La acalasia es una rara enfermedad neurodegenerativa del esófago, con una incidencia mundial de 1,5/100.000 personas [1-3]. Los pacientes presentan disfagia progresiva, RGEurgitación, dolor torácico, y/o pérdida de peso.

Los estudios diagnósticos, incluyendo la esofagografía cronometrada con bario (ECB), esofagogastroduodenoscopía (EGD), planimetría de impedancia, y manometría de alta resolución (MAR), revelan un esfínter esofágico inferior  que no se relaja, y peristaltismo esofágico ausente o fuertemente alterado. No existe una cura, pero la paliación efectiva de los síntomas es posible mediante la disrupción del esfínter esofágico inferior (EEI) con dilatación neumática con balón (DN) o miotomía quirúrgica.

En 2010, Inoue y col. [4], describieron la primera serie de pacientes tratados con sección quirúrgica endoscópica del esfínter esofágico inferior. Esta técnica, llamada miotomía endoscópica por vía oral (MEVO), ganó aceptación rápidamente en varios centros grandes de excelencia. Múltiples estudios con seguimiento a plazo moderado (2-4 años) han demostrado alivio significativo de los síntomas en el 80% al 95% de los pacientes después de la MEVO [5-7].

Desafortunadamente, existen reportes limitados con seguimiento clínico y fisiológico a largo plazo (> 4 años) después de la MEVO [8-10], propagando así este debate. A pesar de esa limitación, múltiples guías internacionales apoyan y alientan el uso de la MEVO como una alternativa efectiva a la DN y a la miotomía de Heller laparoscópica (MHL) [11-13].

En este trabajo, los autores presentan los resultados de más de 4 años de su experiencia institucional con la MEVO para el tratamiento de la acalasia y los desórdenes asociados de la motilidad esofágica [14].

Se realizó una revisión retrospectiva de la base de datos institucional sobre acalasia mantenida prospectivamente. Los pacientes con MEVO > 4 años fueron elegibles. Los pacientes de los primeros 15 casos de la curva de aprendizaje no fueron incluidos. Todas las actividades del estudio fueron efectuadas con la aprobación del Northwestern University Institutional Review Board.

> Evaluación preoperatoria

Los síntomas fueron evaluados con el puntaje Eckhardt (PE) y el sistema GerdQ de puntuación [15,16]. Las pruebas fisiológicas estándar preoperatorias incluyeron (Fig. 1): EGD, ECB, MAR, y planimetría de impedancia a través de la sonda de imagen luminal funcional (SILF). Las alturas de la columna de bario en la ECB se RGEistraron 5 minutos después de la ingestión.

Los patrones manométricos fueron categorizados con la clasificación de Chicago para los desórdenes de la motilidad esofágica, versión 3.0 [17]. Las mediciones de SILF fueron recolectadas con catéteres de 8 o 16 cm, usando el sistema EndoFLIP 1.0 o 2.0 (Medtronic, Minneapolis, MN). Las medidas de distensibilidad de la presión intrabolsa (P), el área de sección transversal (AST) y el índice de distensibilidad de la unión esofagogástrica (ID) (ID = AST / P) se recolectaron a 40 ml y 60 ml para los catéteres de 8 y 16 cm.

Figura 1: Evaluación preoperatoria estándar para pacientes con sospecha de acalasia. Se muestran los resultados de un paciente con acalasia de tipo I, incluyendo esofagograma cronometrado con bario (arriba a la izquierda), esofagogastroduodenoscopía (arriba a la derecha), manometría de alta resolución (abajo a la izquierda), y datos de la planimetría de impedancia de la sonda de imagen luminal funcional (abajo a la derecha).

> Técnica operatoria

La técnica operatoria ya ha sido descrita en detalle [18,19]. Brevemente, después de una mucosotomía (en posición anterior, hora 12 a 1 del reloj) y la creación de un túnel submucoso, se realizó una miotomía de las fibras circulares a lo largo del esófago, unión eofagogástrica (UEG), y estómago.

La extensión de la miotomía estándar que realizan los autores es de 6 cm proximal a la UEG, y 2 a 3 cm distal a la UEG. Por lo tanto, la longitud total de la miotomía es de 8 a 9 cm.

El extremo proximal de la miotomía se extiende para los pacientes con acalasia tipo III, o desórdenes espásticos del esófago, guiado por la MAR preoperatoria, para remover el segmento de espasmo del cuerpo esofágico. La mucosotomía se cierra con clips. Los pacientes son egresados cuando toleran una dieta líquida.

No se realizan rutinariamente esofagogramas en el período postoperatorio inmediato. Los pacientes son dados de alta con una terapia diaria de rutina con inhibidores de la bomba de protones (IBP) que se les recomienda continuar hasta la evaluación objetiva del reflujo gastroesofágico (RGE) entre los 6 y 12 meses postoperatorios.

> Evaluación postoperatoria

A los 6 a 12 meses del postoperatorio, los pacientes fueron evaluados repitiendo los puntajes de síntomas (PE y GerdQ) y con pruebas fisiológicas, incluyendo EGD, ECB, MAR y SILF. Se instruyó a los pacientes para discontinuar la terapia con IBP do semanas antes de la evaluación endoscópica.

Los puntajes de síntomas fueron recolectados el día de la endoscopía. Un PE > 3 y GerdQ > 8 fueron considerados anormales [16]. La evidencia objetiva de RGE fue definida como esofagitis de grado B, C, o D de la clasificación de Los Ángeles (LA), en la EGD.

Las evaluaciones SILF se completaron durante la endoscopía alta, de acuerdo con protocolos previamente descritos [20,21]. Después de la evaluación, la terapia con IBP fue discontinuada en ausencia de RGE sintomático u objetivo. Los pacientes fueron reevaluados al menos por 4 años postoperatoriamente, durante los cuales se recomendó la repetición del estudio fisiológico. Los estudios de pH se obtuvieron en los casos en que el diagnóstico de RGE no estaba claro con los datos clínicos y la EGD.

Un estudio positivo fue definido como > 4,0% de tiempo total de exposición al ácido. Los pacientes en los que no fue posible la evaluación en persona, fueron contactados por vía telefónica para obtener los puntajes de síntomas. El éxito clínico fue definido como un PE ≤ 3, y ausencia de reintervención por acalasia durante el transcurso del estudio.

> Análisis estadístico

Los datos fueron analizados con el programa SPSS Statistics v 25/26 (IBM, Armonk, NY). Las variables continuas recolectadas en múltiples puntos de tiempo se analizaron con una prueba t apareada. Las comparaciones entre 2 grupos y una variable continua fueron completadas con una prueba t independiente.

Las variables dicotómicas fueron comparadas con una prueba exacta de Fisher, El análisis correlativo se completó con una correlación rank-order de Spearrman. Un valor de P de 2 colas < 0,05 fue considerado significativo. Todos los datos son presentados como media ± desvío estándar, a menos que se indique lo contrario.

> Datos demográficos de los pacientes

Ciento diecinueve pacientes consecutivos fueron sometidos a una MEVO desde enero de 2012 hasta abril de 2015. Cinco pacientes habían fallecido o estaban gravemente discapacitados por dolencias no relacionadas con la MEVO y fueron excluidos. La mayoría de los pacientes (67/114) fueron hombres. La media del índice de masa corporal (IMC) fue de 26,7 kg/cm², y el puntaje medio del sistema de clasificación física de la American Society of Anesthesiologists (ASA) fue 2.

El 23% de los pacientes (26/114) había tenido dilatación neumática o inyección de toxina botulínica antes de la MEVO. Los pacientes con acalasia tipo II fueron los más comunes, representando el 51% de los casos. Veinte pacientes (20/114; 18%) fueron sometidos a una MEVO con miotomía proximal extendida por variantes de acalasia tipo III.

Setenta y uno de los pacientes tuvieron disponibles mediciones intraoperatorias de SILF. La MEVO produjo cambios significativos en el área de sección transversal (157,7 ± 56 vs 40,0 ± 12 mm²), presión intrabolsa (36,7 ± 13 vs 23,1 ± 7 mmHg), e ID (8,2 ± 4 vs 1,3 ± 1 mm²/mmHg; P para todos < 0,001).

> Resultados clínicos a largo plazo

Cien pacientes (100/114; 88%) tenían datos de resultados clínicos actuales de un seguimiento medio de 55 meses post-MEVO. Doce pacientes reportaron PE > 3 en algún punto durante el período de seguimiento. Por lo tanto, el éxito clínico fue observado en el 88% de los pacientes (88/100). El PE medio (1 ± 1 vs 7 ± 2; P < 0,001) mejoró significativamente en relación con los valores preoperatorios.

Siete pacientes tuvieron mejora en sus PE después de la terapia médica o quirúrgica. Por lo tanto, al momento de la evaluación de su seguimiento a largo plazo, el 95% de los pacientes (95/100) tenían un PE ≤ 3. 

Los pacientes con los tipos I y II de acalasia tuvieron una tasa de éxito clínico a largo plazo significativamente más alta que aquellos con acalasia de tipo III, obstrucción al flujo de salida de la UEG (OFSUEG), y otros desórdenes espásticos del esófago (92% vs 74%; P < 0,05).

El GerdQ medio (n = 100; 6 ± 2 vs 11 ± 3; P < 0,001) mejoró significativamente. El 53% de los pacientes (53/100) estaba tomando IBP en el último control alejado, y 23% (23/100) tenían un GerdQ anormalmente elevado.

> Resultados fisiológicos a largo plazo

El tiempo medio del seguimiento fisiológico fue de 55 meses. La EGD fue completada en el 45% de los pacientes (45/100). Veintitrés pacientes que fueron sometidos a una EGD estaban tomando IBP antes del cese para el control endoscópico. Se notó un RGE objetivo en el 33% de los pacientes (15/45). Diez pacientes tenían esofagitis B de LA (10/45; 22%), y 5 pacientes esofagitis C (5/45; 11%). No hubo casos de esófago de Barrett.

Nueve pacientes con RGE objetivo (9/15; 60%) no estaban tomando IBP. La mayoría de los pacientes que no estaba en tratamiento con IBP no tuvo evidencia de RGE (13/22; 60%).

El RGE objetivo fue observado en el 46% de los pacientes (5/11) con acalasia de tipo I, y en el 15% (4/26) de los pacientes con acalasia de tipo II. No hubo pacientes con acalasia de tipo III con OFSUEG, u otros desórdenes espásticos, que tuvieran esofagitis (0/8). Cinco pacientes (5/100; 5%) completaron los estudios de pH, de los que en 2 fueron positivos (2/5; 40%).

El 43% de los pacientes (43/100) tuvo datos manométricos disponibles. La media de la presión espiratoria basal de la UEG y la presión integrada de relajación (PIR) a 4 segundos estuvieron significativamente reducidas en relación con sus valores preoperatorios (n = 41; 8,8 ± 3 vs 28,2 ± 15 mmHg, y 11,1 ± 4 vs 33,3 ± 15 mmHg; P para ambas < 0,001).

Los datos de SILF fueron obtenidos en el 45% de los pacientes (45/100). Dos pacientes tuvieron datos inservibles debido al mal funcionamiento del catéter.

La media durante el seguimiento del AST (129,2 ± 48 vs 35,7 ± 21 mm²), presión intrabolsa (26,2 ± 8 vs 37,0 ± 12 mmHg), e ID (5,1 ± 2 vs 1,1 ± 1 mm²/mmHg) permaneció significativamente mejorada en relación con los valores preoperatorios (n = 26, P para todas < 0,001).

Los estudios de la ECB se obtuvieron en el 30% de los pacientes (30/100). El 70% de los pacientes (21/30) tuvo una altura de columna < 5 cm.

La media de la altura de la columna en la ECB estuvo reducida significativamente en relación con los valores preoperatorios (n = 18; 3,2 ± 3 vs 13,2 ± 8 cm; P < 0,05). Los pacientes con una altura de columna anormal durante el seguimiento (≥ 5 cm) tenían un IMC preoperatorio significativamente más bajo que aquellos con una altura normal de la columna (n = 30; 22,4 ± 3 vs 28,6 ± 7 kg/cm²; P < 0,01).

> Detalle de los casos con fracaso clínico

Doce pacientes experimentaron fracaso sintomático (PE > 3). Los pacientes con acalasia de tipo III, OFSUEG, u otros desórdenes espásticos del esófago, constituyeron el 50% (6/12) del grupo de pacientes con fracaso.

El tiempo medio del fracaso fue de 12 meses. La mediana del PE al momento del fracaso fue de 5, y la mitad de los pacientes (6/12) experimentó un fracaso, con un PE = 4. Cinco pacientes experimentaron un fracaso persistente, tanto en el período temprano como avanzado del seguimiento; 2 tuvieron mejoría subsecuente de los síntomas con terapia médica y tienen un PE actual < 3.

Cuatro pacientes (4/100; 4%) tuvieron una reintervención sobre el esfínter esofágico inferior después de la MEVO. El tiempo medio para la reintervención fue de 6 meses post-MEVO.

Tres pacientes fueron sometidos a dilatación neumática y 1 paciente tuvo una miotomía de Heller laparoscópica. El PE se normalizó en el 75% de los pacientes (3/4) después de la reintervención. Dos pacientes adicionales con PE > 3 requirieron una dilatación de una estenosis péptica al alcance del endoscopio, y ambos experimentaron alivio de los síntomas después del procedimiento y de la terapia con IBP.

La terapia médica sola, fue seguida en 4 pacientes con recidiva de los síntomas y fue exitosa en el 50% de los casos (2/4).

Este estudio examinó los resultados clínicos y fisiológicos de pacientes sometidos a una MEVO al menos 4 años antes, para el tratamiento de la acalasia. Hay varios hallazgos claves. Primero, la MEVO resultó en un alivio durable de los síntomas, con una tasa de éxito clínico del 88% en un seguimiento alejado medio de 55 meses.

Varios pacientes se recuperaron del fracaso clínico, ya sea espontáneamente o después de una reintervención, y el 95% de los pacientes tuvo un PE ≤ 3 al momento de su última evaluación a largo plazo.

Segundo, la evaluación fisiológica reveló una paliación sostenida excelente del EEI, como lo evidenció un descenso persistente en la mediana de la PIR, índice de distensibilidad SILF, y altura de la columna de la ECB. La tasa postoperatoria objetiva de RGE fue del 33%, y no hubo casos de esófago de Barrett. Finalmente, las reintervenciones apuntando al EEI fueron raras, y el 75% (3/4) fueron efectivas para el alivio de los síntomas.

La tasa de éxito clínico observada en este estudio refuerza el cuerpo de literatura sobre la seguridad y eficacia de la MEVO [5-7,9,10,14]. Li y col., y Teitelbaun y col., reportaron tasas similares de éxito clínico global (87% y 83%) reforzando el hallazgo de los autores de este trabajo, de que la MEVO brinda una paliación durable de los síntomas [9,10]. Esta serie ofrece conocimientos clínicos adicionales que son novedosos para la bibliografía sobre la MEVO a largo plazo.

Los pacientes con acalasia tipo I/II experimentaron fracasos clínicos a un ritmo bajo y constante durante el período de estudio. Contrariamente, los pacientes con acalasia tipo III, OFSUEG u otros desórdenes espásticos, experimentaron una tasa más alta de fracaso, y el 83% de ellos (5/6) ocurrió dentro de los 18 meses de la MEVO. 

Afortunadamente, 4 de 5 pacientes en ese grupo de fracaso temprano de acalasia tipo III/OFSUEG, experimentó una rápida recuperación sintomática. Tres pacientes fueron sometidos a reintervención por acalasia (2 DN, 1 MHL), y los 3 tuvieron un PE normal en el seguimiento subsiguiente.

Dos pacientes se sometieron a dilatación a través del endoscopio por estenosis péptica. Ambos pacientes tenían puntajes GerdQ > 8 y esofagitis en la endoscopía. Un paciente se recuperó inmediatamente, mientras que el otro requirió una segunda dilatación posterior antes de recuperarse.

La bibliografía ofrece datos conflictivos sobre la eficacia de la MEVO para pacientes con acalasia tipo III [22,23]. Independientemente del método de disrupción del EEI, esos pacientes tienen resultados menos favorables que aquellos con acalasia de tipo I/II.

Sin embargo, la MEVO puede ofrecer un mejor resultado clínico que la DN o la MHL para ese subtipo. Este estudio sugiere que los pacientes con acalasia espástica puede tener mayores tasas de fracaso en el período postoperatorio temprano, pero muchos pueden experimentar alivio duradero después de una reintervención temprana.

La tasa objetivamente medida de RGE post-MEVO fue del 33%, con sólo 5 casos con esofagitis C de LA. Dos pacientes con esofagitis C de LA fueron reevaluados endoscópicamente después de la iniciación de la terapia con IBP, y ambos demostraron resolución de su esofagitis. La incidencia de RGE después de la MEVO ha variado ampliamente en series previamente reportadas, desde el 13% al 55% [24].

Independientemente de la tasa reportada, la mayoría de los pacientes con reflujo post-MEVO son tratados fácilmente con terapia IBP [25]. Una miríada de factores puede influenciar la tasa postoperatoria de RGE, incluyendo la técnica quirúrgica. Un reciente meta-análisis de Mota y col., examinó 18 estudios y encontró que una miotomía circular selectiva anterior puede conducir a una incidencia más baja de RGE post-MEVO [26].

Dada la amplia variación en la práctica vista entre los que adoptaron tempranamente la MEVO [27], una respuesta más definitiva podría ser brindada a medida que más centros de excelencia informen datos a largo plazo.

Otro factor que probablemente contribuye a la variación reportada en el RGE post-MEVO es la pobre correlación entre los síntomas y las mediciones objetivas del reflujo. Los pacientes con RGE post-MEVO a menudo están asintomáticos, con algunas series reportando un “reflujo silencioso” en hasta el 60% de los pacientes con esofagitis endoscópica o un estudio de pH anormal [28].

Contrariamente, Familiari y col. [29], han reportado que hasta un tercio de los pacientes con estudio de pH anormal no tienen esofagitis ni síntomas por reflujo. Estos hallazgos contradictorios son una prueba más de que es muy necesaria una definición estandarizada ampliamente adoptada para el RGE post-MEVO.

Otros resultados fisiológicos notables se vieron en la manometría y los hallazgos de la ECB. Los pacientes experimentaron paliación continua del EEI, evidenciada por una persistente disminución de la altura media de la columna de la ECB, PIR, y presión basal espiratoria de la UEG. La altura de la columna en la ECB se correlaciona con el ID después de la disrupción terapéutica del EEI [30]. Por otra parte, la estasis esofágica ≥ 5 cm es un predictor sensitivo de fracaso sintomático y necesidad de reintervención.

En este estudio, los pacientes con columnas en la ECB ≥ 5 cm en la evaluación alejada, tenían un IMC medio preoperatorio significativamente más bajo que aquellos con columnas normales. Un IMC preoperatorio bajo podría reflejar una anorexia y pérdida de peso más significativas antes de la MEVO.

Eso, a su vez, puede reflejar una enfermedad más grave antes de la operación. No obstante, es importante señalar que la estasis esofágica es sólo una parte de un mecanismo fisiológico complejo que conduce a la recidiva de los síntomas.

Existe una controversia en curso sobre la eficacia de la MEVO versus la MHL para la acalasia. Un ensayo reciente multicéntrico randomizado de Werner y col. [31], hizo avances decisivos en este tema. Observaron un control similar de los síntomas entre la MEVO y la MHL a los 2 años. La MEVO tuvo una tasa más alta de esofagitis a los 3 meses y a los 2 años postoperatoriamente; sin embargo, no hubo diferencias en la exposición ácida esofágica medida con monitoreo del pH de 24 horas.

Los estudios de Ortiz y col., y Csendes y col. [32,33], indicaron que los pacientes con > 5 años de la MHL pueden experimentar un empeoramiento progresivo de la disfagia o del RGE. Por el contrario, en la cohorte del presente estudio, un porcentaje mayor de pacientes tenía un PE normal a los 55 meses post-MEVO que a los 28 meses (95% vs 92%).

Esto es atribuible a la recuperación exitosa de los fracasos clínicos a mediano plazo. También hay múltiples meta-análisis recientes comparando la MHL con la MEVO [34-36]. Esos reportes apoyan a la MEVO como un método seguro y efectivo de alivio sintomático para los pacientes con acalasia. Awaiz y col., señalaron una tasa de fracaso clínico temprano más alta y una prevalencia comparable del RGE después de la MHL [35].

Docimo y col. [36], entre otros, han señalado una disminución en la duración de la estadía hospitalaria y uso reducido de narcóticos postoperatorios con la MEVO. Desafortunadamente, todos los estudios comparativos mencionados carecen de datos significativos de seguimiento a largo plazo para los pacientes con MEVO.

Este estudio tiene varias limitaciones importantes. Primero, fue un análisis retrospectivo que careció de grupos comparativos de tratamiento con la dilatación neumática y/o la MHL. Segundo, hubo limitación en la capacidad para reclutar pacientes para pruebas fisiológicas completas en la evaluación tardía, lo que es un desafío comúnmente informado en esta población de pacientes [8,10,33].

Como resultado, puede haber algún grado de sesgo relacionado con qué pacientes se sometieron a las pruebas de seguimiento, que puede no ser representativo de la población del estudio en su conjunto. Finalmente, como reflejo de la distribución típica de subtipos, la población de este estudio tenía relativamente pocos pacientes con acalasia tipo III, OFSUEG y otros trastornos espásticos, lo que limita la interpretación de los datos de los resultados de estos subconjuntos de pacientes.

En conclusión, se observó una eficacia excelente del tratamiento y duración en el seguimiento a largo plazo después de la MEVO para la acalasia.

El éxito clínico global fue del 88% a través de todo el estudio, y el 95% de los pacientes reportó un PE ≤ 3 en el control más reciente del seguimiento alejado. Los pacientes con acalasia tipo I/II tuvieron una tasa de éxito clínico significativamente más alta que aquellos con acalasia tipo III y otros desórdenes espásticos del esófago (92% vs 74%).

Los estudios fisiológicos indicaron una excelente compliance a largo plazo del EEI, como lo demuestran las mediciones de manometría y SILF. Un tercio de los pacientes tuvo evidencia de RGE en la EGD, pero hubo pocos casos de esofagitis grave y no hubo esófago de Barrett. Estos datos respaldan la continuación del uso de la MEVO como terapia estándar para pacientes con acalasia.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi