciar o pré-natal com um obstetra, médico de família ou outro profissional qualificado.¹¹ Também é ideal para mulheres grávidas adolescentes retomarem seus cuidados pediátricos ou de rotina e iniciar o cuidado seu futuro filho com o pediatra com quem a paciente construiu um relacionamento duradouro.

O pediatra pode desempenhar um papel importante na avaliação do suporte social dos pais adolescentes e vinculando-os a recursos adequados, incluindo transporte, seguro saúde, moradia e acesso à alimentação.¹² Também é importante que o pediatra entenda os direitos legais que os pais adolescentes têm a respeito de seus filhos.

Alguns países não permitem que pais adolescentes tomem decisões por seus filhos, os pediatras devem investigar o mandato das leis em relação a esta situação. Eles também podem fornecer informações sobre opções de apoio social com base na comunidade para pais adolescentes, como programas escolares, comunitários e de visita domiciliar.

Há uma associação entre programas de visitas domiciliares na primeira infância e o pré-natal e a redução no número de gestações subsequentes, o uso de assistência governamental, abuso e negligência infantil e comportamentos criminosos em mães adolescentes.^13,14 A partir do estágio pré-natal, em casa programas de visitas podem reduzir o risco de comportamento anti-social e uso de substâncias por crianças nascidas de adolescentes durante os primeiros 15 anos de vida.^13,14

A Parceria Enfermeira-Família, nos Estados Unidos, é um programa baseado em evidências que combina as mães pela primeira vez com enfermeiras treinadas, começando no início da gravidez e continuando durante os dois anos da criança. Ele está disponível em muitas comunidades e é um dos muitos programas comunitários que podem ajudar mães jovens. Programas como Head Start e Early Head Start são projetados para atender às necessidades de pais de baixa renda e de seus filhos.¹⁵

Algumas operadoras de planos de saúde oferecem serviços de coordenação durante o pré-natal, e o profissional pode estimular o acesso das adolescentes grávidas a esses serviços de apoio. Por último, os pediatras são encorajados a começar cedo discutindo com os pais adolescentes o plano para continuar e completar sua educação após o nascimento e fornecer opções anticoncepcionais para prevenir gravidezes precoces subsequentes.

> Percepções dos pais adolescentes

Os estereótipos negativos generalizados de mães e pais adolescentes persistem, com a sociedade muitas vezes vendo as mães adolescentes como irresponsáveis, sexualmente promíscuas e ambivalentes sobre seu futuro educacional e objetivos de carreira, e pais adolescentes como ausentes da vida de seus filhos e ambivalentes em relação a eles.¹⁶

Embora grande parte da literatura enfoque nos aspectos negativos, a participação dos pais adolescentes na vida das mães adolescentes e de seus filhos pode ter efeitos benéficos, como melhorar a autoestima materna, diminuir a depressão pós-parto materna e reduzir o estresse do bebê no período neonatal, além de efeitos positivos para os pais.^17,18

Nos casos em que a gravidez pode ser resultado de coerção ou estupro, o pediatra pode identificar os pais ou parceiros de contenção durante os períodos pré-natal e pós-parto. Em outros casos, os adolescentes podem ter escolhido ser pais porque vivem em culturas nas quais é um comportamento normativo ter filhos com idades entre 16 e 18 anos. Apesar das percepções negativas que podem persistir em relação aos pais adolescentes, é importante destacar os aspectos positivos e as soluções.

A paternidade adolescente pode se apresentar de diferentes maneiras, como uma mãe adolescente com o pai da criança, com um parceiro masculino que não é o pai biológico da criança, com avós maternos ou paternos, com uma parceira do mesmo sexo ou os adolescente sozinho.

É importante reconhecer que nem todas as pessoas que engravidam se identificam como mulheres (como homens trans) e nem todas as pessoas que contribuem com esperma que levam à gravidez se identificam como homens (como mulheres trans).

Além disso, nem todos os pais adolescentes são heterossexuais e a gravidez pode ocorrer como resultado de contato sexual consensual, forçado, relacionado ao trabalho sexual ou no contexto de agressão sexual. No entanto, até o momento, a maior parte da literatura enfocou pais adolescentes cisgêneros e relações heterossexuais.

Embora seja fundamental continuar explorando as diferentes paisagens da paternidade adolescente, para simplificar todo este relatório, o termo "mãe adolescente" foi usado para descrever uma jovem que vivenciou a gravidez e escolheu criar um filho, e o termo "pai adolescente" para descreve um jovem que contribuiu para uma gravidez como resultado de contato sexual heterossexual. Além disso, o termo "parceiro" foi utilizado para se referir ao parceiro masculino ou feminino da mãe adolescente.

Uma vez que este relatório clínico visou fornecer aos pediatras um guia de gestão sólido para o cuidado de pais adolescentes, é importante contestar esses estereótipos negativos, enfocar as influências positivas que podem ajudar a diminuir a recorrência da gravidez na adolescência e promover comportamentos saudáveis, apoios sociais objetivos educacionais e profissionais longitudinais para melhorar a qualidade de vida de pais adolescentes.

> Gestão prenatal

Uma vez que o pediatra diagnostica uma gravidez, é importante fornecer um encaminhamento oportuno para cuidados pré-natais, de preferência no primeiro trimestre. Muitos obstetras têm experiência com gravidez na adolescência e com o uso do modelo médico domiciliar. A entrada oportuna no atendimento pré-natal pode ajudar a reduzir as complicações médicas da gravidez na adolescência.

Conforme a mãe se aproxima do final do terceiro trimestre, o profissional pode enfatizar a importância da consulta pós-parto e fornecer orientação antecipada sobre as opções de seguro saúde para a mãe e o filho. Depois da gravidez, a adolescente pode ser encaminhada de volta à sua clínica médica principal (de seu pediatra, ou de seu médico).

As complicações médicas associadas à gravidez na adolescência incluem baixo ganho de peso materno, anemia e hipertensão gestacional, e essas complicações são maiores em adolescentes mais jovens.¹⁹

Pobreza, menor nível educacional e apoio familiar inadequado podem contribuir para a falta de cuidados pré-natais adequados, o que pode explicar os resultados de saúde mais negativos para a mãe adolescente e para a criança, incluindo anemia, pré-eclâmpsia, nutrição deficiente, parto prematuro e baixo peso ao nascer.²⁰

> A visita prenatal: conhecendo o pediatra

É ideal para adolescentes grávidas, seus parceiros e familiares de confiança agendar uma consulta pré-natal com o pediatra durante o último trimestre. Bright Futures: Diretrizes para o Monitoramento da Saúde de Bebês, Crianças e Adolescentes, Quarta Edição, da AAP descreve os objetivos desta visita para incluir a avaliação dos recursos da família, recursos da comunidade e o bem-estar dos pais e para discutir as decisões sobre a amamentação.¹²

A declaração da política da AAP sobre consultas pré-natais sugerem que os pediatras se reúnam com as mães durante o terceiro trimestre da gravidez para estabelecer e/ou restaurar o cuidado.²¹ A mãe adolescente pode não ter visto seu pediatra durante o atendimento pré-natal, portanto, é importante que ela se reconecte com o pediatra e cuide de si mesma e do filho. Esta declaração de política discute a importância desta consulta, especialmente para os pais pela primeira vez, pais solteiros e/ou mulheres com gravidez de alto risco.²¹

A intenção de amamentar pode estimular o início da amamentação²² e dar tempo para assistir às aulas e buscar apoio. A visita pré-natal também é uma oportunidade de encontrar parentes que podem ajudar no cuidado da criança. O pediatra pode determinar a necessidade de recursos, como cuidados infantis, transporte, suporte financeiro, moradia e alimentação.

Sistemas de apoio adicionais, incluindo o envolvimento do parceiro e de outros membros da família que podem atuar como assistentes (por exemplo, avós maternos ou paternos), são importantes no cuidado dos pais adolescentes e de seus filhos.^12,21 Embora esta consulta seja ideal, potenciais barreiras ao seu agendamento são reconhecidas (por exemplo, restrições de tempo, pagamento de seguro para a consulta, etc.). Quando possível, essa visita pode ajudar a transição da mãe de volta ao pediatra.

> Triagem neonatal e exames de rotina

A visita neonatal e subsequentes exames de saúde são oportunidades para o pediatra avaliar as necessidades da mãe adolescente e de outros cuidadores próximos.²¹ As diretrizes da Bright Futures recomendam que os pediatras abordem a preparação da família, a vida doméstica do recém-nascido e os cuidados infantis de rotina.¹²

Além de obter uma história pré-natal completa e avaliar o curso neonatal, o pediatra pode obter uma história social completa, incluindo bem-estar materno, adaptação à nova paternidade e recursos familiares.¹²

Durante estas visitas, os avôs podem estar presentes para dar apoio. É importante que o pediatra reforçe o conceito de que os pais adolescentes são os principais responsaveis pelo lactante. A mãe adolescente pode dar permissão explícita ao pediatra para conversar com os avós sobre os cuidados com a saúde do bebê.

O pediatra pode usar a consulta pré-natal, a consulta neonatal e subsequentes exames de saúde para discutir planos de contracepção e práticas seguras de sono, detectar depressão e/ou distúrbios psicológicos e perguntar sobre os planos educacionais da mãe adolescente. Os turnos duplos podem ajudar nas restrições de tempo para resolver todos esses problemas.

Clínicas para "adolescentes", nas quais os pais e seus filhos são atendidos pelo mesmo profissional na mesma consulta, têm atendido com sucesso essas famílias em uma abordagem centrada no paciente.^23,24 Breves habilidades parentais e/ou para a vida, junto com estas consultas médicas, melhoram da autoestima materna e reduzem a gravidez repetida durante um estudo de 36 meses.²⁵

> Gestão da contracepção

Aproximadamente 17% dos nascimentos adolescentes são nascimentos repetidos.^5,26 Há uma relação significativa entre nascimentos repetidos na adolescência e diminuição do desempenho educacional, maior dependência do apoio governamental da mãe adolescente, aumento da mortalidade neonatal e baixo peso ao nascer.²⁷

Em contraste com as mulheres adultas que vivenciam uma segunda gravidez, adolescentes com uma nova gravidez tendem a atrasar o cuidado pré-natal.²⁸ Um segundo parto pode ter efeitos negativos na mãe adolescente e em seus filhos devido aos efeitos socioeconômicos negativos agravados e à influência do curto intervalo entre gravidezes.

O American College of Obstetricians and Gynecologists publicou recentemente recomendações para o cuidado entre as gestações, incluindo o seguinte: evitar intervalos entre gestações ≤ 6 meses; incentivar o aconselhamento de planejamento familiar durante os exames pré-natais, com discussões sobre o interesse na futura maternidade; rastrear mulheres de alto risco (incluindo adolescentes) para infecções sexualmente transmissíveis; e aconselhar a mãe sobre práticas sexuais seguras.²⁹

A pesquisa mostrou que o fornecimento de dispositivos intra-uterinos (DIU) e implantes imediatamente após o parto é aceitável para meninas adolescentes e reduz a repetição da gravidez em curto prazo.³⁰ Contraceptivos reversíveis de longa ação (ARAPs) podem ser colocados imediatamente após o parto ou antes da alta hospitalar (implantes).³⁰ As mães adolescentes que recebem um DIU têm maior probabilidade de continuar com essa forma de contracepção, com baixo risco de expulsão.^30,31

As declarações da política da AAP sobre contracepção e ARAP para adolescentes^34,35 recomendam que os pediatras tenham um conhecimento prático dos vários tipos de contracepção e possam aconselhar as pacientes adolescentes sobre todos os métodos disponíveis, incluindo implantes e DIUs, que são os métodos reversíveis mais eficazes.

Após a consulta obstétrica pós-parto, a mãe adolescente pode optar por retornar ao pediatra para atendimento primário. Se ela não estiver sob alguma forma de controle de natalidade no momento, o pediatra pode fornecer aconselhamento contraceptivo.

Ela também pode ser encaminhada a um ginecologista ou médico adolescente se o pediatra não se sentir confortável em lidar com as necessidades de contracepção. Os pediatras, em conjunto com obstetras e ginecologistas, podem ajudar a melhorar o uso de ARAP, aconselhando mães adolescentes sobre os benefícios desses métodos anticoncepcionais.

> Amamentação por mães adolescentes

A AAP e os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendam que as mães amamentem exclusivamente seus bebês durante os primeiros 6 meses de vida, continuando com a amamentação contínua, após a introdução de alimentos complementares, até o bebê completar 1 ano de idade ou mais, conforme ideal.^36,37

As mães adolescentes que não têm suporte social e que estão em um nível socioeconômico mais baixo têm menos probabilidade de amamentar em comparação com as mães mais velhas.³⁸ As mães adolescentes que estão em um nível socioeconômico mais elevado e que frequentam as aulas de pré-natal têm taxas mais altas de altas por aleitamento materno exclusivo no momento da hospitalização descarga.²²

A preparação antes do nascimento e o apoio precoce são cruciais para o sucesso da amamentação entre pais adolescentes.²² Estudos têm mostrado que certos comportamentos maternos precoces, como o contato pele a pele, estão associados a decisões positivas e ao início da amamentação antes do nascimento. A educação das mães sobre a amamentação estende a duração da amamentação.^40,41

Intervenções relacionadas à amamentação, incluindo programas escolares, visitas domiciliares e suporte por telefone, demonstram que a combinação de educação e aconselhamento produz melhores resultados no início, duração ou exclusividade da amamentação.^42,43 Programas de apoio profissional e pares mostraram aumentar tanto a iniciação e duração da amamentação, mas pode exigir muitos recursos.⁴⁴

O uso regular de uma bomba de leite também ajuda a continuar com a amamentação exclusiva.⁴⁵ Políticas para auxiliar na amamentação, tais como espaço apropriado e horários de descanso na escola e no trabalho, também devem ser encorajadas.

A interrupção da amamentação tem sido associada à falta de consciência e dor associada à amamentação, muitas vezes como resultado do posicionamento e pega inadequados à mama.⁴⁵ O papel do parceiro adolescente é importante porque sua participação na vida da mãe está associada com aumento da amamentação.⁴⁶

O pediatra pode perguntar sobre os desafios da amamentação e fornecer aconselhamento de apoio para promover uma amamentação bem-sucedida. Ele também pode encorajar as mães adolescentes a amamentar seus bebês para melhorar o vínculo e o desenvolvimento cognitivo de seus filhos.

> Adaptação à maternidade

A transição para a maternidade para adolescentes pode ser difícil, e muitas vezes surgem temas e barreiras comuns para mães adolescentes de todas as etnias.^47-51 Um tema frequente é a co-parentalidade, em que a avó materna ou outra figura paterna ajuda na educação dos filho.

Estudos demonstraram que a co-parentalidade mais prevalente, especificamente com avós maternas, pode ter efeitos positivos na eficácia dos pais adolescentes, na competência social e no desempenho acadêmico dos filhos^.51 Esses resultados podem ser fortemente influenciados quando a origem da família da criança dá alta prioridade à família positiva valores.⁴⁷

Além de as mães adolescentes aprenderem técnicas parentais de sucesso, como comunicação forte e conflito mínimo entre os pais, é importante que os profissionais identifiquem a prontidão do adolescente para a paternidade. Algumas mães adolescentes não antecipam as novas responsabilidades, e isso se reflete em sua prontidão emocional para amamentar.⁵⁰ Existem ferramentas de triagem para identificar mães com alto risco de pais subótimos e sintomas depressivos, como a ferramenta de triagem de Prontidão e Responsabilidade Emocional Parental (PERP).⁵⁰

As mães adolescentes também podem apresentar baixa autoestima durante a gravidez e podem se beneficiar de apoios sociais.⁵² Mudanças durante a gravidez podem levar a uma imagem corporal mais pobre, o que pode levar a atitudes maternas deficientes e afetar a capacidade de adaptação à maternidade durante e após a gravidez.⁴⁸

As mães adolescentes podem ter dificuldade em aceitar sua gravidez, levando-as a evitar pensar sobre seu papel materno durante a gravidez e apenas incorporar pensamentos intermitentes sobre a identidade materna durante o mesmo.⁵⁰ Apesar de diversos fatores de risco, as mães adolescentes podem demonstrar resiliência e capacidade para manejar seu lugar sem risco de abuso infantil ou outros efeitos adversos em seus filhos.⁵³ Esses achados ressaltam a importância do apoio familiar e do pediatra para ajudar as adolescentes transição para a maternidade e autodescoberta de sua identidade como mães.

> Paternidade

Ao discutir a gravidez na adolescência, os pediatras podem inadvertidamente negligenciar o papel do parceiro da mãe adolescente. De todas as gravidezes na adolescência, cerca de 18% a 35% envolvem pais com menos de 20 anos no momento do nascimento.⁵⁴

Há um preconceito de gênero de longa data relacionado às perspectivas e atitudes dos adolescentes do sexo masculino em relação à gravidez e seus resultados, já que a maioria das pesquisas enfocou as perspectivas das meninas adolescentes em relação às opiniões de seus pares do sexo masculino. Poucos estudos exploraram especificamente as opiniões de adolescentes do sexo masculino diretamente.⁵⁵

Embora grande parte da atenção na paternidade adolescente se concentre na mãe, a participação e o comprometimento do pai ou parceiro adolescente na vida de seu filho é importante para o desenvolvimento psicossocial da criança.⁵⁶ A literatura define a participação dos pais em termos de comprometimento, acessibilidade , e a responsabilidade para com a criança, ou seja, a quantidade de apoio do pai para sua companheira e seu filho.⁵⁷

Vários fatores influenciam a dinâmica pai-filho, incluindo a natureza do relacionamento romântico com a mãe adolescente durante a gravidez e após o nascimento, a capacidade dos pais de fornecer e apoiar a família, o nível educacional e socioeconômico dos pais, o relacionamento do adolescente com sua família de origem e sua etnia, valores culturais e crenças.⁵⁸ As evidências sustentam que os pais que mantêm um relacionamento amoroso com mães adolescentes estão mais envolvidos com seus filhos.⁵⁸

A relação paterna entre o adolescente do sexo masculino e seu filho ou filhos estão relacionadas ao tipo de relação que ele mantém com o próprio pai. Pais adolescentes que tiveram grandes conflitos com seus próprios pais são mais propensos a ter sinais e sintomas de depressão e menos compromisso com seus filhos.⁵⁹

É importante promover relacionamentos positivos entre pais adolescentes e seus filhos. Assistentes sociais, aulas para os pais e educação formal dos pais podem ser ótimos recursos para o pai adolescente.⁶⁰ Mais pesquisas sobre a paternidade adolescente são necessárias porque a maior parte da literatura sobre gravidez na adolescência inclui apenas mães.

Além disso, os programas de prevenção da gravidez na adolescência geralmente são direcionados às mulheres.^61–63 As contribuições positivas dos pais adolescentes não foram bem estudadas. É importante compreender o contexto social e demográfico dos pais adolescentes para fornecer apoio abrangente ao parceiro.

Os pais adolescentes têm maior probabilidade de viver na pobreza, o que muitas vezes se repete de uma geração para a outra. Filhos de pais adolescentes têm maior probabilidade de se tornarem pais adolescentes em comparação com filhos de pais mais velhos.⁶⁴

Além disso, o uso de substâncias, namoro precoce, delinquência escolar e um ambiente de alto risco físico são preditores importantes da paternidade adolescente.⁶⁴ A pesquisa mostrou que comportamentos sexuais de risco, baixo nível de escolaridade, falta de confiança na eficácia do controle da natalidade estão associados com futura paternidade em adolescentes do sexo masculino.⁵⁷

Homens jovens que geram filhos de mães adolescentes também têm maior probabilidade de ter baixo nível socioeconômico e não ter conhecimento sobre anticoncepcionais.⁶⁵ É importante que os pais adolescentes estejam cientes dos métodos anticoncepcionais e conversem com suas parceiras para ajudar a diminuir o uso repetido de gravidez e potencial para aumento de estresse financeiro.

Os pediatras podem encorajar os pais adolescentes a desempenhar um papel central na vida de seus filhos. Se os pais adolescentes sentirem que seu papel parental é periférico ou insignificante, eles provavelmente não buscarão mais aconselhamento ou educação sobre questões parentais.⁶⁶ Portanto, é importante que os pediatras promovam a parentalidade igualitária e forneçam recursos da comunidade para ajudá-los a desenvolver a paternidade. como pais.

Filhos de mães adolescentes que continuam a ter um vínculo estreito com seu pai biológico têm melhores resultados profissionais e educacionais, tornam-se menos deprimidos e têm menor risco de se tornarem pais adolescentes.⁶⁷ O envolvimento dos pais afeta positivamente os resultados psicossociais, cognitivos e comportamentais de crianças, com evidências de que a coexistência de ambos os pais está associada a menos externalização de problemas de comportamento em seus filhos.⁶⁷

Pais adolescentes ou adultos que estão ativamente envolvidos nos períodos pré-natal, pós-parto imediato e neonatal com mães adolescentes têm maior probabilidade de estar continuamente envolvidos na vida de seus filhos.⁶⁸ Essas interações incluem brincar com seus filhos, dar-lhes presentes ou alimentá-los, mas é menos provável que envolva troca de fraldas, banho e cuidados com a criança.

Em contraste, os pais adolescentes que apresentam sintomas depressivos no primeiro ano de vida da criança são mais propensos a ter sintomas depressivos nos próximos 3 a 5 anos e têm menos envolvimento na participação paterna.⁶⁹

Pais deprimidos leem com menos frequência para os filhos e têm 4 vezes mais probabilidade de cometerem violência infantil.⁷⁰ As intervenções parentais podem ajudar a ensinar essas habilidades aos pais adolescentes. Existem vários programas de pais para adolescentes bem-sucedidos que se concentram na paternidade, mas é importante que o pediatra se esforce e ajude o pai para torná-lo bem-sucedido.⁷¹

A educação adicional deve se concentrar na prevenção do abuso infantil, porque os fatores de risco para o abuso incluem a idade jovem dos pais, baixa renda e problemas de saúde mental,⁷² que podem ser vistos na gravidez na adolescência. Tendo em vista que o suposto autor do abuso infantil costuma ser o homem na maioria dos casos,^73,74 essa educação deve ter como objetivo a inclusão dos pais.

> Gestão e apoio familiar

Fatores familiares associados a melhores resultados para a mãe adolescente e seu filho incluem os cuidados com a primeira infância fornecidos pela família de origem do bebê, permitindo que a mãe adolescente se concentre em perspectivas positivas durante sua jornada pela maternidade.⁷⁵

As mães adolescentes que experimentam resultados positivos de saúde têm mais probabilidade de ter uma perspectiva positiva, definir metas educacionais e ter um forte apoio social. Também é importante que a mãe adolescente desenvolva autonomia de sua figura materna para se adaptar totalmente à sua própria maternidade.⁷⁶

> Tratamento da saúde mental

Os pais adolescentes enfrentam vários desafios de competência, incluindo a transição para a paternidade, situações de vida complexas e dinâmicas de relacionamento variadas com os avós maternos e/ou paternos.⁷⁷

Vários estudos sugerem que ser mãe adolescente pode estar associado a piores resultados de saúde mental, como transtornos de humor.⁷⁸ O Sistema de Monitoramento de Avaliação de Risco de Gravidez (SMERE) relatou que aproximadamente 12% das mulheres no pós-parto de todas as idades relataram sintomas depressivos em 2012-2013.⁷⁹

A idade mais jovem dos pais (15-24 anos) no momento do nascimento da criança foi associada a um risco aumentado de depressão materna.⁷⁹ Além disso, 3% dos pais experimentaram depressão pós-parto durante o primeiro ano.⁸⁰

Pais jovens (com idades entre 15 e 24 anos) sem histórico anterior de transtornos do humor eram mais propensos a experimentar depressão em comparação com pais mais velhos.⁸⁰ O estresse parental durante a gravidez e pós-parto aumenta o risco de desenvolver depressão pós-parto, e mães adolescentes com maior estresse parental e paterno. Os escores de disfunção infantil têm taxas mais altas de depressão.⁸¹

É importante que o pediatra conheça os pais adolescentes com diagnóstico prévio de transtorno mental e encaminhe-os para atendimento médico adquado caso não tenham acompanhamento. A pesquisa ressalta a importância de detectar a depressão nos pais, principalmente nos mais jovens, pois está associada a resultados adversos em crianças.^78-81

A AAP recomenda a integração da triagem e vigilância da depressão pós-parto à consulta pré-natal pediátrica e exames de saúde infantil aos 1, 2, 4 e 6 meses.²¹ Tanto o American College of Obstetricians and Gynecologists quanto a AAP recomendam o uso de uma ferramenta validada, mas o AAP prioriza o Teste de Triagem de Depressão Pós-parto de Edimburgo (PDDPE) ou um teste de 2 perguntas, como o Questionário de Saúde do Paciente 2 (CSP-2) ou PDDPE-2. Estudos recentes têm mostrado que o PDDPE e suas subescalas (PDDPE-7 e PDDPE-2) são ferramentas de triagem precisas para mães adolescentes.^21,82

Uma vez que o adolescente apresenta sintomas de depressão, o pediatra pode consultar ou providenciar tratamento. A prevenção e o tratamento da depressão pós-parto são importantes no manejo dos pais adolescentes, no entanto, poucos estudos mostraram melhora consistente nos sintomas depressivos.⁸³

Alguns estudos mostraram melhora nos sintomas depressivos com o aumento da terapia e o uso de uma variedade de modelos de gerenciamento de cuidados.⁸³ Mais pesquisas são essenciais na área de prevenção e tratamento da depressão perinatal em mães adolescentes, para que os profissionais de saúde possam ajudar a saúde mental desta população.⁸⁴

Os pediatras também podem rastrear pais ou parceiros adolescentes quanto a sintomas depressivos. O relatório clínico da AAP de 2018 "Incorporando o reconhecimento e o manejo da depressão perinatal e pós-parto na prática pediátrica" ​​recomenda a triagem do pai adolescente ou parceiro masculino com PDDPE no check-up de saúde da criança de 6 meses ou online.⁸⁵

Os pediatras podem encontrar outras ferramentas úteis para avaliação da saúde mental em ambientes de cuidados primários em APP.

 Além da depressão, a exposição ao estresse tanto para a mãe adolescente quanto para seu parceiro pode levar a riscos de saúde e comportamentais, como o uso de substâncias, e tem implicações tanto para a adolescente grávida quanto para o feto. Como acontece com todos os adolescentes, a triagem do uso de substâncias, intervenção breve e encaminhamento para tratamento serão questões ainda mais críticas para mulheres grávidas.^86,87

Durante os exames de saúde, os pediatras podem obter informações sobre o histórico de uso de substâncias do adolescente (incluindo cigarros eletrônicos e dispositivos semelhantes) e sobre qualquer risco aumentado de abuso infantil.^10,12,88 O AAP fornece orientações adicionais sobre o uso de substâncias como álcool, tabaco e maconha durante a gravidez.^89-91 A gravidez oferece oportunidades para ajudar os pais adolescentes a reduzir a exposição ao estresse e a mudar ou estabelecer hábitos mais saudáveis.⁹²

> Violência de gênero

A prevalência de violência por parceiro ínntimo (VPI) especificamente entre mães adolescentes é 7% em comparação com 2% em mães com 30 anos.⁹³ A detecção formal da VPI entre pais adolescentes durante a gravidez e o pós-parto é importante. A violência durante a gravidez é reconhecida como um grave problema de saúde pública, principalmente entre as mais jovens (12-24 anos).

Nos Estados Unidos, aproximadamente 27% das mulheres e 11% dos homens experimentaram VPI durante suas vidas.⁹⁴ A Pesquisa Nacional sobre Parceiro Íntimo e Violência Sexual define 5 tipos de VPI, que incluem violência sexual, perseguição, violência física, agressão psicológica e controle da saúde sexual e reprodutiva.

O VPI, que pode incluir abuso verbal, agressão por um parceiro ou familiar, participação em uma briga ou ser ferido, ou testemunhar violência, pode aumentar durante a gravidez, com 3% a 19% das mulheres grávidas sendo identificadas como vítimas de VPI.⁹⁵

Outra forma de VPI pode ser a "sabotagem anticoncepcional", em que o parceiro se recusa a permitir que a mulher use contraceptivos para a prevenção da gravidez.⁹⁶ A exposição da própria mãe adolescente à violência quando criança complica e, às vezes, normaliza sua visão de violência de gênero.⁹² Especificamente, há uma relação direta entre VPI e as experiências de violência na infância de mães adolescentes.⁹⁷

As mães adolescentes podem relutar em revelar a VPI a seus médicos e são mais propensas a ficar com o parceiro abusivo para que o pai possa permanecer na vida da criança.⁹⁷ Crianças que testemunham VPI têm maior probabilidade de sofrer abuso ou maus-tratos, especialmente crianças nascidas de mães menores de 21 anos.^98,99

Os pediatras podem usar várias ferramentas de triagem para avaliar a VPI. Sugere-se o uso de métodos de triagem universais, de preferência o uso de pesquisas autoadministradas em vez de ferramentas de avaliação verbal.^94,100,101

> Determinantes sociais de saúde

Pesquisas mais recentes sugerem que os determinantes da saúde influenciam fortemente a gravidez na adolescência. O CDC define os determinantes sociais da saúde como “condições em que as pessoas vivem, aprendem, trabalham e se divertem que afetam uma ampla gama de resultados e riscos à saúde e à qualidade de vida.”

A pobreza, um determinante social fundamental da saúde, afeta muito as mães, pais e filhos adolescentes.¹⁰³

No primeiro ano de vida da criança, 63% das mães adolescentes receberão benefícios da assistência pública, e 52% das mães que recebem assistência social terão seu primeiro filho na adolescência.¹⁰⁴

A pobreza também influencia a repetição precoce da gravidez. Idealmente, portanto, os esforços de prevenção se estendem do nível individual ao nível da comunidade, incluindo os ambientes sociais, políticos e econômicos em que os adolescentes vivem, trabalham e se divertem. Esses esforços envolvem forjar alianças entre programas de saúde e grupos não tradicionais, como programas de mentoria masculina e serviços de transporte.

Um foco mais amplo nas comunidades onde os adolescentes e seus filhos vivem, em vez de apenas o foco nas pessoas, também pode ajudar a diminuir outras desvantagens sociais dos adolescentes.⁶¹

Para muitos pais adolescentes e seus filhos, a pobreza desempenha um papel fundamental nas difíceis circunstâncias em que os filhos são criados. Portanto, focar em uma abordagem bi-geracional para reduzir a pobreza pode melhorar os resultados para famílias de baixa renda.¹⁰³

Essa estratégia visa ajudar simultaneamente as crianças de baixa renda e seus pais por meio de intervenções como treinamento profissional para os pais enquanto seus filhos participam de programas de creche de alta qualidade¹⁰³ ou abordando fatores de risco que aumentam a probabilidade de as filhas de mães adolescentes engravidarem,⁶² o que pode reduzir a continuação deste ciclo.

Outros determinantes sociais da saúde em mães adolescentes incluem altas taxas de mobilidade residencial, níveis reduzidos de apoio financeiro e recursos limitados para cuidados infantis durante os períodos pré-natal e pós-natal.⁶³ A gravidez na adolescência é um período de alto risco para as pessoas sem lugar para morar como resultado dos pais que expulsam a adolescente grávida ou devido a conflito ou violência por parceiro íntimo.¹⁰⁶

Os pediatras podem perguntar sobre a situação do domicílio e encaminhar a adolescente grávida para serviços sociais e/ou comunitários, se necessário. Os adolescentes podem relatar a necessidade de apoio financeiro e treinamento profissional no período pós-parto imediato, mas podem ter relativamente pouco uso dos recursos da comunidade para atender às suas necessidades.⁶³ Mais pesquisas são necessárias para determinar as barreiras potenciais que mantêm os pais longe dos recursos da comunidade.

> Abordagem dos fatores estressates tóxicos

Experiências adversas na infância podem aumentar os riscos ao longo da vida de doenças médicas e psicológicas, como obesidade, doenças cardíacas, diabetes e tendências suicidas.

Para prevenir os efeitos das adversidades da infância, modelos que abordam os pais adolescentes e seus filhos podem ser usados ​​(ou seja, uma abordagem bi-geracional) .¹⁰⁸ Esta abordagem inclui aumentar os recursos disponíveis para os pais adolescentes e seus filhos, apoiando o desenvolvimento da força de trabalho e aumentando consciência das experiências adversas da infância.¹⁰⁹

Direcionar recursos para escolas e programas para a primeira infância pode ajudar a mitigar o risco.¹⁰⁹ Identificar a exposição à adversidade na infância, enfocar as práticas parentais e incentivar a volta à escola pode reduzir os efeitos da adversidade e promover o desenvolvimento da saúde.¹⁰⁹ Dois tipos de programas foram mostrados para melhorar a conclusão escolar: pacotes multi-serviços com apoio acadêmico e vocacional, gestão de casos e prestação de cuidados infantis e assistência com apoio financeiro.¹¹⁰

Avaliar os efeitos da desvantagem social, como moradia insegura, violência na vizinhança e discriminação racial, é muito importante. Tirar proveito dos pontos fortes das mães adolescentes e de suas famílias pode facilitar a reparação intergeracional pelos efeitos das adversidades da infância tanto para a mãe quanto para o filho.¹¹¹

Baixa renda familiar, baixo peso do bebê ao nascer, tabagismo materno, história materna de negligência infantil, VPI perpetrada pela mãe ou seu parceiro e o não uso materno de serviços de saúde mental estão associados à negligência infantil.¹¹² Identificar as famílias de alto risco e intervir durante os primeiros meses de vida podem ajudar a prevenir a negligência e seus conseqüentes efeitos sobre a criança.¹¹² Essas intervenções incluem o aconselhamento sobre disciplinas não físicas eficazes para diminuir o potencial dano físico e emocional da criança.

> Desenvolvimento cognitivo de crianças nascidas de pais adolescentes

O suporte materno pode afetar diretamente o desenvolvimento cognitivo das crianças. Crianças nascidas de mães adolescentes que têm baixos níveis de resposta emocional e não mostram interesse durante as brincadeiras infantis correm maior risco de ter habilidades cognitivas e de linguagem mais fracas em comparação com crianças nascidas de mães adultas.

Por outro lado, níveis mais altos de apoio materno durante as brincadeiras infantis podem levar a maiores ganhos nas habilidades cognitivas e de linguagem desde a infância até os 3 anos de idade.¹⁵ Maiores recursos no ambiente familiar e níveis mais baixos de conflito familiar podem aumentar os ganhos de desenvolvimento com o tempo.

Embora os filhos de mães adolescentes possam ter baixo desempenho na escola, existem fatores modificáveis ​​relacionados à preparação para a escola, incluindo escolaridade materna, idade materna de pelo menos 18 anos, taxas mais baixas de sintomas depressivos pós-parto e recebimento de cuidados não parentais na infância.¹¹³

As seguintes mudanças de política podem melhorar o desempenho escolar: frequência de crianças em creches com pessoal qualificado enquanto suas mães frequentam a escola e prestação de serviços específicos de prevenção de gravidez para adolescentes em idade escolar que ainda não concluíram o ensino médio.¹¹³

Apesar dos estudos mostrarem preocupação com o baixo QI e o desenvolvimento acadêmico de longo prazo de filhos de pais adolescentes,¹¹⁴ existem intervenções que podem melhorar o desenvolvimento cognitivo, especificamente, as intervenções de duração mais curta, realizadas em grupos menores, ou que colocaram uma forte ênfase na qualidade das interações pais-filhos levaram a maiores ganhos no desempenho cognitivo entre as crianças.¹¹⁵

> Desenvolvimento social infantil

Os resultados adversos do desenvolvimento social de bebês nascidos de pais adolescentes estão associados a altos níveis de depressão materna e nascimento prematuro.^116,117 Aumentar o apoio social, incluindo participação em programas sociais, programas de visitação domiciliar e programas de intervenção precoce, influenciam positivamente no desenvolvimento de bebês adolescentes mães.¹¹⁷

Os programas Head Start e Early Head Start apoiam a aprendizagem precoce, incluindo as áreas de saúde social e emocional, saúde física e bem-estar familiar para famílias de baixa renda.¹¹⁸ O acompanhamento abrangente coordenado para bebês prematuros extremos e suas mães adolescentes também é importante.¹¹⁷

Outras intervenções clínicas, como aquelas que enfocam relacionamentos de co-parentalidade e habilidades de resolução de conflitos entre mães adolescentes e seus parceiros, podem melhorar o desenvolvimento socioemocional de filhos de mães adolescentes.¹¹⁹

Os pais adolescentes podem não estar preparados para gerenciar o desenvolvimento emocional e social de uma criança pequena, e estudos sugerem que ensinar os pais a brincar com seus filhos pode melhorar as habilidades de vocabulário e regulação emocional das crianças.¹²⁰

Sit and Play¹²¹ e Reach and Lee¹²² são intervenções que os pediatras podem integrar em suas clínicas. O Sit and Play ensina famílias de baixa renda a fazer brinquedos e interagir com seus filhos de maneira positiva. A promoção deste programa pode envolver parcerias com recursos da comunidade, como pais e professores, para facilitar comportamentos parentais positivos por meio de atividades lúdicas em casa.

O Relatório clínico da AAP sobre a importância do Play¹²³ também fornece dicas para incentivar brincadeiras em crianças de alto risco. Alcanza e Lee promovem o desenvolvimento infantil através do fortalecimento das relações pais-filhos, aconselhando famílias sobre a importância da alfabetização e modelagem de co-leitura, e fornece um novo livro para crianças de 6 meses a 5 anos de idade durante visitas médicas.¹²² Recursos adicionais de alfabetização podem ser encontradas no site da APP.¹²⁴

> O papel da comunidade médica

A comunidade médica é formada por pediatras que podem ter efeitos positivos sobre os pais adolescentes e seus filhos, principalmente durante o pré-natal. Obstetras cuidam da adolescente grávida, juntamente com outros profissionais de apoio, como psicólogos, que podem fornecer apoio emocional, físico e social e informações durante a gravidez, parto e pós-parto.¹²⁵

O pediatra pode desempenhar um papel importante na mitigação de alguns dos efeitos da gravidez na adolescência, encorajando o início precoce dos cuidados pré-natais. Se a mãe adolescente decidir retornar ao pediatra para atendimento primário após a consulta obstétrica, o papel do médico pode incluir apoio social e financeiro, apoio educacional e controle de anticoncepcionais, além do atendimento de rotina à adolescente.

O pediatra pode fornecer orientação antecipatória para fortalecer o suporte social da família, encorajar a adoção de técnicas parentais positivas e facilitar o surgimento das habilidades sociais, emocionais e linguísticas da criança.¹²⁶

A resiliência se refere à capacidade de superar adversidades com base em experiências positivas e habilidades de enfrentamento aprendidas. A prevenção primária inclui a promoção dos 7 Cs da resiliência: competência (saber que você pode lidar com uma situação de forma eficaz), confiança (acreditar em suas próprias habilidades), conexão (desenvolver laços estreitos com a família e a comunidade), caráter (desenvolver um sólido conjunto de princípios morais e valores para determinar o certo do errado e demonstrar uma atitude atenciosa para com os outros), contribuição (compreender que o mundo é um lugar melhor porque a pessoa está nele), confronto (lidar efetivamente com o estresse) e controle (perceber que o os resultados de suas decisões podem ser controlados).¹²⁷

O pediatra também pode conectar a família com grupos de apoio para ajudar a promover o otimismo, bem como incentivar o aprendizado precoce por meio de programas e fornecer informações sobre recursos da comunidade que fornecem estratégias parentais positivas.^128,129

Os pais adolescentes e seus filhos enfrentam várias barreiras para o desenvolvimento ideal, incluindo estereótipos negativos, falta de recursos, depressão, pobreza, suporte insuficiente e baixo nível de escolaridade.

Os prestadores de cuidados de saúde pediátricos podem influenciar positivamente a saúde e os caminhos de vida a longo prazo de pais adolescentes e seus filhos, criando um ambiente de apoio e carinho.

Pais adolescentes e seus filhos representam populações de alto risco para problemas médicos, psicológicos, de desenvolvimento e sociais. Eles enfrentam várias barreiras, como poucos recursos, estigma, depressão, pouco apoio familiar e social e baixo nível de escolaridade.

Os pediatras e demais profissionais vinculados à assistência médica e social encontram-se em um lugar privilegiado para influenciar positivamente a saúde e a vida dos pais adolescentes e de seus filhos, criando um ambiente de apoio, educação, aconselhamento e vínculo.

Favorecer a participação do casal e da família da mãe adolescente no cuidado do filho e aproximá-los de recursos da comunidade que possam colaborar em diversos aspectos também são pilares fundamentais para o bem-estar dos pais adolescentes e de seus filhos.

Resumo e comentário objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol