| 1. Introducción |
Manejo hospitalario de niños previamente sanos (mayores de 3 meses a 14 años) que se presentan con neumonía bacteriana complicada por derrame pleural o empiema.
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Definiciones y estadificación 1. Criterios clínicos de neumonía bacteriana aguda: presentación aguda de fiebre alta, tos, dificultad para respirar, taquipnea con signos físicos y radiológicos localizados de infección y puede incluir anorexia u otra enfermedad sistémica. 2. Derrame paraneumónico (DPN): derrame pleural que está asociado con neumonía. 3. Derrame pleural: líquido que escapa de los vasos sanguíneos o linfáticos en la cavidad pleural. 4. Derrame complicado: derrame con pH <7,2 y / o tinción de Gram positivo o cultivo y / o múltiples loculaciones 5. Derrame simple: derrame pleural que no cumple con criterios de derrame complicado o que sea menor de 1 cm de ancho en una radiografía de decúbito lateral. 6. Empiema torácico: una condición infecciosa de la cavidad pleural, que conduce a la formación de pus; las causas más comunes son varias enfermedades infecciosas subyacentes con neumonía. 7. Pus: un producto fluido de la inflamación, que comprende un líquido que contiene leucocitos y restos de células muertas y tejidos. Clínicamente, esto puede comprender un material espeso color amarillo lechoso, y / o mal olor y / o aumento de glóbulos blancos, pH bioquímico <7,1 y LDH > 1000 UI. 8. Exudativo (temprano): proceso inflamatorio en los primeros pocos días asociado con neumonía subyacente, lo que lleva a la acumulación de líquido claro y delgado en la cavidad pleural a menudo con un recuento bajo de glóbulos blancos y un pH casi normal y LDH (a menudo llamado DPN simple). 9. Fibropurulento (intermedio): el proceso inflamatorio incluye el depósito de fibrina en el espacio pleural, lo que lleva a la septación y la formación de loculaciones. Hay un aumento de los glóbulos blancos, con espesamiento del líquido (DPN complicado) eventualmente convirtiéndose en pus transparente (empiema). La presencia de tabiques (hebras fibrinosas dentro del líquido pleural) provoca la loculación del líquido pleural y los fluidos no fluirán fácilmente. 10. Organizacional (tardío): la tercera etapa o el empiema donde los fibroblastos se infiltran en la cavidad pleural y las membranas intrapleurales delgadas se reorganizan para volverse gruesas y no elásticas (“corteza”). Esta exfoliación pleural evitará que los pulmones se re expandan, conocido como "pulmón perforado", que evitará la función pulmonar. La tinción de Gram o el cultivo de pus franco puede ser positivo. |
| 2. Métodos |
Se realizaron búsquedas en PubMed hasta mayo de 2020 mediante las siguientes palabras en diferentes combinaciones: neumonía, neumonía complicada, bronconeumonía, empiema, derrame pleural, fisiopatología, manejo, cirugía video toracoscópica asistida (CVTA), decorticación, complicación, antibiótico y guía.
El filtro de búsqueda incluye publicaciones en los últimos 10 años, especie humana y edad menor de 18 años. Con esta búsqueda fueron identificados 528 artículos.
Los artículos fueron excluidos en base a título y resumen. Se incluyeron más de 50 estudios. Los estudios incluidos fueron altamente seleccionados en base a la mejor evidencia disponible. Las guías y revisiones Cochrane fueron revisados intensamente.
Los autores entendieron la dificultad de crear guías especialmente para enfermedades pediátricas comunes como neumonía complicada, para esto, la evidencia se inspiró de las recomendaciones en el centro de pruebas basadas en sitio web de medicina (www.cebm.net), listado por Burns y colaboradores [1].
| 3. Concepto general |
La neumonía adquirida en la comunidad es una de las principales causas de muerte y una de las principales causas de morbilidad en todo el mundo [2]. El derrame pleural es la presentación más común de enfermedad pleural [3]. La incidencia de derrame pleural y empiema está aumentando [4, 5].
En los Estados Unidos, la tasa de neumonía es de 20-40 por 100.000, principalmente como neumonía adquirida en la comunidad, y se notificó DPN en el 20%-40% de los pacientes ingresados [6, 7]. En Europa, se produjo un aumento significativo de casos de DPN, de 1,25 a 16,7 / 100.000 pacientes [8-15]. Actualmente, la mortalidad está disminuyendo en comparación con informes anteriores [8].
> 3.1. Presentación clínica y evaluación
3.1.1. Historia clínica
Los pacientes con DPN / empiema suelen presentarse del mismo modo que con neumonía e incluye fiebre, tos, disminución del apetito, taquipnea y dificultad para respirar.
Si el niño se presenta con dolor en el pecho que a menudo se irradia al hombro ipsilateral y aumenta con la inspiración, se sospecha irritación pleurítica y un posible derrame; a menudo, el paciente prefiere acostarse sobre el lado afectado [16, 17].
La infección en los lóbulos inferiores a menudo se irradia al abdomen y puede simular un abdomen agudo. Aquellos diagnosticados con neumonía y que continúan enfermos durante más de dos días deben ser evaluados para un potencial derrame pleural.
La duración de la enfermedad es crucial, así como determinar si el paciente recibió antibióticos previos, recibió una vacuna, tuvo una enfermedad similar anterior en la familia, tiene antecedentes de factores de riesgo subyacentes tales como inmunodeficiencia, malformaciones pulmonares y cuerpo extraño [10].
3.1.2 Examen físico
Se sospecha derrame pleural en pacientes que no se encuentran bien, con dificultad respiratoria y disminución de la excursión costal unilateral, abultamiento del hemitórax afectado, reducción del sonido respiratorio y frémito táctil en el área afectada, embotamiento a la percusión y posible roce por fricción, especialmente con derrame leve.
Otros hallazgos destacados incluyen un marcado desplazamiento de la tráquea y estructuras mediastínicas al lado no afectado. Saturación menor a 92% es compatible con una infección grave. En aproximadamente un tercio de los casos, ocurre una escoliosis leve en el lado afectado. La hidratación debe controlarse cuidadosamente porque se espera que el paciente tenga poco apetito y aumento de la pérdida de agua insensible. La auscultación del corazón puede mostrar un desplazamiento del sonido cardíaco.
> 3.2. Fisiopatología
El líquido pleural en la cavidad pleural a menudo representa un equilibrio entre el proceso de filtración (formación de fluidos) y absorción (eliminación de fluidos) [19]. El movimiento de fluidos en la superficie pleural entre el compartimento vascular y el espacio pleural está controlado por la ley de Starling a una tasa de filtración menor de 0,1 ml / kg / h.
El líquido pleural funciona como lubricante y está bajo presión subatmosférica; en niños sanos, el líquido pleural se produce continuamente y el contenido es de 0,3 ml / kg: 1,5 g / l de proteína (la LDH es la proteína predominante), <100 / µl de células y un pH normal (7,35 mmHg) [19, 20]. Normalmente, el espacio pleural está libre de aire debido a la diferencia entre la presión total del gas en los sistemas venosos y el espacio pleural.
> 3.3. Derrame pleural (DP)
Un desequilibrio entre la formación y el drenaje del líquido pleural llevará a un derrame pleural. La hemostasia alterada por el proceso inmunológico de la infección conduce a un aumento de la permeabilidad y afluencia de células inflamatorias (neutrófilos, linfocitos y eosinófilos) en el espacio pleural que produce varias citocinas (por ejemplo, interleucina (IL-1, IL-6, IL-8, factor activador de plaquetas) liberadas por el revestimiento de las células mesoteliales del espacio pleural y el factor de necrosis tumoral).
Este fluido, llamado exudado, es la primera etapa del empiema. Cuando la infección progresa, el líquido se volverá más espeso con invasión bacteriana a través del epitelio dañado y neutrófilos. Además, se activará la cascada de coagulación, que conduce a la formación y tabicación de fibrina, y el líquido pleural, los niveles de pH y glucosa caen mientras aumentan los niveles de LDH; este líquido purulento es muy compatible con empiema [20-23].
> 3.4. Agentes causales
La incidencia de empiema que complica la neumonía adquirida en la comunidad está aumentando y causa morbilidad infantil significativa.
El Streptococcus pneumonia es el organismo más común implicado en el DPN, especialmente en pacientes con vacunación incompleta [5, 8, 24-28].
Respecto a los serotipos neumocócicos, tipo 1, 3 y 19A mostraron fuertes asociaciones con DPN neumocócico y empiema en todo el mundo [5, 29]. Streptococcus pyogenes es un organismo, mientras que Staph aureus es el organismo predominante postraumático en la juventud o en países en desarrollo [24, 25, 30].
Otros organismos, como bacterias Gram-negativas (Pseudomonas aeruginosa o neumonía por Klebsiella) son comunes en pacientes crónicos o en aquellos con antecedentes prolongados de internación. [15, 23, 31, 32]. H. influenza es muy raro actualmente debido a la vacunación eficaz [30]. Los anaerobios (Bacteroides) juegan un papel importante en la aspiración o mala higiene dental [31]. Mycobacterium tuberculosis y Candida rara vez causa neumonía complicada en pacientes inmunodeprimidos [32].
Mycoplasma es una causa común de empiema en el 15% de los niños en edad escolar [33, 34]. Aunque los virus son la causa más común de enfermedad respiratoria, rara vez causan derrame pleural, y muchos virus de los que se ha informado que causan derrames, particularmente influenza o HINI, adeno, virus sincicial respiratorio, se asociaron con pacientes inmunodeprimidos [15, 35].
| 4. Investigaciones |
Imágenes: este procedimiento tiene como objetivo determinar la presencia de líquido, diferenciar el derrame paraneumónico simple de un empiema y evaluar la complejidad de este último [36].
> 4.1. Radiografía de tórax
Este es el método más simple y menos costoso para identificar DP, pero no es específico.
La obliteración del ángulo costofrénico es el primer signo radiológico de acumulación de líquido pleural; a medida que aumenta el volumen de derrame, puede verse el característico signo del “menisco” en la radiografía de tórax [16, 36].
La efusión se acumula en la ubicación subpulmonar, se derrama en el surco costofrénico posterior, anterior y lateral y luego rodea el pulmón, formando un signo de menisco que puede verse claramente en la radiografía AP o PA. Un cambio del mediastino alejándose del lado afectado sugiere la presencia de líquido [37].
En decúbito supino, todo el lado afectado es homogéneo sin signos clásicos de derrame; cuando ahí es blanco, entonces se debe descartar la consolidación cuidadosamente. Se puede obtener información adicional mínima de la radiografía lateral; la escoliosis se puede detectar mediante una radiografía de tórax y generalmente se resuelve de forma espontánea [16].
En la radiografía de decúbito lateral, el niño acostado sobre el lado afectado proporciona información valiosa sobre la cantidad y calidad del derrame. Una capa fluida de más de 10 mm entre el interior de la pared torácica y el pulmón sugiere la presencia de una cantidad adecuada de líquido para la toracocentesis.
El líquido que no se desplaza sugiere líquido espeso o loculación [38, 39]. Mientras que la radiografía de tórax en decúbito supino es menos útil que erecto para detectar líquido pleural o incluso aire [38].
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Recomendación: 1. La radiografía de tórax es un método simple y menos costoso para identificar derrame pleural. 2. La obliteración del ángulo costofrénico es un signo temprano. 3. Todo niño con sospecha de derrame pleural debe someterse a radiografía de tórax con placa en decúbito lateral realizada para evaluar la presencia, el tamaño y la movilidad de la efusión sospechada. 4. La radiografía en decúbito lateral todavía se utiliza de forma inadecuada en la emergencia, y debe fomentarse su utilización. 5. Se deben utilizar más imágenes antes de proceder al manejo cuando la radiografía simple no muestra fluido que fluye libremente o si se considera otro diagnóstico, como un absceso. |
> 4.2. Tomografía computarizada
La TC juega un papel en la neumonía complicada y es una excelente herramienta para evaluar el parénquima pulmonar.
La TC con contraste es la herramienta preferida para evaluar la pleura loculada y detecta la obstrucción endobronquial con un tapón mucoso o cuerpo extraño y anomalías mediastínicas [40, 41].
Puede diferenciar el derrame pleural del engrosamiento pleural y el absceso pulmonar, y determinar el sitio de loculación. Es muy útil como guía para la intervención. Debido a la alta radiación y al riesgo de sedación, la TC está indicada en condiciones limitadas, como el fracaso de las terapias médicas o el fracaso en el drenaje después de la aspiración inicial [40, 41]. Rara vez está indicada en la fase aguda con algunas limitaciones porque no es útil para diferenciar el DPN del empiema [37].
Muchos cirujanos solicitan una tomografía computarizada de rutina para usar como "hoja de ruta" cuando realizan cirugía endoscópica mínimamente invasiva donde el acceso visual directo es limitado.
El uso rutinario de la tomografía computarizada en empiema debe desalentarse si da lugar a un aumento de la exposición de los niños a radiaciones innecesarias, en algunos pacientes que ya están tomando medicamentos nefrotóxicos como vancomicina o aminoglucósidos donde el contraste podría exagerar el riesgo de lesión renal aguda, además, asociado con mayores costos y carga de recursos [42-45].
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Recomendación: 1. La TC no debe utilizarse como procedimiento de rutina en pacientes con DPN. 2. La TC es una herramienta excelente para evaluar el parénquima pulmonar y determinar la loculación. 3. La TC se puede utilizar como guía (hoja de ruta) antes de la intervención. 4 .La TC se puede utilizar cuando se falle en el drenaje después de la intervención o presentación atípica. |
> 4.3. Ecografía
La ecografía de tórax se utiliza con frecuencia para evaluar la enfermedad detectada en la radiografía de tórax, y cada vez es más popular debido a su portabilidad y facilidad de uso para diferentes tipos de pacientes: pacientes hospitalizados, ambulatorios o casos críticos.
Puede estimar el líquido pleural y diferenciar los líquidos libres de los loculados. Además, puede detectar el engrosamiento pleural y es muy útil para asignar el mejor sitio para la inserción del tubo torácico o toracocentesis [37, 46-49].
El patrón de la ecogenicidad es importante; el derrame anecoico suele ser un transudado, mientras que la presencia de ecogenicidad dentro del derrame pleural generalmente indica un exudado, más, tabiques o la ecogenicidad interna sugiere exudados [37].
La ecografía es actualmente la modalidad de investigación preferida en niños porque no es necesaria la sedación y no implica radiación; sin embargo, depende del operador [50-52].
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Recomendación: 1. La ecografía depende del examinador y puede estimar la cantidad de líquido pleural. 2. Distingue el engrosamiento pleural del derrame, y debe fomentarse su utilización. 3. Puede utilizarse como guía antes de la intervención. 4. El líquido pleural ecogénico suele ser un exudado. 5. Exploraciones de ventilación-perfusión (VQ) |
Las exploraciones VQ no desempeñan ningún papel en el tratamiento de las fases del DPN y el empiema. Otras exploraciones de VQ pueden mostrar algunas anomalías hasta una década en niños con antecedentes de empiema [53, 54].
> 4.4. Broncoscopía
Este procedimiento no se ha estudiado bien en niños. El lavado puede recuperar organismos de las vías respiratorias inferiores, pero es un procedimiento invasivo mientras el paciente está enfermo y angustiado.
En la mayoría de los casos, no hay ninguna indicación para la broncoscopia y el lavado broncoalveolar, y no es recomendado habitualmente. El lavado se puede solicitar en condiciones cuando el paciente no muestra mejoría y no hay organismo aparente o condición inmunodeficiente subyacente o formación de fístulas [55, 56].
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Recomendación: 1. No hay indicación de broncoscopia flexible en neumonía complicada; el lavado se limita a situaciones donde está presente un microorganismo desconocido o en casos de inmunodeprimidos. |
> 4.5. Prueba de sangre
4.5.1. Reactantes de fase aguda
Los reactantes de fase aguda son una clase de proteínas que aumentan o disminuyen en respuesta a una infección o inflamación, y se suele realizar el recuento de glóbulos blancos, recuento de neutrófilos y linfocitos, proteína C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación globular (VSG) como análisis de sangre inicial en sospecha de neumonía complicada.
Los reactantes de fase aguda no pueden ayudar a diferenciar las infecciones bacterianas de las virales, pero pueden utilizarse como marcadores de la gravedad de la infección y el progreso de la inflamación [57, 58].
La procalcitonina es un marcador popular y sensible de infección bacteriana [59-61]. Varios estudios han investigado la utilidad de los reactantes de fase aguda, pero han concluido que es una herramienta insensible para diferenciar las enfermedades bacterianas de las virales [62].
Los virus son raramente un agente causal en la efusión, pero virus virulentos como el H1N1, el coronavirus y el virus de la influenza pueden causar DPN significativo [63, 64]. Ningún estudio ha evaluado la relación entre los reactantes de fase aguda y el desarrollo de derrame complicado [16].
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Recomendaciones: 1. Los reactantes de fase aguda generalmente se evalúan por análisis de sangre por sospecha de neumonía complicada 2. Los reactantes de fase aguda son útiles para evaluar la gravedad y el progreso de infección 3. Los reactantes de fase aguda son insensibles para diferenciar entre infecciones bacterianas y virales |
4.5.2. Cultivos de sangre
Los hemocultivos son útiles en el manejo del DPN según las guías británicas [16]. La oportunidad de positividad del cultivo es del 6% al 33% en todo el mundo y el rendimiento suele ser afectado por el uso previo de antibióticos y la instilación utilizada para las intervenciones [17, 65-67].
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Recomendaciones: 1. Se deben realizar hemocultivos en todos los pacientes con DPN 2. El rendimiento es mayor en pacientes que no han recibido antibióticos |
4.5.3. Albúmina
El nivel de albúmina suele ser bajo en la neumonía complicada, pero la terapia de reemplazo rara vez es necesaria [16].
> 4.6. Esputo
Si el niño puede expectorar, debe enviarse para tinción de Gram y cultivo para revelar una infección de las vías respiratorias inferiores. El esputo inducido es un método alternativo para recuperar organismos en los pacientes más jóvenes [16].
> 4.7. Análisis de líquido pleural
En niños sanos, el nivel de líquido pleural es aproximadamente 0,3 ml / kg, con un pH normal, un nivel de proteínas inferior a 1,5 d / l, un recuento de glóbulos blancos de menos de 100 cc / µl, y un predominio de linfocitos.
La composición química y celular del líquido pleural son muy útiles en el manejo del derrame pleural y el empiema. La apariencia puede sugerir una enfermedad subyacente; el líquido purulento suele indicar empiema, mientras que la presencia de sangre podría sugerir estreptococos.
La neumonía que es amarronada y espesa puede sugerir estafilococo aureus, mientras que la neumonía pútrida sugiere la presencia de anaerobios [5, 21, 67]. Los líquidos finos y claros suelen sugerir trasudado.
Los líquidos pleurales generalmente se dividen en tres etapas:
4.7.1. Etapa exudativa
El líquido pleural suele ser un fluido exudativo transparente que fluye libremente con predominio de neutrófilos, y caracterizado por cultivos bacterianos negativos, un nivel de glucosa superior a 60 mg / dL, un pH superior a 7,20, un nivel de ácido láctico deshidrogenasa (LDH) menos de tres veces el límite superior normal para el suero (a menudo <1,000 unidades / L) y un recuento bajo de glóbulos blancos
. El líquido pleural que se desarrolla durante esta etapa generalmente se considera insignificante cuando es ≤1 cm en la radiografía lateral de tórax o significativo cuando es ≥1 cm en la radiografía de decúbito lateral [16, 20, 66-71].
4.7.2. Etapa fibropurulenta
Esta segunda etapa se caracteriza por la deposición de coágulos de fibrina y membranas de fibrina en el espacio pleural, lo que lleva a loculaciones. La loculación se acelera por invasión bacteriana del tejido pulmonar a través del daño del endotelio, lo que conduce a la migración de neutrófilos, activación de la cascada de coagulación y a la formación de tabiques dentro del líquido pleural [66-71].
El líquido pleural en esta etapa suele ser turbio y caracterizado por bacterias positivas en la tinción de Gram o el cultivo.
La citología muestra predominio de neutrófilos. Un pH reducido del líquido pleural a ácido con el aumento de LDH sugiere la acumulación de ácido láctico y aumento de la producción de dióxido de carbono de la invasión bacteriana y el aumento de la inflamación.
Esta etapa es llamada derrame paraneumónico "complicado" y muestra un pH por debajo de 7,20, un nivel de azúcar por debajo de 60 mg / dL, y LDH pleural más de tres veces el límite superior de lo normal [21, 66-71].
4.7.3. Etapa organizada
Esta es la etapa final caracterizada por fibroblastos que proliferan e invaden la cavidad pleural, y las membranas intrapleurales delgadas se reorganizan para convertirse en un grueso peeling pleural. Estas exfoliaciones pleurales fibrosas sólidas se forman de pleura no elástica, que previene la re expansión pulmonar ("pulmón atrapado”), lo que causa un intercambio de gases deficiente y aumenta el riesgo de infección continua [16, 67-71].
El curso clínico varía considerablemente, de la curación espontánea con defectos residuales de la función pulmonar a formas crónicas de empiema con un alto riesgo de complicaciones, como un pulmón restringido atrapado, fístula broncopleural y septicemia [20, 67-71].
| 5. Manejo |
El manejo del DPN y el empiema implica un enfoque paso a paso además del tratamiento antibiótico apropiado y oportuno. Las opciones terapéuticas incluyen las siguientes: antibióticos y observación, toracocentesis terapéutica, tubo de toracostomía, instilación intrapleural de fibrinolíticos, toracoscopia videoasistida con ruptura de adherencias y / o decorticación y toracotomía abierta.
> 5.1 Metas para el tratamiento
Los principales objetivos en el manejo de neumonías complicadas son los siguientes:
1. Tratamiento de la infección en curso
2. Drenaje del líquido pleural o pus si está indicado
3. Re expansión del pulmón
4. Prevención de complicaciones
Todos los niños con neumonía complicada necesitan internación [16].
Las terapias antimicrobianas apropiadas suelen ser adecuadas para tratar tales casos. La presencia de DPN no altera la decisión empírica de la elección de los antibióticos iniciales[16].
Los antibióticos de amplio espectro como las cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) se usan inicialmente; algunos expertos agregan clindamicina para cubrir infección por estafilococos y anaerobios, y luego modifican de acuerdo con el progreso y los cultivos. Si el cultivo es positivo para estafilococos y el paciente todavía está enfermo, la vancomicina o linezolid es una opción de tratamiento [74].
Otras terapias incluyen antipiréticos, líquidos intravenosos y oxígeno. La analgesia es el tratamiento fundamental para mantener al niño cómodo, especialmente en presencia de sonda torácica o posintervención. La fisioterapia de tórax se usa comúnmente; sin embargo, la evidencia no es beneficiosa y no debe realizarse en niños con neumonía complicada y debe alentarse la movilización y el ejercicio tempranos [16]. Si el derrame se agranda y / o es comprometedor, la función respiratoria no debe manejarse solo con antibióticos; también debe indicarse el drenaje [75].
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Recomendaciones: 1. Todos los niños con DPN o empiema deben ser ingresados en el hospital 2. El estado clínico y los signos vitales del paciente deben ser evaluados regularmente 3. Si un niño tiene pirexia persistente o no se encuentra bien durante 48 horas después del ingreso por neumonía, debe excluirse el DPN / empiema 4.. Las imágenes por sí solas no deben utilizarse para decidir la elección de tratamiento 5. Las fisioterapias torácicas no son útiles. |
> 5.2. Intervenciones quirúrgicas
La intervención quirúrgica es una decisión clínica cuando hay fiebre continua durante más de 48 horas a pesar de los antibióticos. El criterio para el DPN que necesita drenaje pleural es un derrame grande / loculado o presencia de pus franco.
5.2.1. Toracocentesis
Este método simple y seguro para determinar la causa del derrame pleural es menos invasivo y mejor tolerado que el tubo de tórax. El sitio habitual es la quinta a la séptima línea axilar media, y el sitio óptimo puede ser guiado por radiografía de tórax o ecografía [16, 76, 77].
El líquido pleural debe ser analizado para el perfil bioquímico, recuento de células y diferencial, glucosa, proteína, LDH, pH, tinción de Gram y cultivo. El cultivo pleural puede ser positivo en el 48% de los pacientes, especialmente aquellos que no recibieron previamente antibióticos [70].
La etapa 1 (etapa exudativa) a menudo se trata con antibióticos solos, pero también en la etapa temprana 2 con derrame que excede 1 cm en decúbito lateral o aproximadamente el 50% del hemitórax. La toracocentesis o incluso la toracocentesis repetida es útil para controlar los cambios bioquímicos y controlar el progreso de la infección [66, 67].
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Recomendaciones: 1. La toracocentesis diagnóstica está indicada en todos los pacientes con derrame pleural de tamaño significativo (> 10 mm en la placa de decúbito lateral) 2. Debe observarse el líquido pleural por su color, olor y consistencia y debe analizarse para la tinción de Gram, cultivo (aeróbico y anaeróbico) y sensibilidad, recuento de células, así como el perfil bioquímico (pH, LDH, glucosa y proteína). |
5.2.2. Tubo de tórax (TT)
Persiste la controversia sobre el tratamiento óptimo del DPN pediátrico [80]. Un tubo torácico está indicado en casos complicados de DPN o empiema, y el triángulo seguro es el sitio preferido. En la línea axilar media, este triángulo está bordeado por la borde anterior del latissimus dorsi, el borde lateral del músculo pectoral mayor, una línea superior horizontal a nivel del pezón y un ápice debajo de la axila.
Una posición más posterior sugerida por las imágenes es otra opción. Se determina el tamaño del tubo torácico según la edad del paciente: se recomiendan tres tamaños diferentes (8-14 F / 16-24F / >24F). Se recomienda que profesionales bien entrenados realicen el procedimiento, como cirujanos, radiólogos intervencionistas o intensivistas.
El tubo debe engancharse a un sello subacuático con una presión negativa de -10 a -20 mmHg, y el drenaje debe estar por debajo del nivel del paciente. La radiografía de tórax debe ser repetida después de la inserción del tubo torácico [16].
El tubo debe mantenerse hasta que el drenaje sea mínimo, un promedio de 1 ml / kg / día. Se debe controlar el tubo torácico para determinar si drena bien o si se forman burbujas [16]. El tubo debe sujetarse si el drenaje excede los 10 ml / kg durante un mínimo de una hora para evitar un posible edema pulmonar. Debe controlarse en forma diaria la cantidad de drenaje y la presencia de burbujas y el estado respiratorio.
La duración media de la sonda torácica es de 4 a 5 días en la neumonía complicada, y el drenaje debe retirarse cuando haya resolución clínica, con sujeción durante unas horas antes de que esté indicada la extracción [81].
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Recomendaciones: 1. Está indicado el tubo de tórax en la neumonía complicada; el triángulo seguro es el mejor sitio para la inserción. 2. La inserción del tubo torácico debe realizarla un médico experto 3. El tubo torácico puede conservarse si el drenaje supera los 10 ml / kg. 4. El tubo torácico nunca debe sujetarse si está burbujeando 5. La radiografía de tórax está indicada de forma rutinaria después de la intervención |
5.2.3. TT + Fibrinólisis
El uso coadyuvante de fibrinolíticos intrapleurales ha ayudado a aumentar el volumen de drenaje en ciertos pacientes adultos y es considerado uno de los enfoques aceptables identificados para manejar pacientes pediátricos. Las guías nacionales e internacionales reconocen la terapia con fibrinolítico intrapleural adyuvante como una opción terapéutica aceptada[82-84].
Se reconoce que los fibrinolíticos intrapleurales acortan la estadía hospitalaria y son recomendados para cualquier DPN complicado (líquido espeso con loculaciones) o empiema (pus manifiesto).
Estas pautas también afirman que no hay evidencia de que ninguno de los 3 fibrinolíticos (estreptoquinasa, uroquinasa y alteplasa) es más eficaz que otro; solo se ha estudiado la uroquinasa en un ensayo aleatorio controlado en niños; por lo tanto, se recomienda. Disminuiría la viscosidad del componente gelatinoso de los fluidos pleurales y burlaría parcialmente las hojas de fibrina pleural restrictivas [85, 86].
i. Estreptoquinasa
Se instila en el tubo de drenaje una dosis de 250.000 unidades en 100 ml de solución salina al 0,9% o una dosis total de 12.000 U / kg / d de estreptoquinasa en 50 mL de solución salina al 0,9%; el tubo se clampea al final de la instilación.
Durante el proceso, se prefiere rotar a los pacientes en varias posiciones para facilitar la distribución pleural durante 2 horas, y luego los tubos deben soltarse y colocarse de nuevo en -5 a 20 cm de H2O succión; la coagulación debe realizarse antes de la intervención.
La cantidad del derrame de drenaje debe ser monitoreada y registrada diariamente, con terapia recomendada que varía de 3 a 5 días. La tasa de éxito con la estreptoquinasa es del 70% al 90%, generalmente en tres dosis, pero hasta 6 dosis pueden ser útiles [86-90].
ii. Uroquinasa
Este es un agente trombolítico formado en el riñón que es más potente que la estreptoquinasa. Una dosis de 100.000 unidades en 100 ml de solución salina al 0,9% durante 2 a 12 horas es seguro y eficaz, acorta la estancia hospitalaria y aumenta el drenaje del líquido pleural. Se usa un total de 40.000 unidades de uroquinasa en 40 ml de solución salina (10,000 unidades en 10 ml de solución salina si tiene menos de 1 año)[91-94].
iii. Activador de plasminógeno tisular (tPA)
Se han utilizado varios regímenes de dosificación intrapleural: 2 a 5 mg diluidos en hasta 40 ml de solución salina normal o 0,1 mg / kg diluido en 10 a 100 mL de solución salina normal. Las dosis máximas han oscilado entre 3 mg y 6 mg.
Algunas revisiones retrospectivas de DPN no observaron episodios de sangrados asociados con la administración intrapleural (tPA) en niños, mientras que otros han notado sangrado leve en el drenaje de líquido pleural en algunos pacientes [95, 96].
Un reporte de un caso aislado de hemorragia intrapleural relacionado con la administración intrapleural de una dosis única de tPA (3 mg; 0,1 mg / kg diluido en 30 ml de solución salina normal) se observó en un niño de 6 años con derrame pleural [84, 97]. Existen pocos datos sobre Dornase alfa en niños; sin embargo, ha sido utilizado en adultos con resultado favorable [100, 101].
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Recomendaciones: 1. La uroquinasa es segura en los niños. 2. La uroquinasa puede ayudar a evitar la necesidad de una toracotomía. 3. El uso de uroquinasa se ha asociado con una disminución de la estadía en el hospital. 4. El uso de uroquinasa se ha asociado con un aumento del drenaje de líquido pleural; sin embargo, el significado no está claro. 5. Cuando se usa uroquinasa, puede no ser necesario un tubo torácico de gran calibre para el drenaje y podrían ser suficientes otros más pequeños como el catéter de coleta. 6. El uso de uroquinasa es un tratamiento complementario eficaz para el DPN complicado y el empiema. |
5.2.4. Catéter de coleta (pigtail en inglés)
Los catéteres pigtail se han convertido en una herramienta eficaz en el drenaje de líquidos pleurales en el DPN. Es un tubo largo flexible grande que se puede insertar en la cavidad pleural bajo guía. Es menos mórbido que el tubo torácico habitual en la evacuación de la cavidad pleural [79, 81, 102]. Tiene varios orificios pequeños para permitir escurrir sin problemas.
La técnica de Seldinger modificada se utiliza a menudo para la inserción percutánea de pigtail (Catéteres de drenaje Dawson-Mueller; tamaño 6-8F) bajo anestesia local con lidocaína al 2% [102, 103]. El sitio del catéter se determina mediante radiografía de tórax y ecografía, generalmente en la línea axilar media.
El procedimiento generalmente lo realizan radiólogos intervencionistas, y la evidencia ha confirmado su beneficio si se utiliza para líquidos pleurales delgados (etapa 1). El resultado suele ser similar que usando el tubo torácico [102, 103].
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Recomendaciones: 1. El catéter pigtail es casi tan efectivo como el tubo torácico 2. El catéter pigtail es más flexible y menos doloroso. 3. La inserción del catéter pigtail debe ser realizada por un radiólogo intervencionista bajo guía de imágenes 4. La técnica está limitada para líquido fino o transparente. |
5.2.5. Cirugía
A menudo se necesita drenaje quirúrgico en un tercio de los pacientes con derrame pleural [79, 104].
Eficiente para drenar el empiema o si el pulmón no se expande, la intervención quirúrgica es el estándar de oro. El objetivo de la cirugía es el siguiente:
1. Evacuación del pus
2. Desbridamiento de la deposición de fibrina
3. Re expansión del pulmón
4. Detección de la complicación si la hubiera
i. CVTA (Cirugía toracoscópica asistida por video)
La cirugía toracoscópica asistida por video (CVTA) es un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo que permite al cirujano dirigir el examen de la cavidad pleural a través de una pequeña incisión en la pared torácica [105].
Está asociado con menos dolor postoperatorio y una duración más corta de la recuperación que la toracotomía abierta [106]. Es un procedimiento seguro en niños y a menudo está indicado en la etapa fibropurulenta cuando el drenaje del tubo torácico no tiene éxito o si el paciente no responde bien a la combinación de antibióticos con un tubo torácico o catéter de coleta [107-109].
CVTA tiene una duración más corta de drenaje con tubo torácico que drenaje con tubo torácico simple; actualmente se recomienda una intervención más temprana con CVTA una vez [110-111]. Si el empiema ha progresado al estado organizado, CVTA a menudo no tiene éxito [112-114].
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Recomendaciones: 1. CVTA es un procedimiento seguro en niños y adolescentes. 2. CVTA proporciona una buena evaluación y un excelente acceso a tratar un DPN complicado o empiema en la cavidad pleural. 3. CVTA se asocia con menos dolor, incisiones más pequeñas y mejor estética que la toracotomía abierta. 4. CVTA se asocia con una estancia más corta en el hospital y una duración más corta del drenaje del tubo torácico que el simple drenaje del tubo torácico. 5. CVTA parece ser más eficaz si se utiliza al principio del proceso de la enfermedad. 6. En general, CVTA es un tratamiento complementario eficaz para niños con DPN complicado y empiema. |
ii. Decorticación
Durante muchos años, la decorticación fue la técnica quirúrgica de elección para el empiema, y la decorticación abierta ha sido exitosa en diferentes etapas del empiema. Permite completar la re-expansión del pulmón, lo que resulta en una mejora notable en la condición clínica y la función pulmonar [115]. Retrasar la remisión para VATS conduce a una mayor probabilidad de decorticación. Actualmente, rara vez se utiliza y ha sido reemplazada por VATS. La decorticación abierta sigue siendo una opción para el empiema y a menudo se asocia con más morbilidad [116-118].
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Recomendación: La decorticación abierta rara vez se utiliza y ha sido únicamente reemplazada por el uso más temprano de VATS, pero podría ser necesaria en las siguientes situaciones: [115] 1. Exfoliación pleural gruesa que recubre el pulmón. 2. Empiema multiloculado. 3. Necrosis pulmonar cavitaria. 4. Fístula broncopleural persistente con colapso del pulmón. |
| 6. Complicaciones |
El pronóstico suele ser excelente, pero la mortalidad es mayor en bebés menores de un año de edad, en pacientes con empiema por S. aureus o en pacientes que se presentan en etapas posteriores con empiema de segunda o tercera etapa o concomitante con otros problemas médicos.
La formación de abscesos y de potenciales fístulas broncopleurales son muy importantes y deben ser monitoreadas, así como la reacumulación de líquidos, neumotórax, colapso pulmonar, edema pulmonar post expansión, hemotórax, septicemia y osteomielitis, trastorno hemorrágico debido a la infección o después de usar agentes fibrinolíticos.
| 7. Conclusión |
El derrame / empiema paraneumónico se detecta comúnmente, y el diagnóstico diferencial depende en gran medida de las imágenes del espacio pleural. La terapia conservadora es la terapia estándar, pero la detección temprana y el drenaje inmediato son necesarios en pacientes con DPN complicado / empiema.
El manejo del DPN implica un enfoque gradual junto con un tratamiento antibiótico adecuado y oportuno. Las opciones de tratamiento son variables y dependen de la etapa de la enfermedad y deben centrarse en las terapias antimicrobianas adecuadas, evacuación del pus y tratamiento de la enfermedad subyacente y re expansión del pulmón [30].
Se recomienda una CVTA en forma precoz si está disponible para pacientes con enfermedad progresiva (ATS estadio II o estadio III). Si están indicados los fibrinolíticos, el tPA es la primera opción.
El tratamiento puede extenderse a varias semanas y el neumólogo debe participar desde el principio en el cuidado de todos los pacientes que requieren drenaje con sonda torácica por infección pleural. La mayoría de los pacientes recuperarán la función pulmonar completa varios meses después.
| Comentario |
El presente estudio destaca la importancia del diagnóstico precoz de la neumonía complicada en niños. Es necesario utilizar los métodos diagnósticos en forma adecuada para tomar decisiones en cuanto al manejo escalonado ya sea con antibioticoterapia y/o tratamientos intervencionistas, los cuales deben ser en lo posible mínimamente invasivos.
El seguimiento en la evolución debe ser exhaustivo para la toma de decisiones que permita el tratamiento de la infección en curso, el drenaje del líquido pleural si corresponde, y logre la re expansión pulmonar previniendo las complicaciones.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa