Aunque infrecuente en la población general, la presencia de costillas cervicales ha sido asociada durante mucho tiempo con el síndrome del opérculo torácico (SOT). Se han encontrado con mayor asiduidad en mujeres, y se han identificado con frecuencia en pacientes con SOT arterial [1].

Gruber [2] fue el primero que agrupó las costillas cervicales en cuatro clases, en 1869, solamente según las características anatómicas. Ese sistema de clasificación ha sido actualizado por la Society for Vascular Surgery, reportando los estándares para el SOT [3].

Las costillas cervicales de clases 1 y 2 son costillas incompletas, que miden < 2 cm, o > 2 cm, respectivamente. Las costillas cervicales de clases 3 y 4 son costillas completas, ya sea con una unión fibrosa con la primera costilla (clase 3), o con una articulación sinovial con la primera costilla (clase 4).

La presencia de costillas cervicales completas puede resultar en una complejidad adicional en el manejo quirúrgico del SOT. El abordaje supraclavicular para la resección de la costilla cervical y la primera costilla, ha sido la base de la mayoría de los datos reportados en relación con la resección de la costilla cervical.

Ese abordaje ha permanecido sin cambios durante mucho tiempo, desde la descripción en 1861 de Coote [4], a la de Adson y Cafey [5], en 1982 y la de Schein [6] en 1971. La tradición, la familiaridad, y el sesgo, han dirigido la elección hacia la resección supraclavicular de las costillas cervicales.

El abordaje transaxilar para la descompresión del opérculo torácico fue descrito por Roos [7] en 1966. Roos enumeró varias ventajas para el abordaje transaxilar, incluyendo la resección completa de la costilla bajo visualización directa, un menor riesgo de lesión de los vasos y nervios adyacentes, y una cicatriz cosméticamente más aceptable.

Roos [8] también señaló que las costillas cervicales podían ser resecadas con un abordaje transaxilar. El desarrollo de los instrumentos y de la técnica ha resultado en mejoras desde la descripción original del abordaje transaxilar, lo que ha permitido modificaciones y refinamiento de la operación. El objetivo de los autores fue describir su técnica para la resección de la costilla cervical y reportar sus resultados quirúrgicos después de la resección transaxilar de costillas cervicales completamente formadas.

Los pacientes fueron identificados en una base de datos, mantenida prospectivamente, de todas las cirugías por SOT realizadas desde julio de 1997 hasta julio de 2019. Los datos fueron organizados y reportados de acuerdo con los estándares de la Society for Vascular Surgery para el SOT, como frecuencias y porcentajes de media ± error estándar de la media. Las costillas cervicales fueron clasificadas anatómicamente de acuerdo con la longitud de la costilla y la unión con la primera costilla [3].

El presente estudio se enfocó sobre la resección transaxilar de las costillas cervicales de clase 3 (costilla cervical completamente formada con articulación fibrosa con la primera costilla) y de clase 4 (costilla cervical completamente formada con articulación sinovial con la primera costilla), usando la nueva técnica de los autores. Todas las operaciones fueron realizadas sólo para presentaciones sintomáticas. Todas las costillas cervicales fueron resecadas a través del abordaje transaxilar propuesto por los autores.

El comité de revisión institucional  aprobó este estudio (protocolo n° 13-000624). No se requirió consentimiento informado de los pacientes porque el estudio fue retrospectivo.

Se ha informado previamente una descripción de los métodos de estudio empleados por los autores [9]. Resumidamente, se utilizaron instrumentos de recopilación de datos basados en protocolos para la admisión y durante el seguimiento, y se consignaron en los registros médicos de los pacientes. Se revisaron los registros médicos basados en plantillas para identificar información clínicamente relevante, incluidos los síntomas preoperatorios y posoperatorios, los hallazgos de la evaluación preoperatoria, los detalles quirúrgicos, las complicaciones, y los resultados posoperatorios.

El diagnóstico clínico de SOT se formó a partir de la historia y los hallazgos del examen físico. Los estudios complementarios de diagnóstico incluyeron imágenes (es decir, radiografía de tórax, tomografía computada, arteriografía).

Se utilizaron rutinariamente bloqueos del músculo escaleno anterior para evaluar a aquellos pacientes que se presentaron con SOT neurogénico (SOTN). Los pacientes que se presentaron con SOT con trombosis arterial aguda (SOTA) tuvieron una restauración urgente de la circulación arterial, imágenes de la anatomía arterial, descompresión del opérculo torácico mediante resección costal por vía transaxilar, y reconstrucción arterial, de ser necesario.

Técnica transaxilar para la resección de la costilla cervical y de la primera costilla

La técnica para la resección de la costilla cervical completamente formada y de la primera costilla fue una modificación de la resección transaxilar descrita por Roos [8]. En lugar de seccionar las costillas en bloque, el abordaje de los autores se basó en dividir la unión de la primera costilla con las costillas cervicales, y luego eliminar los segmentos individuales. Los segmentos separados de la primera costilla podrían apartarse individualmente, permitiendo una mejor movilización, retracción, disección, y extracción de los segmentos individuales (Fig. 1, A-C).

• FIGURA 1: Ilustraciones mostrando la resección transaxilar de una costilla cervical articulada completamente formada. (A) Vista original mostrando los músculos escalenos medio y anterior, y subclavio. (B) Vista de las estructuras óseas con los elementos musculares removidos. Las líneas punteadas muestran los puntos de sección para separar los segmentos costales. (C) Vista de los segmentos costales separados mostrando la porción anterior de la 1° costilla, la porción posterior de la 1° costilla, y la costilla cervical.

La vena subclavia, margen lateral de la 1º costilla, músculo subclavio, y músculo escaleno anterior, son identificados (Fig. 1A). El músculo subclavio se disecó para liberarlo del tejido circundante, se elevó sobre una pinza de amígdalas y se seccionó.

Luego se disecó el músculo escaleno anterior para liberarlo del tejido circundante, se lo elevó sobre una pinza en ángulo recto, y se lo seccionó. Luego se empleó un elevador perióstico de Alexander-Haight para limpiar la 1º costilla de las fijaciones musculares (músculos intercostal y escaleno), sobre las superficies dorsal, lateral e inferior, a lo largo de toda su longitud, tanto delante como detrás de la unión articular con la costilla cervical.

Se estableció la ubicación de la costilla cervical y de las estructuras neurovasculares usando disección de Kittner. A continuación, se limpió el margen lateral de la costilla cervical (costilla C7) del músculo escaleno medio, mediante un elevador perióstico (Fig. 1B).

Luego, se pasó una pinza en ángulo recto por detrás de la 1º costilla y se la usó para confirmar el despeje de la 1º costilla en dos puntos: 1) enfrente de la articulación de la costilla cervical; y 2) detrás de la articulación de la costilla cervical. Se utilizó una cizalla de Bethune para cortar la primera costilla en estos dos puntos. Luego, la costilla cervical pudo dividirse de la unión articular con la 1º costilla, usando una cizalla de costillas Bethune o una gubia (Figs. 1C y 2)

• FIGURA 2: Costilla cervical de clase 4, y primera costilla, resecadas usando el abordaje transaxilar. Obsérvese la división de las costillas en sus segmentos componentes

Estas resecciones permiten que las porciones anterior y posterior de la primera costilla y la costilla cervical se retraigan y muevan de forma independiente. La porción anterior de la 1º costilla fue disecada hasta la unión costocondral, y resecada utilizando una cizalla de Bethune. La porción posterior de la 1º costilla fue disecada hacia atrás, en dirección de la apófisis transversa de T1. La raíz del nervio de la primera costilla fue cuidadosamente identificada (usando una pinza gubia de caja pequeña para agarrarla y girarla).

A continuación, la costilla cervical se apartó de las estructuras neurales y vasculares, lo que permitió la extracción del músculo escaleno medio restante de la costilla cervical. A continuación, se extrajo la costilla cervical utilizando una pinza Leskell larga y estrecha. Entonces se pudo continuar la lisis del plexo braquial y la arteria subclavia. Todos los casos se realizaron con la ayuda de videoendoscopía de alta definición [10].

En los pacientes con SOTA, la reconstrucción de la arteria subclavia se efectuó por un abordaje separado: una exposición paraclavicular para la reconstrucción abierta con injerto, o una sección en la arteria braquial para el despliegue retrógrado de una endoprótesis vascular. La elección del abordaje para la reconstrucción fue determinada por factores tales como la permeabilidad del flujo, presencia de trombos, y tamaño del aneurisma [11].

Todos los pacientes fueron seguidos a intervalos de 2 semanas, 6 semanas, y 3 meses hasta que sus síntomas se resolvieron. En cada visita se seguimiento, se revisaron los síntomas, se realizó un examen, y se administraron instrumentos de evaluación estandarizados.

Las reconstrucciones arteriales fueron evaluadas utilizando pruebas no invasivas a los 3 meses, y luego anualmente. Las mediciones de resultados estandarizadas informadas por el paciente utilizadas en el presente estudio fueron: la escala de dolor somático (EDS) y la versión acortada del cuestionario Disability of Arm, Hand, and Shoulder (QuickDASH). Se recolectaron datos adicionales relacionados con la resolución de los síntomas primarios, la necesidad de medicación analgésica continua, y la habilidad para retornar al trabajo.

> Análisis estadístico

Los datos categóricos fueron analizados utilizando la prueba de c². Los datos de las variables continuas fueron evaluados empleando una prueba t de Student de dos colas. La significación estadística fue asignada a valores de P < 0,05. El análisis estadístico fue realizado usando el programa InStat, versión 3.10 (GraphPad Software Inc, La Jolla, Calif.).

Desde 1997 hasta 2019, 1506 procedimientos quirúrgicos para SOT fueron realizados en la institución de los autores. Las costillas cervicales fueron identificadas en 90 pacientes. Las costillas cervicales contralaterales fueron identificadas en 79 de ellos, para un total global de 169 costillas cervicales.

De ellas, 39 pacientes tenían costillas cervicales completas y fueron incluidos en el presente estudio. De los 39 pacientes primarios, 29 (74%) fueron mujeres y 10 (26%) hombres. La edad promedio fue de 38 años (rango: 19-67 años).

De los 39 pacientes con costillas cervicales completas, 11 tenían costillas de clase 3 y 28 de clase 4. Las presentaciones incluyeron 25 casos neurogénicos (64%), 12 arteriales (31%), y 2 venosos (5%).

Se resecó un total de 42 costillas cervicales, de las que 40 estaban completamente formadas (clases 3 y 4). De esas 40 operaciones, 35 (86%) tuvieron resección combinada de la costilla cervical y la 1º costilla, y 5 (14%) tuvieron resección sólo de la costilla cervical.

Los 12 pacientes con SOTA fueron sometidos a 13 resecciones de costillas cervicales. Las presentaciones incluyeron: trombosis aguda en 11, aneurisma asintomático en 1, y estenosis fija de alto grado en 1. Las características patológicas arteriales se abordaron quirúrgicamente mediante descompresión sola en 8, endoprótesis en 4, y angioplastia con parche en 1.

Se observaron pequeños aneurismas (< 2 cm, sin trombos) en 6 pacientes, sin evidencia de progresión en los exámenes ecográficos seriados, durante el curso del seguimiento alejado. Una arteria subclavia fue reparada con un parche de injerto de Dacron. Las reconstrucciones arteriales se efectuaron con endoprótesis en 4 pacientes con grandes aneurismas. En el último examen de control, 1 endoprótesis de había ocluido, resultando en una leve claudicación, y 3 permanecían permeables.

Se requirieron operaciones secundarias subsiguientes en 5 pacientes (14%). En el grupo de pacientes neurogénicos, 2 (9%) también requirieron escalenectomía. Aunque mejoraron, ambos permanecieron sintomáticos (> 50% de reducción en la EDS y puntaje QuickDASH).

En el grupo de pacientes arteriales, 3 (27%) necesitaron operaciones adicionales para la revascularización arterial. De los 3 pacientes, 1 fue sometido a un intento de recanalización de la arteria subclavia, 1 requirió trombolisis arterial, y 1 fue sometido  a la colocación tardía de una endoprótesis.

La duración promedio global de la cirugía fue de 141 minutos (133 para los casos neurogénicos y 217 para los casos arteriales). La pérdida promedio general de sangre fue de 67 mL (41,5 ± 17 mL para los casos neurogénicos, y 96 ± 25 mL para los casos arteriales). La duración promedio global de la estadía fue de 2,1 ± 0,15 días (2,0 ± 0,17 días para los casos neurogénicos, y 2,3 ± 0,29 días para los casos arteriales). Ningún paciente experimentó lesiones arteriales o venosas intraoperatorias. No se requirieron transfusiones. No ocurrieron lesiones de los nervios frénico, torácico largo, escapular dorsal, o del plexo braquial. No ocurrieron muertes. No se requirieron reoperaciones por complicaciones quirúrgicas. Un paciente requirió readmisión 10 días después de la cirugía para la evacuación percutánea de un derrame pleural.

El período promedio de seguimiento alejado de la cohorte fue de 65 meses (rango: 0,4-269 meses). El puntaje EDS promedio inicial fue de 6,4 para los 39 pacientes. En la última visita del seguimiento, el puntaje EDS final había disminuido un promedio de 1,2 (P < 0,0001).

Para los pacientes con costillas cervicales de clase 3, el puntaje EDS había disminuido de 7,1 a 3 (P < 0,0001). Para los pacientes con costillas cervicales de clase 4, el puntaje EDS había disminuido de 6,5 a 1,2 (P < 0,0001). El puntaje QuickDASH al momento de la presentación fue de 50 para la serie general.

La media final postoperatoria del puntaje QuickDASH fue significativamente más baja que los puntajes de presentación (50 vs 17; P < 0,0001). Para los pacientes con costillas cervicales de clase 3, los puntajes QuickDASH disminuyeron postoperatoriamente de 61,6 a 36,8 (P < 0,0001).

Para aquellos con costillas cervicales de clase 4, hubo un descenso postoperatorio similar, de 42,0 a 27,2 (P < 0,0001). En los 5 pacientes que fueron sometidos a resección completa de la costilla cervical sin resección de la 1º costilla, los puntajes EDS disminuyeron de 6,2 a 2,75 en la última visita postoperatoria (P < 0,0001).

Los puntajes QuickDASH en esos 5 pacientes tuvieron un descenso de 61,2 a 44,7 (P < 0,0001). Los puntajes EDS y QuickDASH absolutos y el porcentaje de cambio, indican una respuesta favorable a la descompresión quirúrgica.

Para analizar más a fondo el efecto de la descompresión quirúrgica, se utilizó una distribución de frecuencia de las puntuaciones EDS y QuickDASH. Los puntajes postoperatorios mostraron un cambio dramático hacia la izquierda en la distribución de frecuencias, indicando una resolución de los síntomas y restauración de la función.

Se registraron los siguientes datos en relación con los resultados funcionales: estatus laboral en la última visita de control alejado, resolución de los síntomas, y cese del uso de narcóticos. Al momento de la presentación, el 54% de los pacientes era incapaz de trabajar o tenían restringida su habilidad para trabajar. En la última visita de control, el 96,7% estaban empleados sin restricción y el 3,2% no había sido capaz de retornar a su trabajo habitual (P < 0,001).

Al momento de la presentación, el 70,3% de los pacientes habían estado experimentando síntomas de dolor y parestesia. El 29,7% que estaban asintomáticos habían sido pacientes con SOTA que habían sido encontrados después de la resolución de su episodio isquémico, o habían tenido un aneurisma asintomático.

En la última visita de control, sólo 6 de los pacientes (16,2%) permanecían sintomáticos (P < 0,001), con condiciones que incluían dolor de cabeza (n = 1), enfermedad cervical discal (n = 1), y parestesia de la extremidad (n = 4). Al momento de la presentación, el 19,9% de los pacientes había estado usando medicación narcótica para manejar sus síntomas.

En la última visita de control, la proporción había disminuido al 6,25%. En un análisis más detallado, todos los pacientes posoperatorios con discapacidad, síntomas, y uso continuo de narcóticos habían estado en el subconjunto SOTN. EL SOTN había estado frecuentemente asociado con comorbilidades preexistentes que habían acompañado su diagnóstico de SOT.

En el presente trabajo se ha descrito un abordaje transaxilar novedoso para resecar la costilla cervical completamente formada. Además de la descripción de la técnica, se han brindado datos clínicos, que han indicado que los resultados con esta operación son muy buenos, sin complicaciones significativas.

Esos resultados apoyan la conclusión de los autores de que esta versión de la resección transaxilar de la costilla cervical es segura y efectiva. Esta técnica parece hacer que la resección transaxilar de las costillas cervicales completas sea más simple y más fácil de lograr.

Los autores han favorecido el abordaje transaxilar utilizando los siguientes refinamientos: iluminación de fibra óptica de la herida, videoendoscopía de alta definición [10], y modificación de la técnica de resección como se describió previamente. Esa modificación permite la separación de los segmentos de las costillas de las estructuras neurovasculares.

Distanciando los segmentos costales de las estructuras vitales, los nervios y las arterias pueden visualizarse mejor y evitarse más fácilmente la lesión. Eso también permitió la resección o desarticulación de los segmentos costales del proceso transverso, para una remoción completa. Eso minimiza una causa de la recidiva de los síntomas, la costilla residual demasiado larga.

No obstante, la resección de las costillas cervicales completamente formadas que están fijadas a la 1º costilla, es muy diferente de la resección de las costillas cervicales parciales (clases 1 y 2). La descompresión del SOT en estas últimas es muy similar a la resección transaxilar de rutina de la 1º costilla. En esos casos, el elemento clave de la descompresión incluye la resección de la banda fibrosa que acompaña típicamente a esas costillas parciales. La costilla cervical parcial, en sí misma, debería ser resecada si pareciera estar en contacto con el plexo braquial, o distorsionándolo.

La resección de las costillas primeras utilizando cirugía torácica videoasistida fue descrita en 1999 por Ohtsuka y col. [12]. Sin embargo, esa técnica no alcanzó una amplia adopción, debido probablemente a la naturaleza engorrosa de la reutilización de los instrumentos de cirugía toracoscópica videoasistida existentes.

Más recientemente, ha emergido la resección robóticamente asistida de la primera costilla como una alternativa mínimamente invasiva [13]. Quienes proponen esta última técnica argumentan que el robot brinda una mejor exposición y visualización de la 1º costilla. No obstante, la experiencia quirúrgica y los resultados reportados a largo plazo, con las mediciones estandarizadas de resultados, han sido limitados para esos abordajes.

Los autores del presente estudio creen que su técnica brinda una durabilidad bien establecida de la resección transaxilar de costillas, y aprovecha las ventajas de la videoendoscopía para una mejor visualización de las estructuras críticas, beneficiando tanto los resultados del paciente, como la educación de los profesionales en formación.

En el reporte de sus resultados de la resección de la costilla cervical y la 1º costilla, Sanders y Hammond [14], los categorizaron como fracaso, razonable, bueno y excelente. Señalaron que el 9% de las resección de costillas cervicales había fracasado, que en el 16% el resultado fue razonable, y en el 75% bueno o excelente.

Los estándares para informes de la Society for Vascular Surgery, respaldaron el uso de instrumentos de informes estándar para proporcionar mediciones de resultados comparativos [3]. Los mismos han sido adoptados en los reportes recientes.

En una serie de pacientes con SOTA, de los que el 75% tenían costillas cervicales, Vemuri y col. [15], reportaron una disminución promedio del puntaje de dolor del 38%, y el puntaje QuickDASH descendió un 44%. Los autores del presente estudio han usado también esas dos mediciones en un reporte previo sobre cirugía de la costilla cervical [9].

El cambio en los resultados de los puntajes es similar a los de la presente serie: una reducción del 79% en los puntajes de dolor, y del 45% en los puntajes QuickDASH. Un inconveniente de utilizar instrumentos estandarizados de reporte ha sido la falta de contexto, lo que limita la capacidad de describir los resultados funcionales de la cirugía. Por lo tanto, se añadió un análisis de la distribución por deciles de los puntajes EDS y QuickDASH. Esto proporcionó una descripción más matizada de los resultados estandarizados e indicó el número de aquellos con o sin mejora en una presentación visual.

Para proporcionar una imagen más completa de los resultados, se utilizaron métricas adicionales, incluido el regreso al empleo, el alivio de los síntomas, y el cese del uso de narcóticos. Usando esas mediciones, también se observó mejoría: el 60% de los pacientes fueron capaces de suspender el uso de narcóticos, el 77% experimentó resolución de sus síntomas, y el 94% fue capaz de reasumir su trabajo. La presencia o persistencia de discapacidad, síntomas, y el uso de medicación narcótica, se encontró sólo en los pacientes con SOTN.

> Limitaciones del estudio

El presente estudio tiene varias limitaciones. Aunque es la serie contemporánea más grande de resección transaxilar de costillas cervicales (clase 3 y 4), de un único centro asistencial, sigue siendo un conjunto de datos relativamente pequeño.

Por lo tanto, los resultados en un número pequeño de pacientes pudieron haber ejercido cambios significativos en los resultados geneales. Aunque los datos fueron registrados contemporáneamente, la construcción del estudio tuvo un diseño retrospectivo no randomizado, y sujeto a las limitaciones inherentes a ese enfoque.

Finalmente, el uso exclusivo de instrumentos estandarizados de reporte (EDS, QuickDASH) presentó una perspectiva limitada de los resultados. Los puntajes QuickDASH y de dolor, no distinguen fácilmente entre la mejora sintomática ipsilateral y la presencia de síntomas contralaterales no tratados. Los autores han observado una discrepancia ocasional entre los puntajes EDS y QuickDASH reportados.

También han observado diferencias entre los puntajes reportados y la recuperación funcional observada. Lo más probable es que hayan reflejado la interpretación individual de las puntuaciones de los instrumentos reportados y la apreciación individual de los síntomas.

Finalmente, la aplicación de la reconstrucción con endoprótesis vascular para tratar los aneurismas de la arteria subclavia es relativamente nueva y, en consecuencia, se necesitan resultados a largo plazo [11].

Las modificaciones de la técnica quirúrgica han mejorado la posibilidad de resecar costillas cervicales completamente formadas a través de un abordaje transaxilar.

Basado en los resultados reportados, la resección transaxilar de costillas cervicales completamente formadas puede ser efectuada seguramente y con excelentes resultados usando el abordaje modificado presentado por los autores.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi