| Introducción |
Es fundamental para la evaluación del lactante prematuro identificar la presencia y extensión de la lesión cerebral. Los lactantes prematuros tienen un riesgo significativo de hemorragia intraventricular (HIV), leucomalacia periventricular (LPV), dilatación ventricular post-hemorrágica y otras lesiones neurológicas que pueden o no tener corolarios de imágenes.
A través de la neuroimagen, el neonatólogo puede iniciar intervenciones y planificar la atención de apoyo y evaluar el riesgo de deterioro neurológico futuro.
En 1968, Abraham Towbin1 describió el hallazgo frecuente de HIV en las necropsias de bebés prematuros, con anomalías casi universalmente presentes en los nacidos con menos de 28 semanas de gestación.
Diez años más tarde, Papile y col.2 describieron los hallazgos en la tomografía computarizada (TC) de 46 lactantes consecutivos de muy bajo peso al nacer (MBPN) y demostraron una incidencia de HIV mucho mayor de la que se sospechaba clínicamente.
Ese informe describió 4 grados separados de hemorragia: “Grado I: hemorragia subependimaria, grado II: hemorragia intraventricular sin dilatación ventricular, grado III: hemorragia intraventricular con dilatación ventricular y grado IV: hemorragia intraventricular con hemorragia parenquimatosa."
Desde el informe inicial, la clasificación de Papile ha sido modificada a grado I, lo que indica un mínimo de HIV; grado II, con la HIV ocupando 10% a 50% del área ventricular; grado III, que representa una HIV con > 50% del área ventricular; y por último, hemorragia parenquimatosa, muy probablemente atribuible a infarto hemorrágico venoso.3
Estos hallazgos llevaron a uno de los primeros estudios de resultados,4 en los que los autores describieron la asociación de mayores discapacidades del desarrollo y neuromotoras con el hallazgo de una HIV más grave (grado III y IV) en la tomografía computarizada realizada entre los 3 y los 10 días de vida.
En base a estos y otros estudios, la Academia Americana de Neurología (AAN) publicó en el 2002 parámetros de práctica sugiriendo el screening ecográfico craneal universal para todos los bebés nacidos con menos de 30 semanas de gestación.5 La AAN también recomendó que la ecografía de cribado inicial sea realizada 7 a 14 días después del nacimiento y repetida a una edad corregida cercana al término.
En 2001, la Sociedad Canadiense de Pediatría recomendó el screening de todos los lactantes nacidos con menos de 32 semanas de gestación a las 2 semanas después del nacimiento, con una repetición del cribado 6 semanas después.6
Desde la publicación de esas directrices, las capacidades de la ultrasonografía craneal han evolucionado, y la tecnología de ecografía moderna, junto con el uso de ventanas acústicas suplementarias, ahora puede proporcionar una buena imagen estructural del cerebro del lactante prematuro.7
La tomografía computada (TC) ha permitido obtener imágenes de todo el cerebro. Esto ha dado paso a una mejora de la ecografía craneal así como de la resonancia magnética (RM), que produce mejores detalles y evita el uso de radiaciones ionizantes.8 Sin embargo, el uso rutinario de la RM para el cribado del lactante prematuro ha sido identificado como de valor cuestionable en la campaña Choosing Wisely de la Academia Americana de Pediatría (AAP).9
El objetivo de este informe clínico fue proporcionar orientación a los médicos con un enfoque basado en evidencia para el uso de la neuroimagen en el lactante prematuro.
| Exámenes de cribado iniciales |
El lactante MBPN (es decir, peso al nacer < 1500 g) tiene un alto riesgo de hemorragia intraventricular (HIV) y de matriz germinal, así como de lesión isquémica de la sustancia blanca según lo identificado por ecografía craneal.
El riesgo de HIV severo está inversamente relacionado con la edad gestacional, con los bebés nacidos con menos de 24 semanas de gestación estando en mayor riesgo.10
En 2017, la base de datos Vermont Oxford Network demostró una incidencia general de HIV del 24,6% y una tasa de HIV grave del 8,1%, definida como grado III o IV, entre más de 50.000 lactantes MBPN.11
En una encuesta del Colaborativo de Atención Perinatal de Calidad de California, el 63% de los bebés nacidos de 22 a 23 6/7 semanas de gestación tenía HIV, con un 36% demostrando HIV grave.12 Esta incidencia disminuyó al 14% de los bebés con edad gestacional al nacer de 30 a 31 6/7 semanas con cualquier HIV y al 1,4% con un grado severo.
Los grados menos severos de HIV (grados I y II) pueden tener menos influencia pronóstica en los resultados clínicos. En un estudio del Instituto Nacional de Salud y Desarrollo Infantil de 1472 lactantes nacidos con menos de 27 semanas de edad gestacional,13 no hubo diferencias significativas en los resultados del neurodesarrollo a los 18 a 22 meses entre los lactantes con y sin hemorragia de bajo grado.
La LPV es un trastorno de la sustancia blanca cerebral periventricular que puede ser quística o difusa en naturaleza. La mayoría de las LPV quísticas ocurren en bebés nacidos entre 26 y 30 semanas de gestación, apareciendo inicialmente como aumento de la ecogenicidad periventricular con evolución quística a lo largo del curso de unas pocas semanas.
Los infartos hemorrágicos periventriculares (IHPV) (es decir, anteriormente HIV grado 4) ocurren principalmente en bebés nacidos a las 26 semanas de gestación14 y ocurren con poca frecuencia en bebés nacidos después de las 30 semanas.15
| Un infarto hemorrágico periventriculares (IHPV) es una lesión del parénquima generalmente asociada con una gran HIV y, en base al entendimiento actual, se cree que es causado por infarto venoso. Un IHPV no es, como se ha creído, una extensión de la HIV en el parénquima. |
La severidad de la HIV en los lactantes más inmaduros es consistente con los cambios en el desarrollo de la matriz germinal subependimaria, ya que va disminuyendo de tamaño de 2,5 mm en el neonato prematuro de 24 semanas hasta su involución aproximadamente a las 36 semanas de edad gestacional.3
Por estas y otras razones que afectan la integridad vascular, los neonatos prematuros más moderados y tardíos (nacidos entre 32 y 36 6/7 semanas de gestación) tienen menos riesgo de lesión intracraneal significativa.
En un estudio retrospectivo de neonatos prematuros moderados nacidos entre 29 y 33 semanas de gestación, el 60% de una cohorte de 7021 bebés se sometió a imágenes, y el 15% de estos 4184 bebés tenía anomalías en la ecografía.16 Las tasas de HIV y LPV quística fueron de 1,7% y 2,6%, respectivamente, en esta población.15
Los autores señalaron que las puntuaciones de Apgar bajas, los factores de riesgo materno, la falta de esteroides prenatales y el parto vaginal se asociaron con anomalías ecográficas, incluyendo hemorragia intracraneal, LPV y ventriculomegalia.
La presencia de factores de riesgo como examen neurológico anormal, restricción del crecimiento intrauterino, circunferencia de la cabeza anormal, bajas puntuaciones de Apgar y necesidad de ventilación o surfactante aumentó la posibilidad de detectar una anomalía por cuatro en un grupo de neonatos prematuros más maduros nacidos entre las 33 y 36 semanas de edad gestacional.17
En un estudio similar, los lactantes nacidos a > 30 semanas de gestación en los que se encontraron importantes anomalías ecográficas típicamente tenían eventos clínicamente significativos, como desprendimiento de placenta, convulsiones, hipotensión e hidrocefalia, lo que justificó el estudio con ecografía craneal.18
Los factores de riesgo también juegan un rol en los prematuros más inmaduros. En un estudio de 303 bebés nacidos con < 30 semanas de gestación, ningún lactante asintomático requirió intervención clínica únicamente en base a la ecografía de cribado realizada a los 7 a 14 días.19 Todos los niños que requirieron intervenciones clínicas tuvieron factores que precipitaron el estudio ecográfico, incluyendo anemia, acidosis metabólica, hemorragia pulmonar e hipotensión.
Se han informado resultados similares para los bebés nacidos con < 32 semanas de gestación con factores de riesgo para HIV grave, incluyendo falta de esteroides prenatales, estado al nacimiento, asfixia, acidosis significativa y/o hipotensión.10
Por lo tanto, el riesgo de HIV grave se asocia con una edad gestacional ≤ 30 semanas, con mayor riesgo en bebés nacidos a < 24 semanas de gestación. Los niños nacidos con > 30 semanas de gestación tienen un bajo riesgo de HIV grave a menos que tengan factores de riesgo clínicos adicionales.
| Tiempo de ocurrencia de la HIV |
La inmensa mayoría de las HIVs en el neonato prematuro ocurren dentro de los primeros 3 días de vida.20-24 De ellas, aproximadamente el 50% de las hemorragias ocurren dentro de las primeras 5 horas, y aproximadamente el 70% ocurren dentro de las primeras 24 horas de vida. Para los 7 días, se habrán producido el 95% de las HIVs, con un pequeño porcentaje apareciendo a los 7 a 10 días.21,22
En un análisis de lactantes que requirieron intervención neuroquirúrgica por hidrocefalia post-hemorrágica, la edad promedio de desarrollo de la HIV fue de 2 días, con ventriculomegalia aparente para los 3 días de vida.24
En este estudio, los procedimientos neuroquirúrgicos contemporizados se realizaron 3 semanas después del desarrollo de la HIV. Por lo tanto, el seguimiento frecuente de una HIV significativa hasta su resolución o estabilización probablemente permitirá una determinación de la dilatación ventricular y la posible necesidad de tratamiento.
| Repetición de la imagen cerebral |
La LPV puede observarse inicialmente durante la primera semana de vida en el lactante MBPN como mayor ecogenicidad de la sustancia blanca periventricular, a veces descripta como "llamarada" ecogénica. Dado que la sustancia blanca periventricular puede tener normalmente una ecogenicidad ligeramente aumentada, el plexo coroideo ecogénico se puede utilizar como una comparación interna para esta mayor ecogenicidad.25
La sustancia blanca periventricular normal debería ser menos ecogénica que el plexo coroideo. Estas áreas de sustancia blanca anómala pueden volverse quísticas en la ecografía dentro de 2 a 5 semanas y/o provocar ventriculomegalia por pérdida de volumen de la sustancia blanca, que puede ser visible en la ecografía repetida a la edad equivalente al término (EET).
A la luz de estos hallazgos, la Sociedad Canadiense de Pediatría recomendó el cribado a las 6 semanas de edad, mientras que la AAN sugirió un estudio cerca del término.5,6 Estos marcos de tiempo variables sugeridos pueden llevar a diferentes tiempos de estudio en el recién nacido prematuro.
Dado que el cribado a las 4 a 6 semanas es sensible para identificar LPV y que los hallazgos ecográficos equivalentes al término están asociados con resultados adversos del neurodesarrollo, se recomienda el screening durante ambos períodos de tiempo.
La ecografía secuencial parece tener el mejor rendimiento para identificar lesiones asociadas con parálisis cerebral. En lactantes con parálisis cerebral, se encontró que casi un tercio tenía LPV en la ecografía realizada después de las 4 semanas de edad.26
Entre 12.739 prematuros que fueron evaluados a las 4 semanas de edad y de nuevo cerca de la EET, el 14% tenía LPV quística que solo era visible en las primeras imágenes y que había resuelto en el momento del estudio posterior.27
El análisis de subgrupos reveló que en los bebés nacidos a las 26 semanas de gestación, 18,5% de los casos de LPV se pasaron por alto ante un solo examen ecográfico realizado en la EET. Sin embargo, un estudio de seguimiento demostró que los bebés que tenían LPV quística en cualquier momento en la imagen ecográfica mostraron un resultado primario significativamente más alto de muerte tardía o alteración del neurodesarrollo que los que nunca tuvieron tal hallazgo.28
Por lo tanto, incluso si los hallazgos fueran transitorios, se justifica que los lactantes con LPV quística tengan una observación de seguimiento cercana para evaluar alteraciones del neurodesarrollo. Se recomienda la comunicación con respecto a los resultados de las neuroimágenes y los planes de seguimiento entre profesionales de internación y ambulatorios.
| Técnica estándar de imagen de ecografía craneal |
La ecografía craneal tradicionalmente ha hecho uso de la fontanela anterior como ventana acústica y debe ser realizada por un ecografista certificado por la junta del Registro Americano de Ecografía Médica Diagnóstica. Las imágenes cerebrales son tomadas en el plano coronal con vistas de anterior a posterior y en el plano sagital con angulación apropiada de izquierda y derecha.7,29
El uso de la fontanela posterior puede permitir una evaluación más detallada de la sustancia blanca periventricular y los lóbulos occipitales. Estas vistas permiten una excelente visualización de las estructuras supratentoriales pero vistas limitadas de la fosa posterior y el cerebelo.
Se ha demostrado que el cerebelo es un lugar frecuente de lesiones, con hemorragia significativa ocurriendo en hasta el 9% de los neonatos prematuros con diagnóstico hecho por ecografía realizada apropiadamente.30,31 Por esta razón, se recomienda la realización de imágenes adicionales a través de la fontanela mastoidea.
En casos de hemorragia cerebelar limitada, hubo mucha mejor sensibilidad de imagen cuando se obtuvieron vistas mastoideas (86%) que cuando se evaluó solo la fontanela anterior (16%).32 Sin embargo, las vistas mastoideas no pueden detectar microhemorragias cerebelosas, que solo pueden ser visualizadas con RM. Aparte de la hemorragia, la hipoplasia cerebelosa también se asocia con déficits motores y cognitivos.31
Aunque la mayoría de los casos de hipoplasia cerebelosa se han asociado con lesión de la sustancia blanca cerebral, otros factores, incluyendo síndromes genéticos y neurodegenerativos, medicamentos, infarto, y nutrición, juegan un papel en el crecimiento del cerebelo y afectan los resultados neurológicos. Por lo tanto, las imágenes del cerebelo pueden tener un valor diagnóstico y pronóstico importante como parte del examen de cribado ecográfico.
La adición de imágenes Doppler color lineal de alta resolución obtenidas a través de la fontanela anterior se pueden utilizar para evaluar la permeabilidad del seno sagital superior. Si existe preocupación por la trombosis del seno venoso, las ventanas posterior y mastoidea pueden además ayudar a evaluar los senos sagitales y transversos.
Muchos centros también están midiendo el índice resistivo de la arteria cerebral anterior como un marcador para la distensibilidad vascular y para documentar formas de onda normales y flujo diastólico.
| Resonancia magnética |
La RM se ha vuelto cada vez más popular como medio para identificar una lesión cerebral en el recién nacido prematuro.
La RM proporciona la imagen más detallada del cerebro y evita los riesgos de la radiación asociados con la TC.33
Las tasas de absorción específicas (una medida de potencia de los campos de radiofrecuencia) en pacientes sometidos a procedimientos de RM parecen ser mucho más bajas en neonatos que en adultos y en un rango seguro y aceptable.34
Los estudios de RM pueden ser realizados exitosamente en la población prematura a la EET sin el uso de ningún medicamento sedante.35,36 Los protocolos que dependen de alimentar al bebé 20 a 30 minutos antes de la exploración y arroparlo para limitar el movimiento en general han tenido éxito en evitar una sedación significativa en la mayoría de los casos.
Con el uso de la RM sin sedación y la creciente disponibilidad de equipos compatibles, estas imágenes se han vuelto más fácilmente asequibles. Sin embargo, persiste la controversia con respecto a qué niños deben recibir estudios de RM a la EET.
Los hallazgos anormales en RMs realizadas a la EET en un grupo de lactantes nacidos a < 30 semanas de gestación han demostrado que este estudio es predictivo de retraso psicomotor y parálisis cerebral a los 2 años.37 El valor predictivo de la RM en la EET para resultados neurocognitivos en la edad escolar es menos claro.
Un estudio informó que la RM cerebral anormal a la EET fue predictiva de resultados adversos del neurodesarrollo a los 7 años de edad.38 Esta asociación con resultados adversos del neurodesarrollo a los 7 años de edad fue particularmente llamativa para las anomalías en la sustancia blanca, sustancia gris profunda, y cerebelo.
Sin embargo, otros estudios han informado39,40 que agregar una RM a la ecografía craneal temprana y tardía no mejoró la predicción de discapacidad intelectual severa o alteración del neurodesarrollo entre los 6 y los 7 años de edad.
La obtención de una RM de rutina tampoco ha demostrado tener un efecto clínico significativo sobre la ansiedad materna o mejorar la calidad de vida, aunque puede aumentar el costo de la atención.41 Como ha identificado la campaña Choosing Wisely,9 no hay suficiente evidencia de que la RM cerebral de rutina a la EET mejore los resultados a largo plazo, y los efectos que pueden tener los resultados en una familia individual pueden no ser predecibles.42,43
| Recomendaciones |
|
| Comentario |
En la evaluación del lactante prematuro resulta fundamental identificar la presencia y extensión de la lesión cerebral, ya que estos pacientes presentan un riesgo significativo para diversas alteraciones neurológicas que pueden o no tener corolarios de imágenes.
En el presente estudio se destaca la importancia de realizar en estos niños un screening con ecografía cerebral dentro de los 7 a 10 días de vida, que debería repetirse a las 4 a 6 semanas de vida o a la edad cercana al término para evaluar la evolución de las posibles lesiones, dejando la resonancia magnética para casos puntuales.
Es importante considerar que a través de la implementación adecuada de las neuroimágenes, además de ayudar al diagnóstico, se podrán iniciar intervenciones, planificar la atención de sostén, y evaluar el riesgo a corto y largo plazo de deterioro neurológico.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol