Actualmente no existe un algoritmo estandarizado para el tratamiento del prurito crónico (PC), o el prurito que dura más de 6 semanas, en adultos ≥ 65 años.

Sin embargo, los agentes antiepilépticos gabapentina y pregabalina están ganando popularidad en la comunidad dermatológica por su eficacia en el tratamiento de la PC de origen neuropático. La falta de literatura que analice específicamente la seguridad y eficacia de estos medicamentos en adultos mayores resulta en una guía limitada para los proveedores sobre el uso seguro de gabapentinoides.

En este artículo discutimos consideraciones y recomendaciones especiales para el tratamiento de adultos mayores con gabapentina y pregabalina y exploramos la posibilidad de que estos fármacos mejoren la PC de múltiples etiologías.

Gabapentina y pregabalina se desarrollaron inicialmente como antiepilépticos, pero desde entonces se han aprobado para tratar el dolor neuropático. Ambos fármacos tienen varios usos comunes no indicados en la etiqueta y, en el mundo de la dermatología, se utilizan para tratar la PC.

Los gabapentinoides son análogos del neurotransmisor inhibidor ácido gamma-aminobutírico (GABA), pero no afectan la unión, absorción o degradación de GABA. Aunque el mecanismo de acción de estos fármacos aún no se ha aclarado por completo, ambos se unen con alta afinidad a la subunidad α2δ de los canales de calcio dependientes de voltaje en el sistema nervioso.

Se cree que esta unión aumenta el umbral de excitación neuronal, disminuyendo así la liberación de neurotransmisores excitadores. La investigación ha demostrado que la subunidad α2δ, en particular, está regulada al alza en el sitio de la lesión del nervio periférico, lo que podría ayudar a explicar su selectividad en el tratamiento del dolor neuropático.

Con respecto al prurito crónico (PC), la eficacia de la gabapentina y la pregabalina en la modulación del prurito puede deberse al hecho de que los canales de calcio dependientes de voltaje que afectan regulan la liberación de la sustancia P (SP) y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP). SP y CGRP son neuropéptidos que causan inflamación neurogénica a través de vasodilatación local y desgranulación de mastocitos, y aunque SP y CGRP son clásicamente liberados por los nervios histaminérgicos que están implicados en la picazón aguda, SP y uno de sus receptores, el receptor de neuroquinina 1 (NK1R) han atraído la atención de la comunidad científica debido a su participación en el PC.

Se ha demostrado que la pregabalina y la gabapentina reducen la liberación de SP y CGRP del tejido espinal inflamado en modelos de ratas in vitro e in vivo, lo que respalda la hipótesis de que el papel de los gabapentinoides en la picazón podría deberse a su modulación de estos dos neuropéptidos inflamatorios clave.

Las investigaciones también muestran que otras afecciones pruriginosas que clásicamente no se consideraban de origen neuropático podrían atribuir su prurito a nervios desregulados.

Aunque la gabapentina y la pregabalina son medicamentos relativamente seguros con perfiles de efectos secundarios benignos en la población general, ambos medicamentos tienen varias propiedades únicas que deben tenerse en cuenta al tratar a los adultos mayores. En primer lugar, la gabapentina y la pregabalina se eliminan casi exclusivamente por los riñones.

Las etiquetas de todas las marcas de gabapentina y pregabalina advierten que, dado que es más probable que los adultos mayores tengan una función renal disminuida, los ajustes de dosis en esta población deben realizarse en función del aclaramiento de creatinina.

Por lo tanto, antes del inicio de la administración de gabapentina, se debe preguntar a los pacientes si tienen la función renal comprometida y, si la tienen, se debe evaluar el aclaramiento de creatinina y se debe ajustar adecuadamente la dosis de gabapentinoide. Luego, la función renal debe controlarse cuidadosamente a lo largo de su ciclo de gabapentinoides.

Algunos de los efectos secundarios comúnmente notificados para ambos gabapentinoides fueron mareos y somnolencia y estas fueron las reacciones adversas más comunes que llevaron a la interrupción de la gabapentina en los ensayos clínicos para la neuralgia posherpética y la epilepsia.

Otra condición que debe ser monitoreada cuando se administran gabapentinoides es un posible aumento de pensamientos y comportamientos suicidas. Este posible evento adverso es parte de la advertencia de clase de la FDA de 2008 para medicamentos antiepilépticos (FAE).

Si bien desde entonces los estudios han encontrado pruebas contradictorias sobre el vínculo entre los FAE y el suicidio, algunos análisis combinados de los FAE han encontrado un mayor riesgo de ideación suicida tan pronto como una semana después del inicio del tratamiento; en consecuencia, esta advertencia todavía figura en la información del fármaco tanto para la gabapentina como para la pregabalina.

A pesar de los datos contradictorios, esta advertencia no debe descartarse en pacientes con PC, ya que incluso al inicio del estudio, los estudios han sugerido que el prurito puede ser tan debilitante como el dolor crónico, contribuyendo potencialmente a la fuerte asociación que se ha encontrado entre PC y comorbilidad. ansiedad y depresión con alto riesgo de ideación suicida.

Si bien no ha habido evidencia que sugiera una eficacia diferente de los gabapentinoides entre adultos mayores y más jóvenes, se observó un ejemplo notable de diferencias en la seguridad durante los ensayos clínicos para el uso de gabapentinoides en la neuralgia posherpética.

La edad avanzada se asoció con una mayor incidencia de edema periférico y ataxia; esta asociación no se observó en los ensayos de pregabalina. Se ha observado edema periférico en varios ensayos de control aleatorizados para la gabapentina, y los informes de casos sugieren que este hallazgo puede observarse entre días y 2 semanas después del inicio. Los proveedores deben aconsejar a los pacientes sobre esta posible reacción antes del inicio del tratamiento con gabapentina para que los pacientes no se alarmen si se desarrolla edema periférico.

Quizás, sin embargo, la consideración más importante al prescribir gabapentinoides a adultos mayores es su interacción con los opioides. Esto se incluyó en la actualización de 2019 de los criterios de Beers y la FDA lo emitió como una alerta de seguridad en diciembre de 2019. Los criterios de Beers establecen que se debe evitar el uso de opioides en competencia con gabapentinoides (a menos que se realice la transición de opioides a gabapentinoides) debido al mayor riesgo de eventos adversos graves relacionados con la sedación, como la depresión respiratoria.

La advertencia de la FDA detalla además que este riesgo se aplica no solo a los pacientes que toman opioides, sino también a los que toman otros depresores del sistema nervioso central (SNC) o que tienen antecedentes de función pulmonar reducida por afecciones como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Por lo tanto, los pacientes deben ser examinados minuciosamente para detectar una función pulmonar reducida y el uso de opioides o depresores del SNC; si alguno de estos actúa como una contraindicación para el uso de gabapentinoides, se deben considerar otros tratamientos.

Por último, los prescriptores deben ser conscientes del potencial de abuso de los gabapentinoides. La pregabalina es una sustancia controlada de la Lista V, y aunque la gabapentina no está incluida como sustancia controlada, existe un creciente cuerpo de literatura sobre su potencial de uso indebido, especialmente entre pacientes con antecedentes de abuso de sustancias.

Los autores recomiendan que al considerar los gabapentinoides para pacientes con prurito, se deben hacer preguntas de detección para verificar la seguridad en la administración. Si se realiza un cribado adecuado sin contraindicaciones, a un paciente de edad avanzada se le debe recetar una dosis inicial baja con un seguimiento estrecho para garantizar la tolerancia.

Si bien tanto la gabapentina como la pregabalina pueden usarse en el tratamiento del prurito crónico (PC), la gabapentina se prescribe con mayor frecuencia ya que la pregabalina es una sustancia controlada de la Lista V y, debido a sus efectos secundarios sedantes o falta de eficacia, la cobertura de atención médica puede ser difícil de obtener sin evidencia de falla de la gabapentina.

Con respecto al uso de pregabalina para el tratamiento del PC, un ensayo abierto de 22 pacientes (de 56 ± 13,65 años) observó una disminución significativa de la intensidad del prurito 4 semanas después del inicio del tratamiento con una dosis fija de 150 mg / día; no se observaron diferencias en la intensidad del prurito entre las 4 y 8 semanas. Estos resultados llevaron a los autores a concluir que la máxima eficacia antipruriginosa de la pregabalina era a las 4 semanas y que podría utilizarse posteriormente como terapia de mantenimiento.

Después de comenzar con gabapentinoides en un paciente de edad avanzada, es importante realizar un cribado de efectos adversos. Se deben hacer preguntas de cribado antes del inicio y entre 1 y 2 semanas después del inicio o del cambio de dosis, ya que se han informado síntomas de suicidio y edema periférico. a los pocos días de comenzar con gabapentina. Más importante aún, cualquier cambio en el estado de ánimo debe evaluarse preguntando sobre depresión nueva o en aumento o ideación suicida.

La gabapentina y la pregabalina son opciones eficaces y seguras para el tratamiento del prurito multifactorial en adultos mayores.

El objetivo de esta revisión es contextualizar los matices de la prescripción de estos medicamentos en esta población y aboga por la inclusión de estos medicamentos en la escala terapéutica limitada para el prurito crónico en los adultos mayores.

Si bien el campo de la dermatología continúa evaluando las mejores prácticas en esta población, es esencial que los proveedores estén educados y tengan confianza en el uso de estas posibles opciones.