Se discute el alcance del problema de salud pública de los trastornos mentales perinatales, seguido de un examen de los métodos de investigación específicos utilizados para el estudio de los resultados del nacimiento y el desarrollo asociados con la enfermedad mental materna y su tratamiento. Se revisa la evidencia sobre la exposición a psicotrópicos comunes durante el embarazo y la lactancia.

> Antidepresivos

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o los medicamentos inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina no se asocian con tasas más altas de defectos congénitos o cambios a largo plazo en el desarrollo mental después del ajuste por factores de confusión asociados con enfermedades psiquiátricas subyacentes.

> Síndrome de adaptación neonatal

El síndrome de adaptación neonatal (NAS) se refiere a los signos que presenta el recién nacido expuesto en el útero a ISRS. No se ha desarrollado una herramienta de medición o definición de consenso para el NAS asociado a ISRS.

Los signos incluyen dificultades neuromusculares, del sistema nervioso central, gastrointestinales y respiratorias. Malm y col. observaron un mayor riesgo de complicaciones neonatales en los lactantes expuestos a medicamentos ISRS, incluido el riesgo de puntuaciones de Apgar más bajas (OR = 1,68, IC del 95% = 1,34-2,12) y el ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (OR = 1,24, IC del 95% = 1,14-1,35).

El NAS ocurre en 0% -30% de los lactantes expuestos a antidepresivos en el útero.27 Esta tasa altamente variable es indicativa de la dificultad para medir y describir el síndrome y la falta de comprensión del mecanismo. Ocurre más comúnmente en bebés expuestos a paroxetina, venlafaxina y fluoxetina que en bebés expuestos a otros antidepresivos serotoninérgicos.

La paroxetina es muy anticolinérgica, la venlafaxina tiene un síndrome de interrupción bien descrito y la fluoxetina y su metabolito activo tienen semividas prolongadas, lo que afecta la capacidad metabólica del recién nacido.

El mecanismo subyacente al NAS asociado a ISRS no se ha dilucidado. Se ha planteado la hipótesis de que es secundario al rápido descenso del fármaco después del nacimiento (abstinencia), aumento del tono serotoninérgico como efecto secundario del fármaco (toxicidad / síndrome de la serotonina) y efectos teratológicos neuroconductuales en el sistema nervioso central fetal.

Estos mecanismos no son mutuamente excluyentes y están asociados con las características farmacológicas del fármaco específico. La exposición combinada concomitante a benzodiazepinas y antidepresivos serotoninérgicos en el útero da como resultado una mayor probabilidad de signos de NAS, y algunos de estos persisten 30 días después del parto.

> Parto prematuro

 Tanto la depresión como los antidepresivos se han asociado con el parto prematuro, que se define como el nacimiento antes de las 37-0 semanas de gestación. Las pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM) que están medicadas o no medicadas tienen tasas más altas de parto prematuro (23% y 21%, respectivamente) que las mujeres sin TDM o tratamiento antidepresivo (6% de partos prematuros).

En una revisión sistemática y metaanálisis de partos prematuros y medicamentos antidepresivos, una OR combinada ajustada para el riesgo de parto prematuro después de la exposición a antidepresivos durante el embarazo fue 1,61 (IC del 95% = 1,26-2,05; p = 0,039) después de ajustar las variables de confusión y el riesgo de enfermedad psiquiátrica materna.

Los resultados sugieren que determinar la asociación entre la exposición a los antidepresivos y el parto prematuro es un desafío y depende de las contribuciones directas de la medicación frente a la exposición a la enfermedad.

> Estabilizadores del estado de ánimo

El litio es el tratamiento estándar para el trastorno bipolar, pero su asociación con malformaciones cardíacas fetales dificulta su uso en mujeres embarazadas. Como resultado, muchos psiquiatras, obstetras y pacientes evitan su uso durante el embarazo. Sin embargo, las mujeres con trastorno bipolar que interrumpen el tratamiento con litio tienen un alto riesgo de recaída.

Aproximadamente el 85% de las mujeres que interrumpieron el litio cerca del embarazo experimentaron al menos un episodio del estado de ánimo durante el embarazo. Cuando las mujeres interrumpieron abruptamente el litio al enterarse de que estaban embarazadas, el 50% tuvo una recurrencia en 2 semanas.

La exposición al litio se asocia con un mayor riesgo de malformaciones cardíacas fetales, pero este riesgo es menor de lo que se pensaba anteriormente (riesgo absoluto de anomalía de Ebstein 6 / 1.000).

Las concentraciones séricas de litio cambian durante el embarazo. Se recomiendan concentraciones estables antes del embarazo y determinaciones de concentración mensuales durante el embarazo. La dosificación se puede cambiar de una dosis diaria a dos o tres veces al día para estabilizar las concentraciones plasmáticas debido al rápido aclaramiento y la consiguiente disminución de la vida media del fármaco durante el embarazo.

Los bebés expuestos a concentraciones más altas de litio (> 0,64 meq / L) en el momento del parto tienen riesgo de puntajes de Apgar más bajos, estadías hospitalarias más prolongadas y tasas más altas de complicaciones neuromusculares y del sistema nervioso central. Este riesgo puede mitigarse interrumpiendo el litio entre 24 y 48 horas antes del parto.

> Antipsicóticos

Los antipsicóticos se usan durante el embarazo para las indicaciones aprobadas por la FDA de esquizofrenia, trastorno bipolar, psicosis y depresión y se usan comúnmente fuera de la etiqueta para los trastornos del sueño y la ansiedad.

Se estima que el 1.3% de los embarazos están expuestos a antipsicóticos atípicos y el 0.1% de los embarazos están expuestos a antipsicóticos atípicos. expuestos a antipsicóticos típicos. En una población derivada de una base de datos de Medicaid, el uso de antipsicóticos durante el primer trimestre del embarazo no aumentó significativamente la tasa de malformaciones después de ajustar por variables de confusión.

Una excepción fue la risperidona, que se asoció con un pequeño aumento en las malformaciones generales (aRR = 1,26, IC del 95% = 1,02-1,56) y un riesgo no significativo específicamente de malformaciones cardíacas (aRR = 1,26, IC del 95% = 0,88-1,81).

Los autores del estudio interpretaron esto como una posible señal de seguridad para el uso de risperidona durante el primer trimestre. Esta relación también puede aplicarse a la paliperidona, que es el principal metabolito activo de la risperidona.

Además, existe un mayor riesgo de diabetes gestacional con algunos antipsicóticos atípicos relacionados con los efectos metabólicos adversos asociados con estos medicamentos. Específicamente, la olanzapina y la quetiapina se han asociado con mayores tasas de diabetes gestacional cuando se continúan durante el embarazo.

Los antipsicóticos, distintos de risperidona y potencialmente paliperidona, no se han asociado con un aumento de defectos de nacimiento; la olanzapina y la quetiapina se han relacionado con un riesgo elevado de diabetes gestacional.

> Estimulantes

Los adultos con TDAH con frecuencia desarrollan estrategias de afrontamiento o trabajan con terapeutas que se especializan en el tratamiento no farmacológico del TDAH. Sin embargo, el TDAH grave y otras afecciones pueden requerir tratamiento con estimulantes durante el embarazo.

Los investigadores que utilizaron la base de datos de Medicaid evaluaron el riesgo de defectos de nacimiento con la exposición a estimulantes durante el primer trimestre.

Observaron una aRR no significativa para los defectos cardíacos después de la exposición al metilfenidato [aRR = 1,28 (IC del 95% = 0,94–1,74)]. Combinaron sus resultados con información de salud recopilada de los Registros de Salud Nórdicos (Dinamarca, Finlandia, Islandia, Noruega y Suecia) que habían examinado de manera similar el riesgo de malformaciones congénitas con la exposición intrauterina a estimulantes.

La combinación de conjuntos de datos permitió al investigador lograr suficiente poder estadístico para identificar un efecto pequeño. Los datos de EE. UU. combinados con los datos nórdicos dieron como resultado un aRR de 1,28 (IC del 95% = 1,00-1,64).

Esto sugiere un pequeño aumento de malformaciones cardíacas asociadas con la exposición del primer trimestre a derivados de metilfenidato. No se observó un mayor riesgo de malformaciones con la exposición durante el primer trimestre a derivados a base de anfetaminas.

> Benzodiazepinas e hipnóticos

Las mujeres usan las benzodiazepinas cuando las necesitan como medicamentos programados principalmente para la ansiedad. Si bien los estudios iniciales informaron un riesgo elevado de labio leporino / paladar hendido, 90 estudios más grandes no han respaldado esta asociación. Una gran revisión de la base de datos europea, que incluyó casi 2.000 embarazos con exposición en el primer trimestre a benzodiazepinas u otros hipnóticos, no encontró un mayor riesgo de malformaciones congénitas.

Las benzodiazepinas se han asociado con signos de síndrome de adaptación neonatal, que incluyen dificultad respiratoria, infecciones, anomalías cardíacas y cambios neuroconductuales, y estos síntomas pueden persistir hasta un mes después del parto. El lorazepam es la benzodiazepina preferida en la lactancia debido a su semivida relativamente más corta y a la falta de metabolitos activos.

El insomnio es una queja común durante el embarazo. Si bien la melatonina es una opción razonable fuera del embarazo, hay pocos datos sobre su uso durante el embarazo.

La trazodona en dosis bajas (50 a 150 mg al acostarse) se usa con frecuencia como hipnótico. No aumenta el riesgo de malformaciones congénitas y tiene datos de seguridad aceptables en la lactancia.

El zolpidem no se ha asociado con un mayor riesgo de malformaciones congénitas y tiene una excreción mínima en la leche materna y se puede usar en la lactancia.

Debido a los dramáticos cambios fisiológicos del embarazo y al aumento del metabolismo hepático, es posible que sea necesario ajustar las dosis del fármaco durante el embarazo para mantener la eficacia. La enfermedad psiquiátrica materna no tratada también conlleva riesgos sustanciales para la madre, el feto, el bebé y la familia.

Los trastornos psiquiátricos durante el embarazo y el posparto son comunes y el 14% de las mujeres experimentan depresión periparto. La evaluación y el tratamiento adecuados de los trastornos psiquiátricos optimizan la salud de la mujer, el embarazo y los resultados del lactante.

El tratamiento implica una discusión con el paciente sobre las posibles exposiciones de los trastornos de salud mental materna, así como los riesgos y beneficios de la farmacoterapia y la documentación de esta toma de decisiones.

Los estudios grandes y bien diseñados que tienen en cuenta las variables de confusión son los más valiosos para comprender el riesgo y asesorar a los pacientes con respecto a la exposición en el útero a medicamentos psiquiátricos.

Las nuevas conceptualizaciones del impacto de la depresión y la exposición a las drogas para los pares materno / infantil invocan un amplio espectro de resultados potenciales. Algunos pueden tener resultados muy favorables asociados con la exposición a las drogas; por ejemplo, evidencia reciente sugiere que la exposición al citalopram en el útero revierte los efectos adversos del estrés gestacional materno en el desarrollo del cerebro fetal.

El uso de antidepresivos durante el embarazo puede proteger a algunos fetos de los efectos adversos de la enfermedad mental materna. Otros pares pueden tener efectos adversos por exposición al fármaco. A medida que evolucione la literatura, la identificación de las características de las madres que probablemente se beneficiarán de la farmacoterapia (o, alternativamente, experimentarán adversidades) proporcionará a los médicos información fundamental.

El objetivo de la salud mental perinatal es tratar a las mujeres de manera óptima para disminuir la carga de los trastornos psiquiátricos maternos sobre la madre, el feto, el bebé y la familia.