| Introducción |
El molusco contagioso (MC) es una infección cutánea común en la edad pediátrica con una prevalencia a lo largo de la vida del 7% entre los niños inmunocompetentes. Su agente causante, el virus del MC, es un miembro de la familia Poxviridae.1,2
La infección se manifiesta como pápulas umbilicadas discretas del color de la piel que aparecen en cualquier sector del cuerpo.
El contagio suele producirse por contacto directo con la piel infectada, y la autoinoculación es muy frecuente.3
El MC se considera una enfermedad autolimitada con impacto principalmente cosmético. Las lesiones suelen durar de 6 a 18 meses y resuelven espontáneamente en pacientes inmunocompetentes. A pesar de su naturaleza de resolución espontánea, los padres y los pacientes a menudo buscan tratamiento para erradicar la infección. Este incluye curetaje, crioterapia, aplicación tópica de cantaridina, aplicación tópica de hidróxido de potasio y el uso de inmunomoduladores como imiquimod e interferón alfa.2
Aunque generalmente sin incidentes, a veces ocurren complicaciones como dermatitis local e infecciones secundarias, presumiblemente bacterianas. Estas últimas se caracterizan por eritema y edema de las lesiones y, a veces, formación de pus.
Los profesionales tienden a recomendar antibióticos tópicos e incluso sistémicos y drenaje de la lesión cuando se sospecha un absceso. Informes previos han sugerido que la infección secundaria en el MC es una reacción inflamatoria del sistema inmune del huésped al virus que eventualmente conduce a la resolución de la infección viral. Esto explica por qué la reacción inflamatoria se denominó "signo del principio del fin" (es decir, beginning of the end o BOTE).4
Sin embargo, ese estudio4 se basó en pocos casos, y en la mayoría de ellos, la resolución de la infección por MC no se produjo hasta unos meses después de la aparición de la reacción inflamatoria aguda.
En este estudio se describe el curso clínico, los datos de laboratorio y las características microbiológicas de los niños con lesiones por MC agudamente inflamadas para evaluar la prevalencia de infección bacteriana.
| Métodos |
Se realizó un análisis retrospectivo de los datos recopilados de todos los pacientes diagnosticados con lesiones por MC inflamadas que fueron tratadas en los Centros Médicos Hadassah (dos campus) y el Centro médico Shaare Zedek en Jerusalén, Israel, del 1 de enero de 2008 al 1 de julio de 2018. Estos son los principales centros de referencia terciaria en el área de Jerusalén.
El diagnóstico de MC inflamado fue realizado clínicamente por un pediatra o un dermatólogo. La información consistió en datos demográficos (edad, etnia y género), historia (incluyendo ubicación de las lesiones, duración de la fiebre si estaba presente y tratamiento antes de la presentación), hallazgos del examen físico, análisis de laboratorio (incluyendo marcadores inflamatorios y resultados de cultivos bacterianos), y datos al ingreso, cuando fue necesario (incluyendo el tratamiento y la duración de la admisión).
Se obtuvieron cultivos de todos los pacientes utilizando un hisopo de transporte bacteriano estándar (Copan Diagnostics, Inc) luego de la punción con aguja o el drenaje quirúrgico. Todos los cultivos positivos fueron revisados por dos especialistas en enfermedades infecciosas. Una cultivo positivo se consideró clínicamente significativo si se trataba de una bacteria patógena reportada en la literatura.
Las bacterias consideradas contaminantes fueron las siguientes: Actinomyces turicensis, Staphylococcus coagulasa negativo, Staphylococcus epidermidis, especies de Staphylococcus, Streptococcus mitis, Streptococcus viridans, Streptococcus mitis/oralis, Granulicatella adiacens y Acinetobacter iwoffii. Se compararon las características de los niños con cultivos positivos con aquellos con cultivos negativos y contaminados.
| Análisis estadístico |
Los datos se presentan como media y desviación estándar (DE) o número de pacientes y porcentajes. Se utilizó una prueba de chi-cuadrado para comparar proporciones, y se utilizó la prueba t de Student para comparar variables paramétricas continuas. Se consideró un valor de p de 0,05 o menos como estadísticamente significativo. El análisis estadístico se realizó utilizando SPSS versión 21.0.
| Resultados |
Se revisaron un total de 56 casos. La edad media de presentación fue de 4,6 años, y el sitio más común de infección fue la cara o el cuello. Se informó fiebre en el 12,5% de los casos y el 62,5% recibió tratamiento antibiótico sistémico por su MC inflamado. Dieciocho (32%) de los pacientes fueron admitidos y el resto fue dado de alta del departamento de emergencias.
Treinta y uno de los 56 pacientes (55,4%) tenían cultivos estériles o contaminados (13 y 18 respectivamente) y 25 cultivos fueron positivos con crecimiento de un patógeno putativo. Un total de 36 bacterias crecieron en estos 25 cultivos. Solo siete tuvieron cultivos positivos con patógenos que infectan comúnmente la piel (S. aureus, S. lugdunensis, y S. pyogenes).
No se observaron diferencias estadísticas entre los pacientes con cultivos patógenos en comparación con los pacientes con cultivos estériles o no patógenos en términos de sexo, edad o sitio de infección.
Tampoco se observaron diferencias entre los dos grupos con respecto a los marcadores de inflamación que incluyeron recuento de leucocitos, recuento absoluto de neutrófilos y niveles de proteína C reactiva. No hubo diferencia estadísticamente significativa en la duración de la hospitalización.
Los patógenos putativos más comunes fueron H. influenzae y H. parainfluenzae seguidos de S. lugdunensis y S. anginosus.
| Discusión |
El molusco contagioso afecta a niños inmunocompetentes así como a adultos y niños inmunodeprimidos, en quienes la infección es generalmente autolimitada y se acompaña de algunos síntomas leves como prurito. Las complicaciones, como una infección secundaria, suelen conducir a la administración de antibióticos e incluso drenaje del sitio infectado.5
El objetivo de este estudio fue caracterizar la presentación inicial en el servicio de urgencias, el curso intrahospitalario y las características microbiológicas de pacientes con lesiones por MC con sospecha de infección bacteriana secundaria.
Una serie de casos describiendo 8 niños que se presentaron a un solo hospital de niños por MC y sospecha de infección secundaria mostró que ninguno de los cultivos de los pacientes fue positivo para supuestos patógenos bacterianos.
Se ha sugerido que la sospecha de infección secundaria es de hecho una respuesta inmunitaria normal que conduce a la inflamación local antes de la resolución completa de la infección viral.4 Además, en la histología de las lesiones levemente inflamadas se encontró una reacción inflamatoria densa antes de la resolución.6
Por el contrario, en el presente estudio, de los 56 sujetos, 25 (44,6%) tenían patógenos que fueron asumidos como organismos causales por dos especialistas experimentados en enfermedades infecciosas pediátricas. De estos, en solo 4 (11,1%) había organismos tradicionales que infectan la piel (S. aureus y S. pyogenes).
No se pudieron encontrar diferencias estadísticas entre los casos con cultivo positivo o con cultivo estéril, incluyendo marcadores inflamatorios sistémicos y perfil de administración de antibióticos.
En este estudio se observaron tres casos de S. lugdunensis. La asociación de estas bacterias con el MC se indicó previamente de forma anecdótica en un solo informe.7
También se identificaron tres casos de aislamientos del grupo S. anginosus en estos pacientes. Este germen se considera un patógeno de piel y tejidos blandos emergente. Para el conocimiento de los autores, no se han notificado hasta la fecha casos de lesiones de MC infectadas por S. anginosus.8
Curiosamente, en el presente estudio, se observaron 4 casos (11,1%) de Haemophilus influenzae en un momento en que las infecciones por Haemophilus relacionadas con la piel están disminuyendo.9 Mientras que A. turicensis se informó como un plausible patógeno que infecta la piel en adultos, según los autores, este estudio es el primero en reportar un absceso cutáneo relacionado con A. turicensis en niños.10
En 11 niños (44%), las bacterias encontradas en las lesiones inflamadas se consideraron flora oral normal (incluyendo Haemophilus, Actinomyces, S. anginosus, S. constellatus, Prevotella y Eikenella corrodens). En el 100% de estos niños, el cultivo se tomó de lesiones faciales y podría representar una contaminación más que un verdadero patógeno.
De todos los niños incluidos en el estudio, el 12,5% tenía fiebre. Curiosamente, no se halló correlación entre la fiebre y el cultivo positivo para patógeno putativo, lo que implica que la fiebre fue incidental y causada por otras razones (ej., otra infección viral). La respuesta inflamatoria es una explicación menos probable pero posible para la fiebre.
Este estudio tiene algunas limitaciones debido a su carácter retrospectivo. Primero, no se disponía de frotis del material purulento; por lo tanto, el análisis se basó únicamente en cultivos bacterianos. Segundo, todos los casos revisados tenían pus; por lo tanto, los casos más leves no se incluyeron en el análisis.
Finalmente, hubo una alta proporción de niños tratados con antibióticos sistémicos antes de la presentación en el hospital; sin embargo, un estudio previo sobre abscesos de manos11 ha demostrado que el tratamiento temprano con antibióticos no reduce en gran medida el crecimiento bacteriano en los cultivos.
En general, los hallazgos sugieren que la mayoría de los casos de infección secundaria relacionados con MC se pueden atribuir a la inflamación más que a una verdadera infección bacteriana.
Sin embargo, debido a la gran proporción de cultivos positivos para patógenos putativos, en casos de inflamación severa y alta sospecha de una infección bacteriana, se debe realizar una toma de cultivo e iniciar el tratamiento empírico en consecuencia.
Adicionalmente, la alta tasa de contaminantes requiere una desinfección adecuada de la piel antes del drenaje de la lesión para evitar el tratamiento antibiótico innecesario. Se necesitan más estudios prospectivos para determinar las características sistémicas y de lesión específicas que exigen tratamiento antibiótico empírico o drenaje.
| Comentario |
El molusco contagioso es una infección cutánea común en la edad pediátrica que se manifiesta como pápulas umbilicadas discretas que aparecen en cualquier sector del cuerpo.
El MC se considera una enfermedad autolimitada con impacto principalmente cosmético; sin embargo, a pesar de su naturaleza de resolución espontánea, pueden ocurrir complicaciones como dermatitis local e infecciones secundarias, presumiblemente bacterianas.
Se ha sugerido que la infección secundaria en el MC podría ser en realidad una reacción inflamatoria del sistema inmune del huésped al virus que eventualmente conduce a la resolución de la infección viral.
Hasta que nuevos estudios confirmen esta teoría, ante inflamación severa y alta sospecha de infección bacteriana se debe actuar en consecuencia, realizando una toma de cultivo e iniciando el tratamiento antibiótico empírico, y drenando la zona de ser necesario.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol