La colecistectomía laparoscópica (CL) es uno de los procedimientos realizados más frecuentemente por los cirujanos generales en los EEUU, totalizando aproximadamente 600.000 casos por año [1].

Aunque la incidencia de las complicaciones mayores y de la morbilidad en la CL es menor al 3%, existe una considerable variabilidad en el rango de dificultad del procedimiento.

La posibilidad de predecir con certeza la complejidad operatoria o el riesgo de complicaciones postoperatorias permanece incierta. El reporte subjetivo de la duración de los síntomas de los pacientes, se erige como el estándar actual para la estimación del riesgo quirúrgico y de la complejidad global.

Los autores de este trabajo hipotetizaron que el espesor de la pared vesicular, un hallazgo objetivo que es un subrogante de la inflamación y/o fibrosis, podría tener una asociación directa con la complejidad de la CL. Apuntaron a evaluar la asociación del espesor de la pared vesicular (EPV) con el tiempo operatorio y los eventos intraoperatorios, tales como la conversión a colecistectomía abierta, derrame de bilis, sangrado mayor, y lesión de la vía biliar.

El objetivo secundario fue la relación del espesor de la pared vesicular con la duración de la estadía hospitalaria, complicaciones postoperatorias, tales como infección del sitio quirúrgico, infecciones de órgano/espacio, sangrado postoperatorio y filtración biliar.

Se incluyó prospectivamente a los pacientes adultos que fueron sometidos a CL en el Acute Care Surgery Service de un centro asistencial terciario, desde 2010 hasta 2018. Se recolectaron los detalles intraoperatorios mediante correspondencia directa con el cirujano.

Además, la revisión de la historia clínica determinó los datos demográficos de los pacientes, diagnóstico preoperatorio, reporte de imágenes, reporte histopatológico y comorbilidades.

Las complicaciones postoperatorias fueron registradas prospectivamente 30 días después del egreso, durante el seguimiento del paciente. Las mediciones preoperatorias del espesor máximo de la pared vesicular fueron realizadas por un operador entrenado, que revisó los estudios por imágenes (ecografía y/o tomografía computada) antes del procedimiento.

La información postoperatoria, en relación con el espesor de la pared vesicular, se extrajo del reporte histopatológico. En ambos estudios, imágenes y anatomía patológica, el espesor de la pared vesicular se dividió en tres subgrupos, en términos de la severidad del engrosamiento.

El rango de espesor por debajo de los 3 mm fue determinado como normal ^[3]. Los rangos entre 3 y 7 mm, y mayor a 7 mm, fueron considerados como espesor moderado y severo, respectivamente.

El reporte histopatológico del espécimen fue considerado como la medición más precisa del espesor real de la pared. Aunque se esperó algunos grados de discrepancia entre las mediciones anatomopatológica y radiológica del EPV, se anticipó una correlación lineal positiva entre las dos disciplinas diagnósticas.

Las características receptivas del operador (ROC por sus siglas en inglés: Receiver Operator Characteristics) o estadísticas-c, fueron calculadas para la ecografía y tomografía computada (TC) preoperatorias, para determinar su precisión en la detección real (histológicamente confirmada) del engrosamiento parietal.

Finalmente, se realizó análisis univariado y regresión logística escalonada hacia atrás, para determinar la correlación entre el espesor de la pared vesicular y la incidencia de eventos intraoperatorios, duración de la operación, duración de la estadía hospitalaria, y complicaciones postoperatorias. Se utilizó el programa STATA 14.2, (Stata Corp, College Station, TX) para el análisis estadístico de los datos.

Un total de 1089 pacientes sometidos a CL fue incluido en el estudio. En 1051 pacientes (96,5%) se obtuvo un reporte histopatológico completo del espécimen vesicular. En 924 (84,8%) se realizó una ecografía y en 257 (23,6%) una TC antes de la cirugía, respectivamente. Ochocientas cinco colecistectomías (74,0%) fueron efectuadas sobre una base no electiva.

Sobre la base de los antecedentes del paciente y los resultados del examen físico, laboratorio y estudios por imágenes, 548 pacientes (50,4%) fueron diagnosticados preoperatoriamente con colecistitis aguda, 224 (20,6%) tuvieron un cólico biliar, 142 (13,1%) una pancreatitis biliar, 103 (9,5%) fueron admitidos por síntomas de coledocolitiasis, 38 (3,5%) por colecistitis crónica, y 23 (2,1%) por desarrollar una colangitis aguda.

La mediana de la duración de la operación fue 92 minutos (rango intercuartil [RIC]: 69–120). Resumidamente: ocurrieron eventos intraoperatorios generales en 688 pacientes (64,6%). El escurrimiento biliar fue el evento más comúnmente observado, en 651 pacientes (59,8%). Se colocó un drenaje quirúrgico en 114 (10,5%) casos.

La conversión no planificada a un procedimiento abierto ocurrió en 105 pacientes (9,7%). El sangrado intraoperatorio se observó en 7 (0,7%), y la lesión de la vía biliar en 3 pacientes (0,3%).

La mediana de la duración de la estadía hospitalaria fue de 2 días (RIC: 1–4). Las complicaciones postoperatorias ocurrieron en 141 pacientes (12,9%). Setenta y tres pacientes (6,6%) sufrieron infecciones (del sitio quirúrgico, órgano/espacio, respiratorias, y del tracto urinario) y 68 (6,2%) complicaciones no infecciosas (dehiscencia de la herida, hematoma, sangrado postoperatorio y filtración biliar o biloma)

Los pacientes con pared vesicular engrosada tuvieron mayor probabilidad de ser hombres en comparación con las mujeres (p = 0,011), tuvieron una mediana para la edad más alta [< 3 mm: 43 (RIC: 31–59) vs 3-7 mm: 49 (RIC: 35–65) y > 7 mm: 65,5 (RIC: 40–71) años (p < 0,001), y tuvieron mayor probabilidad de presentar una colecistitis en vez de los otros diagnósticos presuntivos (p < 0,001).

El espesor de la pared vesicular estuvo significativamente asociado con la mediana de la duración de la cirugía (< 3 mm: 84 min; 3-7 mm: 94 min; > 7 mm: 110 min; p < 0,001), y hubo una correlación lineal positiva (p = 0,03).

Particularmente, hubo un aumento en la duración de la cirugía de 4,2 minutos por cada milímetro de incremento en el espesor de la pared. Los eventos intraoperatorios – incluyendo el escurrimiento biliar, colocación de un drenaje, conversión a cielo abierto, y sangrado mayor – estuvieron asociados significativamente con el EPV (< 3mm: 57,1%; 3-7 mm: 67,5%, > 7 mm: 85,3%; p < 0,001).

En  relación con los resultados postoperatorios, los pacientes con engrosamiento de la pared vesicular tuvieron una mediana mayor para la estadía hospitalaria (< 3 mm: 2 días (RIC: 1–3); 3-7 mm: 3 días (RIC: 2–4); > 7 mm; 4 días (RIC: 2–6); p < 0,001). Aunque no de manera estadísticamente significativa, las infecciones postoperatorias fueron más comunes en los pacientes con pared vesicular engrosada (< 3 mm: 6,3% vs 3-7 mm: 8,0% y > 7 mm: 13,0%; P = 0,08).

Los estudios por imágenes, como medición preoperatoria del EPV, estuvieron correlacionados linealmente con la histopatología. Se calcularon coeficientes de 0,57 y 0,51 para la ecografía y la TC, respectivamente. Las estadísticas-c de la ecografía abdominal preoperatoria y de la TC para la detección de engrosamiento severo de la pared (> 7 mm) fueron 0,75 (95% intervalo de confianza [IC]: 0,70–0,80) y 0,72 (95% IC: 0,64–0,82), respectivamente.

En el análisis multivariado, el engrosamiento severo de la pared vesicular (> 7 mm) estuvo independientemente asociado con la tasa de conversión a cirugía abierta y a los eventos generales intraoperatorios (OR = 2,0; p = 0,04; 95% IC: 1,0–6m2) y OR = 2,1; p = 0,003; 95% IC: 1,3–3,4, respectivamente). El EPV predijo independientemente la duración de la estadía hospitalaria.

De manera resumida: la odds ratio ajustada para una estadía hospitalaria mayor de 4 días fue de 1,5 (p = 0,024; 95% IC: 1,1–2,1) en los pacientes con engrosamiento moderado, y de 2,4 (p < 0,001; 95% IC: 1,5–3,8) en los pacientes con engrosamiento severo. Interesantemente, la duración de los síntomas no se asoció significativamente con ninguno de los resultados del estudio.

Este estudio mostró que el EPV fue una medición fuerte y objetiva del riesgo y la complejidad durante la CL, determinados por la duración de la operación y los eventos intraoperatorios. Adicionalmente, el EPV mostró ser un predictor independiente de la duración de la estadía hospitalaria.

De acuerdo con estudios previos, en la colecistitis aguda, la CL temprana (óptimamente dentro de las 72 horas y no más allá de los 7 días del comienzo de los síntomas), ha mostrado ser superior a la colecistectomía tardía, en términos de morbilidad, complicaciones intraoperatorias y duración de la estadía hospitalaria ^[4-6].

Por lo tanto, el reporte subjetivo de la duración de los síntomas sigue siendo tradicionalmente el estándar para estimar el nivel de inflamación y dificultad intraoperatoria. Sin embargo, en esta cohorte, el EPV superó a la duración de los síntomas, que fracasaron en mostrar una asociación significativa con ninguno de los resultados.

Estudios recientes han mostrado una correlación entre la evidencia radiológica del EPV y la tasa de conversión a cirugía abierta, duración de la estadía hospitalaria, y complicaciones postoperatorias ^[7-9].

El presente estudio fue el primer intento de utilizar dos disciplinas médicas diferentes (radiología e histopatología) para cuantificar el rango de engrosamiento de la pared vesicular y, subsecuentemente, apreciar la relación del EPV con los eventos intraoperatorios y los resultados postoperatorios.

Engel y col., mostraron que el EPV por encima de 3,5 mm predijo con precisión el diagnóstico de colecistitis aguda ^[10]. Yan y col., en su meta-análisis, argumentaron que los hallazgos ecográficos del EPV estuvieron directamente asociados con la probabilidad de conversión a cirugía abierta ^[11], evidencia que fue confirmada también por los resultados del presente estudio.

En esta cohorte, el espesor de la pared – evaluado preoperatoriamente y confirmado postoperatoriamente – no sólo se correlacionó con la ocurrencia de colecistitis, sino que se asoció independientemente con la tasa de conversión no planificada a procedimiento abierto, independientemente de si el paciente había sido diagnosticado con colecistitis u otras enfermedades del árbol biliar, tales como el cólico biliar, coledocolitiasis, pancreatitis litiásica y colangitis aguda.

Terho y col., mostraron que el riesgo de complicaciones postoperatorias es mayor después de la conversión a una colecistectomía abierta ^[12].  Basado en esa evidencia, el EPV – como un predictor de la conversión – debería ser altamente considerado en el contexto de estratificación del riesgo operatorio, con respecto al riesgo de conversión no planificada a un procedimiento abierto y resultados postoperatorios.

En esta cohorte, el espesor mayor a 7 mm, basado en el espécimen histopatológico, se correlacionó directamente con los eventos generales intraoperatorios, incluyendo colocación de un drenaje abdominal, conversión, escurrimiento biliar, sangrado mayor, y lesiones de la vía biliar.

Asimismo, los EPV moderado y severo se asociaron con una mediana mayor de la duración de la estadía hospitalaria e, interesantemente, predijeron independientemente la probabilidad de que los pacientes permanecieran más de 4 días postoperatorios en el hospital.

Por lo tanto, el EPV podría ser considerado por el cirujano como una herramienta para un asesoramiento adecuado al paciente en relación con la complejidad de la operación, el riesgo de eventos intraoperatorios, y la estimación de la duración de la estadía hospitalaria.

La colocación de un drenaje quirúrgico y, particularmente, su rol en la CL es aún debatible. La bibliografía ha mostrado que no es beneficioso en la CL electiva, no complicada, y que los drenajes no deberían ser colocados rutinariamente en la mayoría de esos casos ^[13,14].

Sin embargo, en el contexto de la cirugía de emergencia, los drenajes son comúnmente colocados por los cirujanos de guardia en las CL no electivas, complicadas y desafiantes. La presente serie mostró que el EPV se asoció significativamente con la tasa de colocación de drenajes; por lo tanto, de manera complementaria, se puede abogar la hipótesis de que el EPV puede tener una implicación como un marcador de la complejidad de la CL.

Aunque la TC ha demostrado tener una mejor sensibilidad en la detección del engrosamiento de la pared y la colecistitis que la ecografía ^[15], en este estudio demostró estadísticas-c más bajas, comparada con la ecografía. Adicionalmente, la TC no pudo demostrar una asociación independiente con los eventos intraoperatorios.

Este hallazgo podría ser atribuido al hecho de que el número de pacientes a los que se les efectuó una TC fue muy bajo para mostrar significación estadística, comparado con aquellos a los que se les realizó preoperatoriamente una ecografía abdominal en esta cohorte. No obstante, tanto la ecografía como la TC tuvieron una correlación lineal positiva con la histopatología, así como una digna precisión para detectar un EPV severo (> 7 mm). Por lo tanto, deben figurar en la evaluación preoperatoria del EPV en pacientes sometidos a CL.

A pesar del hecho de que las complicaciones postoperatorias fueron más comúnmente observadas en pacientes con engrosamiento de la pared vesicular, la cohorte no logró mostrar directamente una asociación independiente entre el rango de espesor y los resultados posoperatorios. Sin embargo, mostró una fuerte asociación entre el espesor y el escurrimiento de bilis.

Este último fue un evento intraoperatorio que, de acuerdo con un estudio reciente, ha mostrado ser un predictor independiente de infecciones del sitio quirúrgico^[16]. Por lo tanto, la afirmación de que el EPV podría también predecir indirectamente las complicaciones infecciosas postoperatorias, podría ser una suposición razonable.

En este estudio hubo una cohorte institucional grande de más de mil pacientes, que fueron sometidos a CL y que fueron seguidos prospectivamente. Sin embargo, deben abordarse las limitaciones que este estudio puede conllevar. Representa la experiencia de un único centro asistencial. Particularmente, la gran mayoría de los pacientes fue operada sobre una base no electiva, en el escenario de un servicio de cirugía de urgencia, y los resultados pueden no ser generalizables.

Adicionalmente, la variabilidad y discrepancia  entre las mediciones en las imágenes y la histopatología, podría no reducirse por completo debido a dos razones principales.

Primero, algunos grados de subjetividad de los expertos en radiología e histopatología, cuando se examina el órgano, deberían tenerse en cuenta.

Segundo, los estudios han mostrado que el proceso histológico puede causar un encogimiento promedio del 11% entre los especímenes frescos y patológicos, debido a la formalina u otros tipos de fijación ^[17,18].

El EPV es un predictor preciso e independiente de eventos intraoperatorios y de la duración de la estadía hospitalaria en pacientes sometidos a CL, superando a la duración de los síntomas, el estándar actual para evaluar la complejidad operatoria global. En consecuencia, puede servir como una modalidad objetiva para la estratificación preoperatoria del riesgo y para un adecuado asesoramiento del paciente.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi