Genovese G, Moltrasio C, Berti E, Marzano AV. Skin manifestations associated with COVID-19: Current knowledge and future perspectives. Dermatology 2021; 237(1):1-12.

En diciembre 2019 se aisló un virus zoonótico ARN que provoco neumonía en una serie de pacientes de Wuhan, China. Desde esa fecha nos encontramos en estado de pandemia, aun en curso. Más allá de los síntomas respiratorios, dicho virus provoca manifestaciones extrapulmonares. Las cutáneas, ampliamente comunicadas, cuya incidencia aún se desconoce con exactitud. Tampoco de dilucido el mecanismo fisiopatológico por lo cual suceden.

Los autores proponen 6 patrones de compromiso cutáneo por COVID-19 (basándose en una clasificación previamente propuesta por Marzano et al.)): exantema urticariforme, exantema confluente eritematoso-maculopapular-morbiliforme, exantema papulovesicular, patrón tipo sabañón, símil livedo reticularis racemosa y patrón purpúrico vasculítico.

Está bien establecida la cusa infecciosa como disparador de este tipo de síntoma. Existen distintos reportes de cohortes que han podido establecer dicha asociación con covid-19. Recalcati y Galván-Casas la han establecido en sus cohortes en aproximadamente 16.7% y 19% respectivamente, iniciándose junto con los síntomas sistémicos, durando una semana y asociado a cuadros moderas/severos por COVID-19. Dichos cuadros se acompañaban de intenso prurito. En un estudio multicéntrico italiano, con 159 pacientes, se vio que la urticaria incluso podría corresponderse a un pródromo de la infección por COVID-19, proponiéndose el aislamiento viral para evitar la transmisión. Se ha documentado un caso en junio 2020 de un paciente anciano que debuto con urticaria y angioedema además de los síntomas clásicos.

Los estudios histopatológicos en este tipo de exantemas no son de mucha utilidad para arribar al diagnóstico ni difieren de una urticaria clásica.

Como tratamiento se proponen dosis bajas de corticoesteroides acompañados de antihistamínicos no sedativos.

Según la serie de Galván-Casas representa el 47% de las manifestaciones cutáneas, 44% de los casos en la serie de Freeman, quien a su vez la subdividió y el 30.2% en el estudio multicéntrico italiano anteriormente mencionado.

En la serie de Freeman, el exantema comprometía tronco y extremidades; mayoritariamente acompañado de prurito, apareciendo a posteriori de los síntomas sistémicos.

En todas las series se propone realizar diagnóstico diferencial con otros exantemas virales y con reacciones inducidas por fármacos.

En cuanto a la histopatología en estos pacientes, Reymundo observo en 4 pacientes, un leve infiltrado linfocitico perivascular mientras que en una serie de Herrero-Moyano se evidencia un denso infiltrado neutrofílico perivascular. Los autores de éste trabajo creen que en la serie previamente mencionada pudo haber estado involucrado algún fármaco.

En relación con el tratamiento para este tipo de exantemas se vio que los corticoesteroides tópicos fueron suficientes para la gran mayoría de los casos mientras que los sistémicos se destinaron para aquellos más extendidos.

Fue mencionado por primera vez en relación con COVID-19 en un estudio multicéntrico italiano en abril 2020. En el mismo, se lo llamo “símil varicela”, dada la similitud de las lesiones primarias a las observadas en la varicela. Los autores de dicho trabajo, asimismo, comunicaron que el compromiso mayoritario del tronco y la ausencia de prurito, lo diferenciaban de la infección herpética. Se vio que dichas lesiones aparecían en promedio 3 días después de los síntomas sistémicos y resolvían luego de 8 días, sin dejar cicatriz.

La prevalencia es muy variable entre los distintos reportes, rondando el 4-5.8% entre las series de Askin, Recalcati y De Giorgi.

Según la serie de Marzano la media de edad fue de 60 años, mientras que en la correspondiente a éste trabajo fue de 40.5 años. En ambas los cuadros por COVID-19 fueron de severidad intermedia.

Los autores de este trabajo mencionan que han visto 2 patrones, uno polimórfico (más frecuente) y diseminado y otro pustuloso localizado en la región centro-torácica.

En relación con los hallazgos histopatológicos, Mahé comunico que, en 3 pacientes con este tipo de exantema, evidencio acantolisis prominente y disqueratosis asociado a la presencia de una vesícula intraepidérmica uniloculada. Por otro lado, Fernández-Nieto observo necrosis epidérmica con acantólisis y edema interqueratinocitario, degeneración vacuolar de queratinocitos y endotelitis en los vasos dérmicos.

Los autores de este trabajo postulan que dado el compromiso del sistema inmune de los pacientes infectados por COVID-19, la superinfección con herpesvirus no es de extrañar y debe ser tenida en cuenta. Si la sospecha clínica es alta deben realizarse pruebas de detección como citodiagnóstico de Tzanck o PCR viral. Hasta el momento, por otro lado, no se han practicado PCR del líquido vesicular en pacientes con enfermedad por COVID-19.

Los autores recomiendan una conducta de “observar y controlar” para los pacientes que presentan este tipo de exantema.

Fue de las primeras manifestaciones cutáneas en ser reportada, en marzo 2020, en un niño de 13 años. Los caucásicos estarían más predispuestos a desarrollar este patrón y éste sería el segundo en frecuencia según un estudio multicéntrico italiano. Se propone como mecanismo fisiopatogénico el daño endotelial ocasionado por el COVID-19 con la consecuente microangiopatía obliterante y alteración en la coagulación. Clínicamente se describen placas eritemato-violáceas que comprometen áreas acrales; acompañadas de dolor o ardor y prurito.  La dermatoscopía de éstas lesiones se caracteriza por presentar un fondo eritematoso con glóbulos purpúricos. A diferencia de las manifestaciones cutáneas previamente expuestas, éstas se observan principalmente en pacientes asintomáticos.

A nivel histopatológico, este tipo de lesión comparte aspectos con los sabañones idiopáticos y por autoinmunidad. Se destaca la necrosis de queratinocitos epidérmicos, edema dérmico perivascular e infiltrado linfocitico peri glándulas ecrinas. Se observan además endotelitis y microtrombos.

Las distintas series reconocen que muchos de estos pacientes no pudieron ser rotulados como casos secundarios a COVID-19, ya que los recursos se destinaban a estudiar a los pacientes con síntomas sistémicos. Distintos grupos de estudio adjudican que la a causa de este tipo de lesiones puede estar relacionada al cambio de hábito, aislamiento domiciliario con reposo relativo.

Los autores proponen una conducta observacional para estos pacientes.

Livedo implica un patrón reticulado en el que se evidencia éstasis con desaturación de la sangre que se torna azulada. Se pueden ver dos patrones, livedo reticularis y livedo racemosa. La primera se caracteriza por presentar maculas circinadas, simétricas, que dejan un centro claro. Clásicamente se lo asocia a venoconstricción o alteraciones circulatorias como las observadas en la policitemia. La livedo racemosa, por otro lado, se presenta como anillos irregulares y asimétricos. Se postula que este patrón responde a una etiología microangiopática. Según un estudio multicéntrico italiano este patrón se correspondía con el 2.5% de su serie de manifestaciones cutáneas. Por lo que se ha visto hasta el momento, las lesiones símiles livedo reticularis son de pronostico benigno mientras que la livedo racemosa puede reflejar coagulopatía subyacente.

Magro y colaboradores han descripto que el compromiso vascular se trata de una vasculopatía microtrombótica pauciinflamatoria.

Los autores proponen tomar una conducta expectante ante este tipo de manifestación cutánea.

La primera descripción la realizaron Joob y colaboradores. Establecieron que los pacientes que presentaban este tipo de patrón cutáneo presentaron un peor pronóstico. Se propone como mecanismo fisiopatogénico el daño directo endotelial por COVID-19. Según una cohorte italiana multicéntrica, este patrón represento el 8.2% de los casos. Las lesiones purpúricas puede ser generalizadas, afectar pliegues o simplemente comprometer áreas acrales. En algunos casos se pueden observar ampollas hemorrágicas. En aquellos casos más severos, estas lesiones pueden ser necróticas en el contexto de coagulopatía, ensombreciendo el diagnostico.

La histopatología revela vasculitis leucocitoclástica, infiltrado neutrofílico afectando la microvasculatura e infiltrado linfocítico perivascular, depósitos de fibrina y edema dérmico.

Se proponen los corticoides tópicos para tratar los casos leves. Aquellos casos necróticos o ulcerados ameritan tratamiento esteroideo sistémico.

Cabe destacar que los patrones anteriormente mencionados se repiten en todos los reportes de la literatura científica como las manifestaciones cutáneas asociadas con mayor frecuencia a la infección por COVID-19. Asimismo, existen escasos reportes de casos de manifestaciones cutáneas atípicas, recolectados en una revisión sistemática de…

Conforti C, Dianzani C, Agozzino M, et al. Cutaneous manifestations in confirmed COVID-19 patients: A systematic review. Biology 2020; 9(12):449.

Entre ellas se menciona: prurito generalizado, eritema nodoso atípico, síndrome de Sweet atípico, compromiso símil Kawasaki y patrones polimórficos.

Otro aspecto no menor en el contexto de la pandemia de SARS-CoV-19, son el conjunto de efectos adversos que sufre el personal de salud por el uso constante del equipo de protección personal, a la hora de asistir a pacientes con sospecha o diagnóstico de dicha enfermedad.

El equipo de protección personal consta de: mascaras, barbijos, anteojos, cofia, guantes y botas. Todos ellos han sido responsables por distintas dermatosis observadas hasta el momento; dermatitis alérgica e irritativa, ampollas por fricción, urticaria, acné, pigmentación post inflamatoria y piodermitis han sido algunos de ellos.

En la revisión realizada por Sanghvi AR. Covid-19: An overview for dermatologists. Int J Dermatol 2020; 59(12):1437-1449 describen que hasta en un 97% del personal de salud se pudieron evidenciar estas complicaciones. Aparentemente el parámetro para la aparición de las mismas seria el tiempo de exposición a dichos instrumentos, tomando como corte 6 horas al día.

Los barbijos N95 han ocasionado dermatitis debido a que en su composición presentan formaldehido, observándose dermatitis por contacto. El clip que llevan estos barbijos para el ajuste nasal, ya sea de aluminio o acero y, el revestimiento de espuma de poliuretano también ocasiona dermatitis por contacto. Además, los barbijos quirúrgicos, presentan pegamento para unir las tiras laterales con el barbijo en sí mismo. Dicho adhesivo, rico en dibromodicianobutano, es responsable de la dermatitis por contacto en las mejillas en el sitio de contacto con la piel.

Por otro lado, tanto con barbijos quirúrgicos como con N95, se han incrementado los casos de acné nodular. Esto probablemente se debe a la oclusión de las unidades pilosebáceas del área cubierta por el barbijo.

Asimismo, se evidencia pigmentación post inflamatoria en las zonas de presión del barbijo contra el rostro: puente nasal, región malar y mentón. En algunos casos también se pueden observar ampollas por fricción en estas mismas localizaciones.

El uso prolongado en individuos susceptibles al látex se ha visto que ocasiona dermatitis irritativa más frecuentemente (61% de los trabajadores de la salud), dermatitis alérgica (31%) y urticaria por contacto (27%). El componente de los guantes responsable de dichas complicaciones son aquellos encargados de darle elasticidad y resistencia, trifenil guanidina y difenil guanidina.

Estas complicaciones se potencian en caso de utilizar más de un par de guantes, que, por lo general, es lo establecido en los protocolos para evaluación de los pacientes con COVID-19. Esto da lugar a sobrehidratación, maceración y erosión de la piel de las manos, debido a la incrementada pérdida transepidérmica de agua.

Los autores recomiendan el uso de guantes sin talco y de otro material que no sea látex, a fin de evitar estos eventos adversos.

Desde el inicio de la pandemia se ha promovido el lavado de manos en forma periódica al igual que el uso de alcohol en gel, a fin de limitar los contagios del virus. Estas medidas, si bien beneficiosas para este fin, pueden ocasionar dermatitis por contacto o alérgica.

Se ha visto que aquellos individuos que se satinizan las manos con alcohol previo a la colocación de los guantes de látex, estarían aumentando los niveles de difenil guanidina en la superficie cutánea y, por lo tanto, quedando más predispuestos al desarrollo de dermatitis por contacto.

Por otro lado, el lavado de manos en forma repetida con productos irritantes como, por ejemplo, sulfato lauril de sodio, hidróxido de sodio y cloruro de benzalconium, puede causar dermatitis de contacto irritativa.

Por estos motivos, es de suma importancia mantener la barrera cutánea intacta ya que la disrupción de la misma, predispone a infecciones locales.

Se recomienda para evitar este evento adverso, el uso de cremas y emolientes ricos en urea, ceramidas, ácido hialurónico y vitamina E.

El COVID-19 puede penetrar por la conjuntiva ocular, por tal motivo se recomienda el uso de anteojos. Asimismo, a fin de evitar que el profesional se lleve las manos contaminadas a los ojos.

El uso prolongado de los mismos puede causas lesiones por presión como, por ejemplo, edema, hematomas, dermatitis por contacto, ampollas por fricción, erosiones, piodermitis secundarias a la disrupción de la barrera cutánea y lesiones por isquemia.

La forma de prevenir dichas complicaciones radica en controlar frecuentemente el grado de ajuste de las mismas y aplicar productos humectantes antes y después de su uso.

Parches de hidrogel, hidrocoloides y revestimientos de espuma, pueden ser algunas de las estrategias a implementar para disminuir estos eventos adversos.  

Se utilizan para evitar la contaminación del polo cefálico de los trabajadores de la salud. Debido a la impermeabilidad de los mismos, se suele evidenciar prurito del cuero cabelludo, dermatitis seborreica y foliculitis.

Por último, consideramos de interés mencionar un trabajo publicado acerca de las complicaciones observadas hasta el momento con relación a la vacuna contra COVID-19.

Rice SM, Ferree SD, Mesinkovska NA, Kourosh AS. The art of prevention: COVID-19 vaccine preparedness for the dermatologist. Int J Womens Dermatol 2021; 7(2):209-212.

Como agentes de salud es nuestra responsabilidad promover la vacunación con fines preventivos en relación a la infección por COVID-19. Asimismo, tenemos que conocer y poder manejar las complicaciones que de ella devienen.

Como lo que sucede tras la aplicación de otras vacunas, las reacciones adversas más frecuentes y más leves, son el eritema y el edema en el sitio de inyección.

En personas alérgicas al poli etilenglicol, ya sea por prueba del parche + o por reacciones adversas pasadas a productos que contenían dicha sustancia, hay que tener especial atención, dado que es frecuentemente usado como excipiente.  

La FDA ha reportado reacciones adversas a rellenos tras la vacunación con Moderna®. Dos pacientes presentaron edema facial tras la vacunación. Se habían aplicado sustancia de relleno 6 meses antes de la misma. Otra paciente, se había realizado un relleno labial dos semanas antes de la vacunación, evolucionando con edema de la mucosa labial. El mismo tipo de reacción le sucedió tras la vacunación de influenza unos años antes. Estos tres casos resolvieron sin dejar secuelas.

Las autoras desconocen reacciones semejantes con otras vacunas en estudio. Proponen indagar sobre la aplicación de sustancias de relleno o similares para protocolos de investigación.

Las reacciones inmunogénicas por rellenos son raras, representando el 0.8% para el ácido hialurónico. Las inmediatas, que ocurren de minutos a horas tras la aplicación, mediadas por Ig-E involucran la liberación de histamina por parte de los mastocitos y se manifiestan como urticaria, angioedema y anafilaxia. En contraposición, las reacciones de tipo demorada, mediadas por la interacción entre macrófagos y linfocitos T, ocurren entre 48-72 horas tras la exposición e incluso hasta semanas a meses posterior. Clínicamente, se manifiestan con eritema y edema en el sitio del relleno o incuso por la formación de granulomas, evidenciándose con años de diferencia.

Se propone que los rellenos podrían actuar como estimuladores y no disparadores de la respuesta mediada por linfocitos T, que se pondría de manifiesto al momento de la vacunación. Ciertos tipos de HLA otorgarían mayor susceptibilidad a este tipo de reacción, como el B 08 y el DRB1 03. Por otro lado, el ácido hialurónico, comienza a degradarse 3-4 meses tras su aplicación; exponiendo en este proceso antígenos nuevos, pudiendo de esta forma estimular este fenómeno.  Asimismo, existen superantígenos bien conocidos que también deben ser tenidos en cuenta, como las infecciones, los medicamentos y prótesis dentales, entre otros.

Las autoras proponen una ventana de hasta 2 meses en relación al relleno y la aplicación de la vacuna a fin de minimizar estas posibilidades. Probablemente, una ventana mayor sea recomendada en pacientes con desordenes inmunológicos, tratamientos quimioterápicos y bajo tratamientos inmunosupresores/inmunomoduladores; al igual que aquellos con historia de alergia a sustancias de relleno.

Para aquellos casos de edema facial, los autores proponen realizar un curso corto de corticoesteroides (menos de 2 semanas), ya que no alteran la inmunogenicidad de la vacuna. Ante la falta de respuesta se puede utilizar hialuronidasa.

Las autoras prevén que este tipo de evento adverso se va a continuar reportando dado el uso generalizado de sustancias de relleno y la vacunación masiva a nivel mundial. Por tal motivo, desean comunicar acerca de este fenómeno a los agentes de salud y solicitan la colaboración en el reporte de estos eventos adversos post-vacunación.