Identificar a presença e a extensão da lesão cerebral é fundamental para a avaliação do bebê prematuro. Bebês prematuros apresentam risco significativo de hemorragia intraventricular (HIV), leucomalácia periventricular (LPV), dilatação ventricular pós-hemorrágica e outras lesões neurológicas que podem ou não ter corolários de imagem.

Por meio de neuroimagem, o neonatologista pode iniciar intervenções, planejar cuidados de suporte e avaliar o risco de deterioração neurológica futura.

Abraham Towbin (1968) descreveu o achado frequente de HIV em necropsias de bebês prematuros, com anormalidades quase universalmente presentes em nascidos com menos de 28 semanas de gestação.¹

Dez anos depois, Papile e colaboradores (1978) descreveram achados de tomografia computadorizada (TC) de 46 bebês consecutivos de muito baixo peso (MBP) e demonstraram uma incidência muito maior de HIV do que a suspeita clínica.² Esse relatório descreveu 4 graus separados de sangramento: "Grau I: hemorragia subependimária, Grau II: hemorragia intraventricular sem dilatação ventricular, Grau III: hemorragia intraventricular com dilatação ventricular e Grau IV: hemorragia intraventricular com hemorragia parenquimatosa."

Desde o relatório inicial, a classificação de Papile foi modificada para grau I, indicando HIV mínimo; grau II, com o HIV ocupando de 10% a 50% da área ventricular; grau III, que representa um HIV com> 50% da área ventricular; e, finalmente, hemorragia parenquimatosa, provavelmente atribuível ao infarto hemorrágico venoso.³

Esses achados levaram a um dos primeiros estudos de desfecho,⁴ em que os autores descreveram a associação de maiores deficiências do desenvolvimento e neuromotora com o achado de HIV mais grave (graus III e IV) na tomografia computadorizada realizada entre os 3 e os 10 dias de vida.

Com base nesses e em outros estudos, a American Academy of Neurology (AAN) publicou parâmetros de prática em 2002 sugerindo triagem de ultrassom craniana universal para todos os bebês nascidos com menos de 30 semanas de gestação.⁵ A AAN também recomendou que a triagem inicial de ultrassom seja realizada de 7 a 14 dias após o nascimento e repetido em uma idade corrigida próximo ao termo.

Em 2001, a Canadian Pediatric Society recomendou a triagem de todos os bebês nascidos com menos de 32 semanas de gestação, 2 semanas após o nascimento, com repetição da triagem 6 semanas depois.

Desde a publicação dessas diretrizes, as capacidades do ultrassom craniano evoluíram, e a moderna tecnologia de ultrassom, juntamente com o uso de janelas acústicas suplementares, pode fornecer uma boa imagem estrutural do cérebro do bebê prematuro.⁷

A tomografia computadorizada (TC) tornou possível obter imagens de todo o cérebro. Isso levou a uma melhora na ultrassonografia craniana, bem como na ressonância magnética (RM), que produz melhores detalhes e evita o uso de radiação ionizante.⁸ No entanto, o uso rotineiro de ressonância magnética para triagem de bebês prematuros foi questionável na campanha Choosing Wisely da American Academy of Pediatrics (AAP).⁹

O relatório clínico tem como objetivo fornecer orientação aos médicos com uma abordagem baseada em evidências para o uso de neuroimagem em bebês prematuros.

O recém-nascido de muito baixo peso (RNMBP, ou seja, peso ao nascer <1.500 g) apresenta alto risco de hemorragia intraventricular (HVI) e lesão isquêmica da substância branca, conforme identificado por ultrassonografia craniana.

O risco de HIV grave está inversamente relacionado à idade gestacional, bebês nascidos com menos de 24 semanas de gestação são o grupo de maior risco.¹⁰

Em 2017, o banco de dados da Rede Vermont Oxford demonstrou uma incidência geral de HIV de 24,6% e uma taxa de HIV grave de 8,1%, definida como grau III ou IV, entre mais de 50.000 bebês RNMBP.¹¹

Em uma pesquisa California Quality Perinatal Care Collaborative, 63% dos bebês nascidos de 22 a 23 semanas de gestação tinham HIV, com 36% demonstrando HIV grave.¹² Esta incidência diminuiu para 14% dos bebês com idade gestacional ao nascer de 30 a 31 semanas com qualquer HIV e 1,4% com um grau severo.

Graus menos graves de HIV (graus I e II) podem ter menos influência prognóstica nos resultados clínicos. Em um estudo do Instituto Nacional de Saúde e Desenvolvimento Infantil com 1.472 bebês nascidos com menos de 27 semanas,¹³ não houve diferenças significativas nos resultados de neurodesenvolvimento em 18 a 22 meses entre bebês com e sem sangramento de baixo grau.

LPV é um distúrbio da substância branca cerebral periventricular que pode ser de natureza cística ou difusa. A maioria dos LPVs císticos ocorre em bebês nascidos entre 26 e 30 semanas, inicialmente aparecendo como ecogenicidade periventricular aumentada com evolução cística ao longo de algumas semanas.

Os infartos hemorrágicos periventriculares (IHPVs) (ou seja, anteriormente HIV de grau 4) ocorrem principalmente em bebês nascidos com 26 semanas de gestação¹⁴ e ocorrem raramente em bebês nascidos após 30 semanas.¹⁵

Um infarto hemorrágico periventricular (IHPV) é uma lesão parenquimatosa geralmente associada a um grande HIV e, com base no conhecimento atual, acredita-se que seja causada por um infarto venoso. Um IHPV não é, como se acredita, uma extensão do HIV no parênquima.

Um infarto hemorrágico periventricular (IHPV) é uma lesão parenquimatosa geralmente associada a um grande HIV e, com base no conhecimento atual, acredita-se que seja causada por um infarto venoso. Um IHPV não é, como se acredita, uma extensão do HIV no parênquima.

Em um estudo retrospectivo de bebês prematuros moderados nascidos entre 29 e 33 semanas de gestação, 60% de uma coorte de 7.021 bebês foram submetidos a exames de imagem e 15% desses bebês tinham anormalidades na ultrassonografia.¹⁶ As taxas de HIV e LPV cístico foram de 1,7% e 2,6%, respectivamente, nesta população.¹⁵

Os autores observaram que baixos escores de Apgar, fatores de risco maternos, falta de esteróides pré-natais e parto vaginal foram associados a anormalidades ultrassonográficas, incluindo hemorragia intracraniana, LPV e ventriculomegalia.

A presença de fatores de risco, como exame neurológico anormal, restrição de crescimento intrauterino, perímetro cefálico anormal, escores de Apgar baixos e necessidade de ventilação ou surfactante aumentaram em quatro vezes a chance de detectar uma anormalidade em um grupo de bebês prematuros mais maduros nascidos entre 33 a 36 semanas de idade gestacional.¹⁷

Em um estudo semelhante, bebês nascidos com mais de 30 semanas nos quais foram encontradas anormalidades ultrassonográficas significativas geralmente apresentavam eventos clinicamente significativos, como descolamento prematuro da placenta, convulsões, hipotensão e hidrocefalia, justificando o estudo ultrassonográfico craniano.¹⁸

Fatores de risco também desempenham um papel na maioria dos bebês prematuros imaturos. Em um estudo com 303 bebês nascidos com menos de 30 semanas, nenhum bebê assintomático necessitou de intervenção clínica apenas com base no ultrassom de triagem realizado em 7 a 14 dias.¹⁹ Todos os bebês que requerem intervenções clínicas tiveram fatores precipitantes para o ultrassom do estudo, incluindo anemia, acidose metabólica, hemorragia pulmonar e hipotensão.

Resultados semelhantes foram relatados para bebês nascidos com menos de 32 semanas de gestação com fatores de risco para HIV grave, incluindo falta de esteróides pré-natais, estado de nascimento, asfixia, acidose significativa e/ou hipotensão.¹⁰

Portanto, o risco de HIV grave está associado a uma idade gestacional ≤ 30 semanas, com um risco aumentado em bebês nascidos com <24 semanas de gestação. Crianças nascidas com> 30 semanas de gestação têm baixo risco de HIV grave, a menos que tenham fatores de risco clínicos adicionais.

A grande maioria dos HIVs em neonatos prematuros ocorre nos primeiros 3 dias de vida.^20-24 Destes, aproximadamente 50% das hemorragias ocorrem nas primeiras 5 horas e aproximadamente 70% nas primeiras 24 horas da vida. Em 7 dias, 95% dos HIVs terão ocorrido, com uma pequena porcentagem aparecendo em 7 a 10 dias.^21,22

Em uma análise de bebês que necessitaram de intervenção neurocirúrgica para hidrocefalia pós-hemorrágica, a idade média de desenvolvimento do HIV foi de 2 dias, com ventriculomegalia aparente aos 3 dias de vida.²⁴

Neste estudo, os procedimentos neurocirúrgicos temporizados foram realizados 3 semanas após o desenvolvimento do HIV. Portanto, o monitoramento frequente de HIV significativo até a resolução ou estabilização provavelmente permitirá a determinação da dilatação ventricular e a possível necessidade de tratamento.

O LPV pode ser observado inicialmente durante a primeira semana de vida em bebês RNMBP como aumento da ecogenicidade da substância branca periventricular, algumas vezes descrita como "erupção" ecogênica. Uma vez que a substância branca periventricular pode normalmente ter ecogenicidade ligeiramente aumentada, o plexo coróide ecogênico pode ser usado como uma comparação interna para esta ecogenicidade aumentada.²⁵

A substância branca periventricular normal deve ser menos ecogênica que o plexo coróide. Essas áreas de substância branca anormais podem se tornar císticas na ultrassonografia dentro de 2 a 5 semanas e/ou causar ventriculomegalia devido à perda de volume da substância branca, que pode ser visível na repetição da ultrassonografia com idade equivalente ao termo (TSE).

À luz desses achados, a Canadian Pediatric Society recomendou o rastreamento às 6 semanas de idade, enquanto a AAN sugeriu um estudo a curto prazo^5,6 Esses intervalos de tempo variáveis ​​podem levar a diferentes tempos de estudo em recém-nascidos prematuros.

A triagem entre 4 a 6 semanas é sensível na identificação de LPV e os achados do ultrassom, neste período, estão associados com resultados adversos do neurodesenvolvimento, recomenda-se a triagem durante ambos períodos.

O ultrassom sequencial parece ter o melhor desempenho na identificação de lesões associadas à paralisia cerebral. Em bebês com paralisia cerebral, quase um terço apresentou LPV na ultrassonografia realizada após 4 semanas de idade.²⁶

Entre 12.739 bebês prematuros que foram avaliados com 4 semanas de idade e novamente perto de TSE, 14% tinham LPV cístico que era visível apenas nas primeiras imagens e que havia resolvido no momento do estudo subsequente.²⁷

A análise de subgrupo revelou que em bebês nascidos com 26 semanas de gestação, 18,5% dos casos de LPV foram perdidos por um único exame de ultrassom realizado em TSE. No entanto, um estudo de acompanhamento mostrou que bebês que tiveram LPV cístico em qualquer momento na ultrassonografia mostraram um resultado primário significativamente maior de morte tardia ou comprometimento do neurodesenvolvimento do que aqueles que nunca tiveram tal achado.²⁸

Portanto, mesmo que os achados sejam transitórios, os bebês com LPV cístico devem ser acompanhados de perto para avaliar as anormalidades do neurodesenvolvimento. Recomenda-se a comunicação sobre os resultados de neuroimagem e planos de acompanhamento entre profissionais de internação e ambulatórios.

A ultrassonografia craniana tradicionalmente faz uso da fontanela anterior como janela acústica e deve ser realizada por um ultrassonografista certificado pelo American Registry of Diagnostic Medical Ultrasound board. As imagens do cérebro são tiradas no plano coronal com vistas anterior para posterior e no plano sagital com angulação direita e esquerda apropriada.^7,29

O uso da fontanela posterior pode permitir uma avaliação mais detalhada da substância branca periventricular e dos lobos occipitais. Essas vistas permitem excelente visualização das estruturas supratentorial, mas vistas limitadas da fossa posterior e cerebelo.

O cerebelo tem se mostrado um local frequente de lesão, com sangramento significativo ocorrendo em até 9% dos prematuros com diagnóstico ultrassonográfico adequado^.30,31 Por esse motivo, exames de imagem adicionais são recomendados por meio da fontanela da mastoide.

Em casos de hemorragia cerebelar limitada, houve uma sensibilidade de imagem muito melhor quando as incidências da mastoide foram obtidas (86%) do que quando apenas a fontanela anterior foi avaliada (16%). ³² No entanto, as incidências da mastoide não podem detectar microssangues cerebelares, eles podem ser visualizados com ressonância magnética. Além do sangramento, a hipoplasia cerebelar também está associada a déficits motores e cognitivos.³¹

Embora a maioria dos casos de hipoplasia cerebelar tenha sido associada a lesão da substância branca do cérebro, outros fatores, incluindo síndromes genéticas e neurodegenerativas, medicamentos, acidente vascular cerebral e nutrição, desempenham um papel no crescimento cerebelar e afetam os resultados neurológicos. Portanto, a imagem do cerebelo pode ter valor diagnóstico e prognóstico importante como parte do exame de triagem ultrassonográfica.

O acréscimo de imagens de Doppler colorido linear de alta resolução obtidas através da fontanela anterior pode ser usado para avaliar a patência do seio sagital superior. Se houver preocupação com trombose do seio venoso, as janelas posterior e mastoide também podem ajudar a avaliar os seios sagital e transverso.

Muitos centros também estão medindo o índice de resistência da artéria cerebral anterior como um marcador de complacência vascular e para documentar formas de onda normais e fluxo diastólico.

A ressonância magnética (RM) se tornou cada vez mais popular como meio de identificar lesões cerebrais em recém-nascidos prematuros.

A ressonância magnética fornece a imagem mais detalhada do cérebro e evita os riscos de radiação associados à tomografia computadorizada.³³

As taxas de absorção específicas (uma medida da força dos campos de radiofrequência) em pacientes submetidos a procedimentos de ressonância magnética parecem ser muito mais baixas em neonatos do que em adultos e em uma faixa segura e aceitável.³⁴

Os estudos de ressonância magnética podem ser realizados com sucesso na população pré-termo com TSE sem o uso de quaisquer medicamentos sedativos.^35,36 Protocolos que dependem da alimentação do bebê 20 a 30 minutos antes do exame e do enfaixamento para limitar os movimentos em geral, eles tiveram sucesso em evitar lesões sedação na maioria dos casos.

Com o uso da ressonância magnética sem sedação e o aumento da disponibilidade de equipamentos compatíveis, essas imagens tornaram-se mais facilmente acessíveis. No entanto, persiste a controvérsia sobre quais crianças devem fazer exames de ressonância magnética no TSE.

Achados anormais em ressonâncias magnéticas realizadas em TSE em um grupo de bebês nascidos com <30 semanas de gestação mostraram que este estudo é preditivo de retardo psicomotor e paralisia cerebral em 2 anos.³⁷ O valor preditivo de ressonância magnética em TSE para resultados neurocognitivos em idade escolar é menos claro.

Um estudo relatou que a ressonância magnética cerebral anormal para TSE foi preditiva de resultados adversos do neurodesenvolvimento aos 7 anos de idade.³⁸ Esta associação com resultados adversos foi particularmente notável para anormalidades da substância branca, substância cinzenta profunda e cerebelo.

No entanto, outros estudos relataram^39,40 que adicionar a ressonância magnética à ultrassonografia craniana precoce e tardia não melhorou a previsão de deficiência intelectual grave ou comprometimento do neurodesenvolvimento entre 6 e 7 anos de idade.

A obtenção de uma ressonância magnética de rotina também não demonstrou ter um efeito clínico significativo sobre a ansiedade materna ou melhorar a qualidade de vida, embora possa aumentar o custo do atendimento.⁴¹ Como a campanha Escolhendo Sabiamente identificou,⁹ não há evidências suficientes dessa rotina a ressonância magnética do cérebro para TSE melhora os resultados de longo prazo, e os efeitos que os resultados podem ter em uma família individual podem não ser previsíveis.^42,43

Na avaliação do prematuro, é fundamental identificar a presença e extensão da lesão cerebral, uma vez que esses pacientes apresentam risco significativo para várias alterações neurológicas que podem ou não ter corolários de imagem.

O presente estudo destaca a importância da realização de ultrassonografia cerebral nessas crianças entre 7 e 10 dias de vida, que deve ser repetida na 4ª a 6ª semana ou na idade próxima ao termo para avaliação da evolução de possíveis lesões, deixando o Ressonância magnética para casos específicos.

É importante considerar que, por meio da implementação adequada de neuroimagem, além de auxiliar no diagnóstico, podem ser iniciadas intervenções, planejados cuidados de suporte e avaliado o risco de deterioração neurológica em curto e longo prazo.

Resumo e comentário objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol