Varios casos de neumonía de etiología desconocida fueron diagnosticados en Wuhan, China, el 31 de diciembre de 2019 ^[1]. Una semana después, se identificó el agente causante y se lo denominó Severe Acute Respiratory Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Esta nueva enfermedad, transmitida por contacto entre humanos y por gotitas en el aire, fue llamada Covid-19 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) [2].  El SARS-CoV-2 se diseminó rápidamente por todo el mundo.

En las semanas siguientes, a pesar de las medidas de contención adoptadas en China, la OMS declaró a la epidemia como una emergencia de salud pública de importancia internacional y, sólo cinco semanas después de ese anuncio, fue declarada como pandemia ^[3,4]. Su rápida propagación mundial y la falta de un tratamiento específico, llevó a un incremento de las infecciones entre el público general y los trabajadores de la salud (TS), forzando medidas de distanciamiento social para el público, y el uso de equipo de protección personal (EPP) para los TS.

En febrero de 2020, la OMS emitió una guía provisional para el uso del EPP, incluidos guantes, mascarillas médicas, gafas o un protector facial, y bata, así como mascarillas N95/FFP2 o equivalentes, para quienes realizan procedimientos que generan aerosoles ^[5]. El nivel de exposición al virus varía según el rol específico de los TS. Los cirujanos, en estrecho contacto con los fluidos corporales de los pacientes con Covid-19, realizan procedimientos que aumentan su riesgo y exposición ^[6,7].

Requieren ponerse y quitarse adecuadamente el EPP para una seguridad óptima durante los procedimientos quirúrgicos. La influencia de estas medidas sobre el desempeño quirúrgico y la ejecución de habilidades no técnicas durante la pandemia, deberían ser de interés.

Las habilidades no técnicas han sido identificadas como esenciales para la seguridad y eficiencia de la práctica quirúrgica ^[8]. Esas habilidades son:

• Comunicación
• Conciencia de situación
• Toma de decisión
• Control de la fatiga

Todas esenciales cuando se realiza cirugía de emergencia ^[9].

El uso del EPP durante la cirugía de emergencia planteó preocupaciones sobre su impacto sobre el desempeño quirúrgico, sentimiento de protección, cumplimiento de las habilidades no técnicas, comodidad global, y fatiga quirúrgica.

El propósito de este estudio fue evaluar la percepción de los cirujanos de cómo el uso del EPP influenció esas habilidades y su sentido del desempeño quirúrgico, seguridad, y toma de decisión durante la cirugía de emergencia, en un período determinado de la pandemia por Covid-19.

Se creó en España un Grupo Internacional de Cooperación EPP y Cirugía de Emergencia, durante el brote de Covid-19, con cirujanos de Brasil, Chile y Portugal. El grupo diseñó una encuesta con 67 preguntas, basada en la bibliografía actual y la experiencia personal del uso del EPP durante la pandemia de Covid-19.

La hoja de preguntas fue creada utilizando la plataforma SurveyMonkey, y se emitió a nivel internacional como una encuesta en línea anónima, que se mantuvo desde el 1 hasta el 15 de abril de 2020.

Se aplicó un método de muestreo no probabilístico, consistente en una muestra de conveniencia de 680 cirujanos de más de 30 países, categorizados en 4 regiones: Europa, América, Asia y África. Ciento cuarenta recibieron invitaciones directas por correo electrónico, entre ellos, miembros facultativos del programa Definitive Surgical Trauma Care, de la International Association for Trauma Surgery and Intesive Care¸ así como cirujanos de trauma del American College of Surgeons.

Adicionalmente, 540 miembros del Capítulo de Cirugía y Trauma de Emergencia, de la Asociación Española de Cirugía, fueron contactados por correo electrónico y se les envió la URL de la encuesta (https://es.surveymonkey.com/r/85CJG8N), también publicada en las redes sociales (Whatsapp, Twitter y Linkedin). La gran mayoría de los cirujanos participantes estaba especializada en cirugía general, trauma y cirugía de emergencia.

La encuesta recolectó los datos demográficos (edad, género, posición laboral, y país de la práctica médica), junto con las auto-impresiones de los cirujanos sobre el uso del EPP y el sentimiento de protección, impedimento visual, comunicación con el equipo quirúrgico, conciencia de situación, proceso de toma de decisión, comodidad en general, desempeño quirúrgico, y fatiga quirúrgica, durante la pandemia de Covid-19.

Las preguntas se formularon para que los encuestados pudieran estar de acuerdo o en desacuerdo con la afirmación especificada. Se calcularon las frecuencias y porcentajes de los datos recolectados.

La tasa de respuesta a las 680 invitaciones emitidas fue del 20% (N = 134), comprendiendo 97 hombres (72%) y 37 mujeres; casi dos tercios (64%) tuvieron una edad comprendida entre 31 y 50 años, integrados por 125 especialistas en cirugía y 9 cirujanos en formación, respondiendo desde 26 países (12 de América, 8 de Europa,  4 del Medio Este y 2 de Asia). La gran mayoría contestó desde España (59), Venezuela (12), Portugal (11) y Chile (8), mientras el resto lo hizo desde otros países con 5 o menos participantes (Reino Unido, Brasil, Colombia, Italia, Estados Unidos, Ecuador, Canadá, Irlanda, Líbano, Argentina, Grecia, Israel, Jordania, Méjico, Paraguay, Perú, Filipinas, Polonia, Singapur, Suecia, República Árabe Unida, y Uruguay).

La mayoría de las respuestas (76%) fueron recibidas a través del enlace a la web, sólo una quinta parte contestó a la invitación directa por correo electrónico (21,4%), y una minoría lo hizo a través de las redes sociales (1%).

Para el momento en que se cerró la encuesta, más de las tres cuartas partes de la población estudiada (77%), admitió tener pacientes con Covid-19 confirmado en sus hospitales, y más de la mitad (57%) había realizado al menos una cirugía sobre casos sospechosos o verificados.

En relación con el abordaje quirúrgico en la cirugía de emergencia, 58 (43%) habían efectuado una cirugía abierta, y 35 (26%) habían realizado procedimientos laparoscópicos.

En relación con la selección del EPP, el 83% reportó doble y el 7% triple par de guantes; para la protección ocular, el 31% usó gafas, 30% máscara facial, 30% ambas, y 9% un protector facial quirúrgico.

Más de la mitad de los encuestados (54%) dijo que sintió que su desempeño quirúrgico durante la pandemia estuvo comprometido por el uso del EPP, y sólo el 51% de aquellos que respondieron, mencionó que se sintió protegido con el EPP.

Cuando se preguntó si el uso del EPP afectó las habilidades no técnicas, más de la mitad (54%) manifestó problemas en la comunicación, casi dos tercios (63%) experimentó interferencia visual, y menos de un quinto (18%) reportó preocupación sobre la conciencia de situación.

Dos tercios (66%) expresaron una disminución de la comodidad general; una mayoría significativa (82%) un aumento de la fatiga quirúrgica y, cuando se les preguntó si el uso del EPP influenció en su proceso de toma de decisión, casi la mitad (48%) contestó afirmativamente (Figura 1).

Figura 1: Representación iconográfica del impacto del EPP sobre las condiciones de trabajo del cirujano

En este estudio, los autores analizaron el impacto del uso del EPP sobre las habilidades no técnicas y el desempeño quirúrgico, mientras se realizaban cirugías de emergencia durante la pandemia de Covid-19.

Las recomendaciones actuales para el uso del EPP para los TS y el personal de quirófano, consiste en protección contra microgotas, contacto y ruta aérea ^[10]. Incluye el uso de mascarillas N95/FFP2, protección ocular, protección facial o respirador purificador de aire motorizado, guantes, bata quirúrgica y cobertores de zapatos^[5].

La mayoría de la bibliografía actual relacionada con el EPP se enfoca sobre las técnicas para ponérselo y sacárselo ^[11-14]. No obstante, pocos trabajos contemplan cómo impacta el uso del EPP sobre el desempeño del cirujano, la sensación de estar protegido, la ejecución de habilidades no técnicas, la sensación de bienestar y, finalmente, su influencia sobre la toma de decisión quirúrgica ^[15]. Sería ingenuo pensar que trabajar durante períodos prolongados vistiendo este equipamiento de protección no influencia la comodidad y el desempeño del cirujano.

Esta encuesta intentó analizar la situación global de las condiciones de trabajo en cirugía de emergencia durante la pandemia de Covid-19. Sin embargo, la distribución geográfica de las respuestas les brindó a los autores datos que podrían relacionarse más con una visión regional, porque casi dos tercios (63%) provino de países europeos.

Ese patrón de respuestas podría estar influenciado por el pico de casos nuevos reportado principalmente en Europa durante el período en que se realizó la encuesta. El alto nivel de participación de cirujanos trabajando en España (44%), pudo haber estado influenciado por la cantidad de invitaciones cursadas por la Asociación Española de Cirugía a sus miembros.

Las respuestas recibidas revelaron que el 77% de los encuestados tuvo pacientes con Covid-19 admitidos en sus hospitales, y que más de la mitad había realizado cirugía de emergencia en pacientes con Covid-19. Los resultados muestran que sus percepciones sobre el impacto del uso del EPP sobre el desempeño quirúrgico no fueron opiniones a priori, sino el resultado de haberlo experimentado.

Cuando se comparan los abordajes abiertos vs laparoscópicos usados en las cirugías de emergencia, se reportó un numero más grande de procedimientos abiertos (43% vs 26%), y esas diferencias contrastaron con los resultados que los autores se inclinaban a considerar, esto es, que el uso del EPP tenía un impacto más significativo sobre el cirujano mientras realizaba un abordaje abierto.

Un resultado clave de este estudio es que más de la mitad de los encuestados afirmó que el uso del EPP afectó su desempeño quirúrgico, lo que parece estar apoyado por sus reportes sobre reducción de la comodidad, dificultad en la comunicación y visibilidad reducida.

Adicionalmente, los pares dobles o triples de guantes, y el uso de máscara facial y gafas, pueden obstaculizar la habilidad psicomotora y el desempeño de tareas manuales, especialmente en escenarios de emergencia prolongados.

El impedimento visual, principalmente debido al empañamiento de las gafas, fue reportado por casi dos tercios (63%). Contrario a este hallazgo, Loibner y col., no hallaron un impacto sobre el desempeño, aún cuando reportaron destreza y visibilidad restringidas, cuando evaluaron los factores limitantes cuando se usaba el EPP en un entorno de atención de la salud ^[15].

La falta de confianza en la protección brindada por el EPP podría ser explicada por las condiciones laborales pandémicas sin precedentes, la presión para reutilizar equipos debido a la escasez, e incluso el entrenamiento limitado causado por la propia pandemia ^[16]. El uso apropiado del EPP depende no sólo de la disponibilidad, sino también del entrenamiento y la comodidad ^[17,18].

También se halló que el uso del EPP bajo las circunstancias analizadas afecta las habilidades quirúrgicas no técnicas, tales como la comunicación verbal, conciencia de situación, y toma de decisión. Las respuestas han evidenciado que la primera de ellas fue afectada por 2 piezas del equipamiento: mascarillas y protectores faciales.

Las mascarillas N95/FFP2 amortiguaron la voz, y los protectores faciales de plexiglás aislaron el rostro, interrumpiendo la proyección de la voz, forzando a los cirujanos a hablarles más alto a sus colegas y al personal del quirófano mientras efectuaban la cirugía.

Adicionalmente, los protectores faciales generan brillo y, cuando se usan junto con las gafas protectoras y las mascarillas, se nublan y obstruyen la visibilidad. Finalmente, un aspecto de suma importancia para la realización exitosa de una cirugía de emergencia, es ejercer las habilidades tanto psicomotoras como cognitivas, lo que involucra un complejo análisis de decisión ^[19].

Se ha establecido que el juicio adecuado en la práctica quirúrgica es la capacidad de tomar decisiones acertadas con la información disponible ^[20]. El uso del EPP y las condiciones laborales adversas generadas durante la pandemia, parecen haber causado una fatiga mayor durante los procedimientos quirúrgicos, influyendo en el juicio quirúrgico.

Las respuestas recibidas apuntan a la suposición de que la suma de estos factores afecta la comodidad general y la fatiga quirúrgica.

El uso de mascarillas N95/FFP2 o equivalentes durante períodos extendidos causa malestar físico, y algunos protectores faciales pueden causar también presión en la frente, causando un malestar adicional en cirugías prolongadas. El uso de este equipamiento en el ambiente de trabajo de los cirujanos genera estrés biomecánico, resultando en fatiga quirúrgica y agotamiento.

Engelman y col., sugieren tomar descansos cortos intermitentes para ayudar a mantener un desempeño excelente, disminuir la tasa de errores, y aumentar el bienestar del cirujano ^[21]. Desafortunadamente, las condiciones laborales durante el brote pandémico hacen difícil seguir esa estrategia. La investigación del EPP durante las epidemias de enfermedades infecciosas se ha enfocado principalmente sobre cuestiones de seguridad, pero el presente estudio resalta áreas para una futura investigación.

Los autores creen que hay una necesidad en aumento de desarrollar diseños mejorados de EPP, haciéndolos más confortables, reusables, y sustentables. Una mayor comodidad mejoraría el rendimiento quirúrgico, el bienestar del personal del quirófano, y el sentimiento de confianza usando el EPP en tiempos de pandemia.

Es importante señalar que este estudio tiene varias limitaciones:

1. En primer lugar, el método de evaluación se basó en percepciones propensas al sesgo, porque el recuerdo es subjetivo.

2. Segundo, el estudio fue internacional y están conscientes de las diferencias en las condiciones laborales y equipamiento disponible en cada país.

3. Tercero, el método de muestreo reclutó un número alto de encuestados europeos, por lo que los resultados pueden descartar la generalización global.

Aún con esas limitaciones, consideran que este estudio destaca las condiciones laborales problemáticas para los cirujanos utilizando el EPP durante la pandemia de Covid-19, y que pueden ser útil para orientar los esfuerzos para realizar una mejora de la disponibilidad del nivel de comodidad del EPP para pandemias futuras.

En resumen, los autores hallaron que el uso del EPP altera las habilidades tanto visuales como de comunicación durante la cirugía de emergencia.

Encontraron que el uso de este equipamiento en la cirugía de emergencia lleva a la incomodidad quirúrgica y aumenta la fatiga, afectando el proceso de toma de decisión y el desempeño quirúrgico.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi