Introducción

Miles de ensayos controlados respaldan la eficacia de la terapia psicológica y la medicación antidepresiva para tratar los trastornos emocionales. La combinación de psicoterapia y antidepresivos mejora la respuesta terapéutica, lo que sugiere mecanismos proximales complementarios.

Las teorías neurales influyentes conceptualizan la psicoterapia como un sistema de circuitos del afecto dirigido a través de mecanismos corticales prefrontales, y los antidepresivos como una alteración del procesamiento del afecto directamente a través de los efectos sobre estructuras subcorticales como la amígdala.

Existe evidencia sustancial de que tanto la psicoterapia como la medicación antidepresiva alteran el procesamiento de la emoción y la recompensa, normalizando así el procesamiento afectivo.

Sin embargo, se cree que cambian el procesamiento afectivo a través de distintas (diferentes) rutas cognitivas. Por ejemplo, la psicoterapia puede cambiar el control cognitivo del procesamiento del afecto o la atención y la conciencia del estado afectivo, mientras que los antidepresivos pueden alterar la generación de sensaciones afectivas y viscerales.

Los diferentes mecanismos proximales de la psicoterapia y los antidepresivos podrían explicar los diferentes resultados de estos tratamientos, incluyendo la ventaja particular de la psicoterapia en comparación con los antidepresivos en la prevención de recaídas. La evidencia de distintos mecanismos cognitivos estaría respaldada por distintos cambios neuronales después de la medicación antidepresiva y la psicoterapia; la evidencia en contra de esta teoría estaría respaldada si los dos tratamientos solo evocaran cambios superpuestos.

Las teorías de diferentes mecanismos proximales ahora se han probado utilizando neuroimágenes (como imágenes de resonancia magnética funcional) para medir la activación cerebral antes y después de un curso típico de antidepresivos o psicoterapia. Algunos trabajos empíricos apoyan los mecanismos diferenciales.

Varios estudios muestran cambios en la activación en la amígdala, el hipocampo u otras regiones subcorticales como resultado de la medicación antidepresiva, mientras que los cambios en las regiones de la corteza prefrontal se informan comúnmente después de la psicoterapia. Sin embargo, cuando se contrastan directamente los dos, no siempre se encuentran mecanismos distintos.

El metanálisis de neuroimagen es un enfoque estadísticamente poderoso y generalizable para dilucidar si los cambios neuronales de la psicoterapia y la medicación antidepresiva divergen o convergen de manera confiable.

Utilizando datos primarios de dos metanálisis, probamos si el tratamiento con antidepresivos o psicoterapia evocaba cambios neuronales superpuestos o distintos. Luego probamos por separado si los cambios neuronales de la medicación antidepresiva o la psicoterapia se superponían con los circuitos afectivos conocidos, utilizando datos de un tercer metanálisis del procesamiento afectivo en el cerebro.

De acuerdo con modelos teóricos influyentes, anticipamos que tanto la psicoterapia como los antidepresivos evocarían cambios en la red afectiva, pero que la psicoterapia cambiaría las regiones prefrontales involucradas en la atención y la conciencia del procesamiento del afecto mientras que los antidepresivos cambiarían las regiones subcorticales involucradas en la generación de afectivos y sensaciones viscerales.

Antecedentes

Las teorías influyentes predicen que la medicación antidepresiva y las terapias psicológicas evocan cambios neurales distintos.

Objetivos

Probar la convergencia y divergencia de los cambios neuronales provocados por antidepresivos y psicoterapia, y su superposición con la red afectiva del cerebro.

Método

Empleamos una síntesis cuantitativa de tres metanálisis (n = 4206). Primero, evaluamos los cambios neuronales comunes y distintos provocados por la medicación antidepresiva y la psicoterapia, contrastando dos metanálisis comparables que informan los efectos neuronales de estos tratamientos.

Ambos metanálisis incluyeron pacientes con trastornos afectivos, incluido el trastorno depresivo mayor, el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno de pánico. La mayoría fueron evaluados mediante tareas de valencia negativa durante la neuroimagen.

A continuación, evaluamos si los cambios neuronales provocados por los antidepresivos y la psicoterapia se superponían con la red afectiva del cerebro, utilizando datos de un tercer metaanálisis de la activación neuronal basada en el afecto.

Resultados

Los cambios neuronales de la psicoterapia y la medicación antidepresiva no convergieron significativamente en ninguna región.

Los antidepresivos provocaron cambios neurales en la amígdala, mientras que la psicoterapia evocó cambios anatómicamente distintos en la corteza prefrontal medial.

Tanto los cambios relacionados con la psicoterapia como con los antidepresivos convergieron por separado en las regiones de la red afectiva.

Cambios neuronales después del tratamiento con antidepresivos versus terapia psicológica para los trastornos afectivos. (a) Afectación preferencial de la amígdala bilateral y el globo pálido medial derecho en el tratamiento antidepresivo frente a la psicoterapia. (b) Participación preferencial de la corteza prefrontal medial en psicoterapia versus tratamiento con antidepresivos. No se encontró convergencia de cambios. Todos los resultados se establecieron como umbral a P <0,05 error familiar corregido por grupos (umbral inicial de formación de grupos P <0,001). Para la visualización, los mapas Z se superpusieron en un cerebro estándar en el espacio MNI (Colin27, un promedio estereotáxico de 27 exploraciones anatómicas de un solo sujeto, con el cráneo despojado) utilizando el software Mango

Discusión

Demostramos efectos cerebrales específicos del tratamiento después del tratamiento antidepresivo versus psicoterapia, consistentes con las teorías de diferentes mecanismos de acción proximales. Sin embargo, los efectos de ambas intervenciones se superponen con una red involucrada en la representación de estados afectivos.

Se cree que la psicoterapia se enfoca en procesos cognitivos y 'esquemas negativos' a través del control prefrontal sobre el procesamiento de la información afectiva mediada por el sistema límbico. En el contexto de nuestros hallazgos, la psicoterapia podría alterar la atención y la conciencia del estado afectivo a través de cambios en la función de mPFC.

Por el contrario, los antidepresivos podrían apuntar a la estado afectivo o visceromotor del cerebro directamente al alterar las estructuras límbicas del cerebro involucradas en generar un sesgo afectivo negativo. Un ejemplo de estas estructuras cerebrales es la amígdala, el lugar central de los resultados de nuestros antidepresivos. Los cambios en la amígdala después del tratamiento con antidepresivos (predominantemente ISRS) podrían haber resultado de una mayor disponibilidad de serotonina en las sinapsis, lo que condujo a la inhibición de la amígdala.

Mostramos que los efectos divergentes de la psicoterapia y la medicación antidepresiva se superponen, sin embargo, con la red afectiva del cerebro.

Esta superposición podría explicar la eficacia mejorada del tratamiento farmacológico y psicológico combinado. La corteza prefrontal dorsomedial y la amígdala se involucran de manera confiable durante el procesamiento afectivo (versus neutral); sin embargo, pueden participar en procesos funcionalmente disociables.

Trabajos anteriores sugieren que el nódulo prefrontal dorsomedial está implicado en centrar la atención consciente en los sentimientos y que la amígdala está implicada en impulsar cambios en las fluctuaciones afectivas.

La psicoterapia y los antidepresivos también parecen dirigirse de manera diferencial a estos procesos psicológicos, lo que puede contribuir a los hallazgos observados y a la mayor eficiencia de los tratamientos combinados, una posibilidad que podría explorarse en investigaciones futuras.