La asignación de recursos limitados durante una emergencia sanitaria mundial no es una práctica normal para la mayoría de los médicos, cirujanos, y miembros de SAGES/EAES. Aquellos que han estado involucrados o estudiaron medicina militar reconocen que es análogo al triage durante la medicina de combate, con los matices exclusivos de las características específicas de la pandemia.

Este artículo intenta brindar una base ética y antecedentes para ayudar a los cirujanos y a las comunidades de atención médica, a través de este difícil momento. No brindará respuestas definitivas para cada situación particular.

La decisión de la asignación de recursos y de la atención quirúrgica durante las pandemias, se realiza mejor cuando se basa en un marco ético sólido, desarrollado a partir de emergencias médicas anteriores, y la información médica y epidemiológica más actualizada, pero en evolución, sobre la emergencia actual y el contexto local.

Es necesario tener en cuenta que muchas decisiones serán específicas de la ubicación y del momento, y evolucionarán a medida que se disponga de nueva información.

Siempre que sea posible, la carga de la asignación de recursos y las decisiones clínicas particularmente difíciles, debe eliminarse de los proveedores de atención de primera línea y colocarse en equipos de triage clínico, compuestos por personas con una sólida comprensión de los principios éticos, una reputación de experiencia clínica, un razonamiento sólido, y la capacidad de comunicar con transparencia y claridad.

La beneficencia, la justicia, la autonomía, y la no maleficencia, son generalmente aceptadas como los cuatro principios éticos fundamentales que guían la prestación de los servicios de salud. La beneficencia es actuar en el mejor interés de los demás, promoviendo el bienestar de los demás. La justicia es tratar a las personas de manera justa, imparcial y equitativa.

La autonomía es la autodeterminación, tomar las propias decisiones. La no maleficencia es no hacer daño, o actuar para evitarlo. Estos cuatro principios son fundamentales para la relación médico-paciente y para la prestación de la atención quirúrgica. En circunstancias normales, incluso si no se es experto en articularlos, se respetan estos principios instintivamente, casi sin pensar en ellos. Son intuitivos para el trabajo médico diario.

Sin embargo, durante las pandemias y otros desastres, estos principios todavía existen, pero es posible que sea necesario cambiar su aplicación. A veces, los médicos y otros proveedores de atención médica deben adaptarse a las circunstancias cambiantes y difíciles en las que se encuentran ellos mismos, sus pacientes, y la sociedad.

Las circunstancias alteradas pueden requerir alteraciones en la atención clínica y quirúrgica; ya no se centran únicamente en el bienestar de los pacientes individuales, sino que se centran también en el bienestar de muchos pacientes y de la sociedad afectada en general.

En una pandemia, donde las necesidades pueden superar a los recursos, el beneficio para toda la población tiene prioridad sobre el beneficio para cualquier paciente en particular. Esto es diferente de lo normal. El uso de recursos para un paciente, puede significar la negación de recursos para otros pacientes. La solicitud de un paciente de recursos para la atención aún debe respetarse; la falta de cumplimiento de esa demanda no niega la autonomía del paciente, solo reconoce que en ocasiones no todas las solicitudes de determinadas intervenciones pueden ser satisfechas.

Durante una pandemia, la distribución justa e imparcial de cuidados intensivos se rige por valores que, normalmente, no se consideran en un entorno con los recursos adecuados. Determinar la distribución mejor y más justa de los recursos limitados y proporcionar una atención al paciente alterada, pero aún ética, son los focos principales de esta discusión.

Los principios éticos fundamentales aún se aplican durante una pandemia. Sin embargo, existen valores específicos que ayudan en el proceso de toma de decisiones para la asignación de los recursos escasos.

A veces, los valores competirán, e incluso serán potencialmente mutuamente excluyentes. Será imposible cumplirlos todos a la vez. Ese dilema es enormemente estresante para los cirujanos y otros profesionales de la salud, que quieren ayudar a todos como lo hacen normalmente.

Entonces, ¿cómo se puede proceder éticamente? Se deben desarrollar y aplicar métodos o sistemas de razonamiento, aceptando que cada uno de ellos tiene compensaciones.

Los valores reconocidos, aplicados en un proceso de decisión de asignación de recursos, incluyen "maximizar los beneficios", "la mayoría de las vidas salvadas", "la mayoría de los años de vida ganados", "igualdad de trato", "sistema de lotería", "primero en llegar, primero en ser atendido" y "priorizar a los más graves". Cada uno se explica brevemente aquí.

> Maximizando los beneficios

Este valor de maximizar los beneficios generalmente se aplica en cómo salvar la mayor cantidad de vidas posible, o la mayor cantidad de años de vida posible. Cada uno de estos dos enfoques tiene su contribución adecuada al proceso de toma de decisiones durante una pandemia, aunque cada uno es insuficiente por sí mismo.

La estrategia de "más vidas salvadas" reconoce que cada vida individual es valiosa. En igualdad de condiciones, salvar cinco vidas en lugar de salvar una vida necesita poca justificación moral. Pero no todo es igual durante una pandemia.

Por ejemplo, ¿salvar la vida de tres personas mayores que deberían vivir otros 5 años cada una equivale a salvar la vida de una persona más joven que debería vivir otros 60 años? ¿Qué pasa si esos tres pacientes ancianos han estado en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con ventiladores durante semanas y su pronóstico de supervivencia es pobre, y ahora tres nuevos pacientes necesitan esas camas y ventiladores de la UCI, incluida una enfermera de la UCI y un terapeuta respiratorio, quienes contrajeron COVID-19 trabajando con sacrificio en esa misma UCI abrumada?

Podría describirse una serie de situaciones que ponen de manifiesto que, si bien salvar la mayor cantidad de vidas posible debería formar parte de la toma de decisiones, esa consideración es insuficiente por sí misma.

La estrategia de “más años de vida ganados” reconoce algunas de las preocupaciones planteadas anteriormente. Salvar a cinco personas que se espera que vivan otros 40 años cada una, en lugar de salvar a cinco personas que se espera que vivan 4 años cada una parece sencillo. Pero este enfoque también tiene sus limitaciones.

Considerar solo la mayor cantidad de años de vida ganados, no explica completamente la distribución de esos años de vida. Por ejemplo, ¿dar a veinte personas un año más de vida es igual a dar a cuatro personas otros 5 años de vida? ¿Dar un año de vida a una persona de 70 años equivale a dar ese año a una persona de 20? Al igual que con el enfoque de más vidas salvadas, el enfoque de más años de vida ganados es éticamente atractivo y debería ser parte de un cálculo de asignación, pero también es insuficiente por sí mismo.

> Tratar a las personas por igual

Tratar a las personas por igual tiene un atractivo moral. El deseo de cada persona de mantenerse con vida recibe la misma importancia. A todas las personas se les otorga el mismo estatus moral. Hay dos enfoques comunes para aplicar un trato igualitario, el "sistema de lotería" y el "primero en llegar, primero en ser atendido".

El "sistema de lotería" es rápido y fácil, requiere poco conocimiento de las personas y resiste la corrupción. Sin embargo, no tiene en cuenta el conocimiento relevante de las personas, que debería tener un impacto en la asignación de recursos durante una pandemia.

Por ejemplo, este enfoque no considera el pronóstico de una persona con y sin tratamiento, los años de vida esperados de una persona, o si se necesita de manera crítica a una persona para ayudar a salvar a otros. Durante una pandemia, la asignación por simple lotería es insuficiente por sí misma, pero puede ser un componente dentro de un enfoque de sistemas más amplios, especialmente cuando se adjudica la asignación de recursos entre individuos que tienen un beneficio de tratamiento esperado similar.

Un segundo enfoque que se esfuerza por tratar a las personas por igual es "primero en llegar, primero en ser atendido". Desafortunadamente, este enfoque tiene algunas fallas que son exclusivas de los escenarios de desastre.

En primer lugar, en realidad no trata a todas las personas por igual, aunque esa es la intención. Beneficia a los miembros más favorecidos de la sociedad, los que tienen acceso a la información, los que pueden viajar a zonas con mejores recursos, y los que pueden acceder primero a los recursos limitados. En otras palabras, favorece a quienes tienen recursos económicos, influencia o conexiones.

En segundo lugar, irónicamente, puede favorecer a los miembros de las comunidades que no cumplen con las estrategias de mitigación de la pandemia, como las órdenes de quedarse en casa y las cuarentenas y, como resultado, estas personas se infectan antes y acceden a los recursos antes.

Por último, el enfoque de "primero en llegar, primero en ser atendido" tampoco maximiza los beneficios de los recursos disponibles. Por ejemplo, si un paciente que recibe el primer servicio consume una cantidad sustancial y continua de recursos limitados, entonces a varios pacientes que se presenten más tarde se les pueden negar esos mismos recursos que salvan vidas.

Eliminar los recursos de un paciente temprano con un mal pronóstico para beneficiar a varios pacientes posteriores con un mejor pronóstico puede ser una opción muy difícil, pero éticamente justificable en las circunstancias de una pandemia.

> Recompensar el valor instrumental

El personal puede ser uno de los recursos limitados durante una pandemia.

El personal, incluidos, entre otros, ciertos profesionales de la salud, personal de primeros auxilios y científicos esenciales directamente involucrados en el diagnóstico y el tratamiento, puede ser de valor directo para ayudar a todos en una comunidad a superar la pandemia. Los ejemplos pueden incluir médicos y enfermeras de la UCI, terapeutas respiratorios, especialistas en enfermedades infecciosas, y similares.

Cuando estas personas enferman a causa de la pandemia, brindarles atención médica y hacer que vuelvan a la fuerza laboral beneficia rápidamente a todos. Tienen un "valor instrumental" para la sociedad. La toma de decisiones durante las pandemias debe incluir disposiciones para proporcionar recursos de tratamiento a aquellos que son valiosos para la sociedad en la lucha contra la pandemia.

Vale la pena señalar que el “valor social” es diferente al valor instrumental. Algunas personas pueden ser beneficiosas para la sociedad en su conjunto, pero no brindan ningún beneficio directo específico para combatir una pandemia. El valor social de un individuo se basa en otros valores sociales convencionales y respetados. El valor social por sí solo no debe dirigir la asignación de recursos escasos durante un desastre.

Además, durante las pandemias y desastres, hay trabajadores son reclutados o que voluntaria y altruistamente aceptan tareas que los colocan en un riesgo personal elevado, incluido el riesgo de enfermedad o muerte. Las instituciones de salud deben asegurar a esas personas que su valor instrumental y su sacrificio personal no pasarán desapercibidos si enferman y necesitan atención. Esta reciprocidad es importante para mantener una fuerza laboral comprometida durante tiempos difíciles.

> Dar prioridad a los más desfavorecidos

Dar prioridad a los pacientes que están en peor situación es otro algoritmo que se aplica a diario durante las horas normales. Un paciente que se presenta al departamento de emergencias con dolor agudo en el pecho en un día normal es trasladado al frente de la fila, mientras otros con necesidades menos críticas esperan. Otro ejemplo es dar prioridad a las personas en las listas de trasplantes de órganos.

Tratar primero a los más desfavorecidos en tales situaciones suele necesitar poca justificación moral. Sin embargo, un entorno de recursos limitados desafía esta práctica. Por ejemplo, un paciente puede acudir al servicio de urgencias con dificultad respiratoria y someterse a una intubación urgente y colocarlo en un ventilador, mientras que otros pacientes con síntomas respiratorios menos agudos esperan.

Continuar con esta práctica habitual durante una pandemia no tendría en cuenta otras preocupaciones relevantes, incluido el pronóstico posterior al tratamiento del paciente que se encuentra en peor situación.

Si esta persona tiene un mal pronóstico de recuperación y para la liberación del ventilador, el paciente puede requerir una cantidad significativa de recursos y ventilación mecánica prolongada durante semanas, recursos que pueden ser escasos durante una pandemia. Estos recursos entonces no estarían disponibles para otros, varios de los cuales podrían sobrevivir si esos recursos críticos fueran redirigidos a ellos.

Dar prioridad a los más desfavorecidos puede ser moralmente apropiado y médicamente preferido en un entorno de recursos bien suministrados, pero puede no proporcionar una buena orientación en un entorno de recursos limitados, donde es importante maximizar los beneficios de los recursos disponibles.

En algunas situaciones, los bebés pueden considerarse como los que están en peor situación, porque tienen la mayor cantidad de años de vida que perder si mueren prematuramente. Dirigir los recursos primero a los más jóvenes tiene atractivo, pero es limitado porque también ignora el pronóstico.

Para algunas pandemias, la influenza podría ser un ejemplo, si las terapias son limitadas, dirigir esas terapias a los bebés con un mal pronóstico ofrecería un beneficio general menor que dirigirlas a los pacientes en edad escolar o adolescentes, con un mejor pronóstico. Este enfoque también excluye categóricamente a los ancianos.

Una modificación del primer enfoque de los más jóvenes considera maximizar la oportunidad de vivir las diversas "fases de la vida". Por ejemplo, los adolescentes ya han recibido una inversión social considerable en educación y crianza, y tienen muchos ciclos de vida por delante, fases de la vida que no experimentarán si una pandemia las trunca.

Los bebés, por otro lado, no tienen tal inversión ni son capaces de concebir los ciclos de vida que perderán si su vida se trunca. Y los ancianos ya han experimentado la mayoría de sus ciclos de vida. Por lo tanto, los bebés y los ancianos serían de menor prioridad según este enfoque. En resumen, considerar a los bebés como los más desfavorecidos puede ser un componente del cálculo de decisiones, pero no siempre puede ser el principal determinante de la atención.

> Tratamiento de pacientes con enfermedades no pandémicas durante una pandemia

Finalmente, durante una pandemia, las personas aún necesitan atención médica para enfermedades que no están asociadas con la pandemia, como accidentes y traumatismos, ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares, cáncer, e infecciones graves.

Las decisiones sobre qué atención reciben estos pacientes y cuándo la reciben deben considerar tanto a los pacientes pandémicos como a los no pandémicos. Los pacientes que se presentan con condiciones no pandémicas no deben ser favorecidos sobre los que se presentan a partir de la pandemia, ni tampoco deben ser menos favorecidos. Este desafío es relevante para todos los proveedores de atención médica que brindan atención de primera línea.

Las prácticas clínicas y quirúrgicas que son estándar en tiempos normales pueden no ser estándar o seguras durante COVID-19. ¿Cómo es posible adaptarse mejor como médicos y cirujanos? Varias asociaciones quirúrgicas líderes han publicado recientemente documentos que brindan una guía temprana (SAGES, EAES, American College of Surgeons, Royal College of Surgeons y otros). Hay varios temas comunes en esos documentos.

El 30 de marzo de 2020, SAGES/EAES proporcionó “Recomendaciones sobre la respuesta quirúrgica a la crisis de COVID-19”, que, en parte, establece: todos los casos quirúrgicos y endoscópicos electivos deben posponerse en este momento.

Existen diferentes niveles de urgencia relacionados con las necesidades del paciente, y se requiere juicio… la atención quirúrgica de los pacientes debe limitarse a aquellos cuyas necesidades son de riesgo inminente para la vida, con malignidad que podría progresar, o con síntomas activos que podrían requerir atención urgente… Esto minimiza el riesgo tanto para el paciente como para el equipo de atención médica, así como también minimiza la utilización de los recursos necesarios, como camas, ventiladores, equipos de protección personal (EPP), y proveedores de atención médica y pacientes no expuestos.

El 7 de abril de 2020, SAGES/EAES siguió sus recomendaciones con un documento de procedimiento operativo estándar titulado “Cerrando la puerta trasera, recomendaciones en la lucha contra COVID-19”, que, en parte, establece:

(1) es extremadamente importante… evitar la transmisión insospechada por pacientes asintomáticos con COVID-19 positivo; y

(2) los pacientes programados para someterse a cualquier tipo de intervención quirúrgica deben ser evaluados para detectar síntomas de COVID-19 dentro de las 24 horas posteriores a la intervención programada.

En áreas con una alta carga clínica de infección por COVID-19, se recomienda que, cuando sea posible, todos los pacientes hospitalizados y ambulatorios programados para una intervención quirúrgica se sometan a la prueba de PCR de COVID-19 dentro de las 24 a 48 horas del procedimiento planificado. Es responsabilidad del cirujano de planta asegurarse de que se completen las pruebas.

El 6 de abril de 2020, siete sociedades del Reino Unido intervinieron con la "Guía actualizada de cirugía general sobre COVID-19", que, en parte, establece lo siguiente:

(1) COVID-19 debe buscarse en cualquier paciente remitido de forma aguda o que necesite cirugía de emergencia;  el historial, las pruebas de COVID-19 y la radiografía de tórax pueden ayudar;

(2) Cualquier paciente actualmente priorizado para someterse a una cirugía planificada urgente debe autoaislarse y ser evaluado para COVID-19 como se indicó anteriormente; y

(3) Cuando sea posible y razonable el tratamiento no quirúrgico (como para la apendicitis temprana y la colecistitis aguda), se debe implementar.

Aunque estas prácticas durante la crisis de COVID-19 se modifican en comparación con la atención estándar, son consistentes con los principios éticos aplicados durante las pandemias. Por ejemplo, redirigir las camas de hospital, las camas de la UCI y el EPP, de los pacientes quirúrgicos electivos a los pacientes pandémicos, es consistente con maximizar los beneficios de los recursos limitados.

El tratamiento de la apendicitis aguda y la colecistitis con antibióticos, siempre que sea posible, en lugar de con cirugía, puede maximizar de manera similar los beneficios.

Chequear a los pacientes que necesitan cirugía urgente para el SARS-CoV-2 mediante PCR dentro de las 48 horas posteriores a la cirugía, no solo ayuda a garantizar la seguridad del paciente, estas medidas también ayudan a los profesionales de la salud a evitar ser infectados por el SARS-CoV-2 (valor instrumental). Cuando se comprenda la razón principal y el fundamento ético de estas diferencias, es posible que los cambios inducidos por la pandemia resulten menos estresantes para la comunidad médica.

Los pacientes, las familias y otros miembros de la sociedad, deben también comprender que las prácticas clínicas y quirúrgicas que son estándar en tiempos normales, pueden no ser estándar o seguras durante una pandemia. Esto puede resultarles muy difícil. Esto es especialmente difícil para las familias cuyos seres queridos tienen una enfermedad crítica o terminal a causa del COVID-19.

Dado que es posible que no se permitan visitas en la UCI durante esas circunstancias, los objetivos de las discusiones sobre el cuidado pueden ser desgarradores para los miembros de la familia, intelectual y emocionalmente.

Es posible que los miembros de la familia sin formación médica no comprendan completamente los límites de la medicina cuando esta enfermedad se agrava. Su confianza en la comunidad médica se mantendrá mejor cuando reciban una comunicación frecuente, honesta, precisa y transparente, y cuando vean que la comunidad médica aplica de manera consistente el tratamiento y las prácticas de triage que profesan. Un público informado y confiado es un socio valioso para la comunidad médica durante una pandemia.

Finalmente, para las decisiones más difíciles que puedan surgir durante una pandemia u otro desastre, un equipo de triage clínico es un recurso de enorme valor. No es fácil respetar los cuatro principios éticos fundamentales y aplicar y equilibrar los valores descritos anteriormente (maximización de beneficios, valor instrumental, etc.), en un marco de asignación, dándole el peso adecuado a cada uno de ellos.

No existe un valor fundamental que se pueda aplicar a una pandemia que determine perfectamente la justa distribución de recursos limitados, o las decisiones clínicas más adecuadas. Es la aplicación de múltiples valores, cada uno informativo pero individualmente insuficiente, lo que guía a los médicos. El peso que se le da a cada uno de estos valores variará de una emergencia sanitaria a otra, de un lugar o comunidad a otra, y de un momento de la pandemia a otro.

Es por eso que las organizaciones de tratamiento clínico (hospitales y clínicas) deben considerar seriamente el establecer un equipo de triage designado localmente, que trabaje con múltiples partes interesadas en el desarrollo de un marco de asignación para guiar las decisiones. Estos equipos pueden ayudar a tomar decisiones difíciles, aliviando a los profesionales de atención médica de primera línea de tener que hacerlo.

Durante una pandemia o un desastre, los profesionales de la salud pueden estar agotados física y emocionalmente, y también pueden involucrarse de manera muy personal en la atención de pacientes individuales. No es justo, apropiado, u operacionalmente sólido, pedirles que tomen la difícil decisión de asignar recursos a sus pacientes específicos.

Depender de los profesionales de la salud en las trincheras para tomar la decisión de retirar los recursos de un paciente al que han cuidado e invertido mucho esfuerzo, probablemente aumentará su propio estrés y dolor personal.

Por lo tanto, esta responsabilidad de toma de decisiones debería ser responsabilidad de los equipos de triage clínico. La implementación de estos equipos debería mejorar la objetividad en el proceso de toma de decisiones, reducir los conflictos de intereses y disminuir la angustia moral de los proveedores de primera línea.

Es posible que algunos médicos, cirujanos y profesionales de la salud no estén familiarizados con la asignación de recursos limitados y la alteración de las prácticas clínicas durante emergencias y pandemias de atención médica.

Los principios éticos fundamentales en la atención de la salud son la beneficencia, la justicia, la autonomía y la no maleficencia. Estos todavía son aplicables durante una pandemia. Pero su aplicación cambia a medida que la atención médica pasa de tener su enfoque en el cuidado de las personas a cuidar de la sociedad en su conjunto.

Maximizar los beneficios de los recursos disponibles, tratar a las personas por igual, reconocer el valor instrumental, y priorizar a los más desfavorecidos, son valores establecidos. Cada uno de estos valores tiene fortalezas y limitaciones, y las compensaciones son necesarias. La elección de la forma en que cada uno de estos valores tendrá la voz adecuada sobre cómo asignar los recursos limitados, es donde las habilidades de razonamiento ético y clínico deben estar en su máxima expresión.

Las prácticas clínicas y quirúrgicas que son estándar en tiempos normales pueden no ser estándar o seguras durante las pandemias. Varias asociaciones quirúrgicas líderes han publicado recientemente documentos que brindan una guía temprana para lidiar con COVID 19. Aunque las prácticas quirúrgicas y clínicas propuestas se modifican en comparación con la atención estándar, son consistentes con los principios y valores éticos aplicados durante la atención pandémica.

Los profesionales de la salud, los pacientes y las familias, y otros miembros de la sociedad, se benefician al comprender el fundamento y el apoyo ético de estas prácticas clínicas y quirúrgicas. La confianza del paciente y de la sociedad en la comunidad médica se mantiene mejor cuando reciben una comunicación precisa, honesta y transparente, y cuando ven que la comunidad médica aplica de manera consistente el tratamiento y las prácticas de triage que se profesan. Y, para las decisiones más difíciles que puedan surgir durante una pandemia, un equipo de triage clínico puede cumplir una función enormemente valiosa.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi