En los estudios norteamericanos y europeos sobre cirugía del prolapso rectal, aproximadamente el 10% de los pacientes son hombres^[1-4]. Estudios previos basados en el Americal College of Surgeons National Quality Improvement Program (ACS NSQIP), han mostrado que las operaciones perineales son más comúnmente utilizadas en los pacientes más añosos y frágiles con prolapso rectal^[3,5,6].

En 2011, Fleming^[5], reportó un descenso en las complicaciones postoperatorias entre los pacientes que fueron sometidos a operaciones perineales, comparadas con las operaciones abdominales, ausencia de diferencia en las complicaciones después de la rectopexia abdominal versus los procedimientos perineales, y que mientras que el abordaje fue un predictor independiente de morbilidad postoperatoria, la edad y comorbilidades no lo fueron.

Un estudio subsiguiente del ACS NSQIP no mostró diferencias en la morbilidad o mortalidad ajustadas por riesgo, entre los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica comparados con cirugía perineal, concordando con Fleming en que la rectopexia con resección abierta tenía el riesgo más alto de complicaciones postoperatorias^[6].

Más recientemente, un estudio longitudinal basado en el ACS NSQIP, sobre pacientes con riesgo alto, de 70 o más años de edad, demostró que el uso de los procedimientos abiertos abdominales y perineales está declinando con el tiempo, que los procedimientos laparoscópicos están en aumento y, contrario a los hallazgos de Fleming^[5], que el abordaje quirúrgico perineal (y no la edad), era un predictor independiente de mayor morbilidad y mortalidad postoperatorias^[7].

Además de los estudios del ACS NSQIP, un estudio prospectivo randomizado no mostró deferencias en los resultados a largo plazo de los abordajes quirúrgicos abdominal y perineal, en la reparación del prolapso rectal^[8]. La revisión Cochrane más reciente demostró pocas complicaciones y un acortamiento de la estadía con la rectopexia laparoscópica, comparada con la abierta, pero sin diferencias en la calidad de vida subsiguiente^[8].

Es notable que ninguno de los estudios publicados sobre cirugía del prolapso rectal haya incluido un análisis comparativo entre sujetos masculinos y femeninos. Esa comparación basada en el género puede tener valor. Estudios recientes de pacientes con colitis ulcerosa (CU) han mostrado que los hombres tuvieron mayor probabilidad de ser tratados con cirugía, y que las terapias médicas para la CU variaron entre hombres y mujeres^[10,11].

Un estudio del NSQIP indicó que el tromboembolismo venoso después de la cirugía colorrectal ocurrió más a menudo en los hombres^[12]. El género masculino ha demostrado ser un factor de riesgo para las filtraciones anastomóticas colorrectales^[13], las complicaciones con la anastomosis anal del pouch ileal^[14], y la morbilidad y mortalidad generales postoperatorias^[15]. Esos estudios apuntan a la importancia de la diferencia de géneros en el tratamiento de la patología colorrectal, el resultado de la cirugía y, a la vez, apoyan la idea de que los pacientes masculinos y femeninos con prolapso rectal podrían tener diferentes resultados quirúrgicos.

El objetivo de este estudio fue comparar las variables preoperatorias y operatorias, y los resultados postoperatorios de la cirugía del prolapso rectal en hombres y mujeres, para comprender mejor las diferencias entre esas poblaciones de pacientes.

> Pacientes / origen de los datos

Se identificaron pacientes de 18 o más años de edad que fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos por prolapso rectal en el ACS NSQIP Participant Use File (PUF), entre 2005 y 2017. El ACS NSQIP PUF recolecta las variables preoperatorias de los pacientes, incluyendo datos demográficos y comorbilidades, datos operatorios, y resultados postoperatorios a 30 días, para una muestra de pacientes sometidos a operaciones mayores.

Revisores entrenados en clínica quirúrgica, en cada centro participante, recolectaron los datos. Los resultados postoperatorios dentro de los 30 días son determinados a través de la revisión de las historias clínicas, y por contacto con el paciente y su familia después de la operación primaria. Los datos son auditados para asegurar la calidad y estandarización de la recolección^[16].

Los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos para prolapso rectal fueron identificados utilizando los códigos de la International Classification of Disease (ICD), Ninth Revision Clinical Modification (569.1), o la Ten Revision Clinical Modification (K62.3), y seguidamente fueron divididos en grupos: laparoscópico, abierto y perineal, usando los códigos CPT (Current Procedural Terminology).

> Resultados primarios

Las 18 morbilidades perioperatorias reportadas en el ACS NSQIP fueron divididas en 8 categorías:

(1) Respiratoria (neumonía, intubación no planificada, ventilador > 48 hs, o shock séptico)

(2 Infección (sepsis, infección superficial del sitio quirúrgico [ISQ], ISQ incisional profunda, ISQ de órgano/espacio, o disrupción de la herida

(3) Infección del tracto urinario

(4) Tromboembolismo venoso (ocurrencia de trombosis venosa profunda [TVP]/tromboflebitis o embolismo pulmonar

(5) Cardíaca (paro cardíaco o infarto de miocardio)

(6) Hemorragia/transfusión

(7) Renal (falla renal aguda o insuficiencia renal progresiva)

(8) Neurológica/accidente cerebrovascular^[17,18].

Las categorías adicionales de eventos adversos fueron:

(9) Mortalidad

(10) Morbilidad global (ocurrencia de cualquiera de las 18 morbilidades)

(11) Reoperación no planificada

(12) Readmisión relacionada no planificada.

La readmisión relacionada no planificada fue definida por el ACS NSQIP PUF como la readmisión relacionada con la operación primaria, ocurriendo dentro de los 30 días de la operación inicial, sin planes documentados de readmisión.

En consecuencia, los pacientes que murieron durante su estadía hospitalaria no pueden tener resultados de reoperación o de readmisión relacionada no planificada, y fueron excluidos de los análisis de esos dos resultados. Asimismo, los últimos dos resultados adversos no fueron añadidos al ACS NSQIP PUF hasta 2012 y, por lo tanto, integraron un subgrupo de análisis de los años 2012-2017.

> Análisis estadísticos

Para caracterizar la población en estudio entre hombres y mujeres, se calcularon las estadísticas descriptivas usando frecuencias y porcentajes para las variables categóricas y se las comprobó utilizando la prueba de c² o la exacta de Fisher; y las medias y desvío estándar (DE) o mediana y rango intercuartil (RIC) para las variables continuas, que fueron testeadas con la prueba t o la rank-sum de Wilcoxon, respectivamente.

Asimismo, se evaluaron las diferencias entre hombres y mujeres para los 12 resultados adversos y para cada procedimiento quirúrgico, con frecuencias y porcentajes, y se usó la prueba de exacta de Fisher para valorar las diferencias.

Para evaluar si el género era un predictor independiente del procedimiento quirúrgico, se utilizaron dos abordajes para ajustar el riesgo. El ajuste primario del riesgo fue por análisis de coincidencia de puntuación de propensión; el ajuste secundario del riesgo fue por regresión logística multinomial multivariable.

El puntaje de propensión para cada paciente fue calculado utilizando un modelo de regresión logística multivariable, en el que la variable dependiente fue el género y las variables independientes fueron los otros puntos de datos preoperatorios.

Para el modelo de propensión, los coeficientes beta fueron combinados con los valores de los pacientes para cada covariable, para generar los puntajes de propensión para cada paciente. Los puntajes de propensión por nivel de paciente fueron usados para emparejar a los pacientes masculinos 1:2 con los femeninos, para producir una cohorte emparejada por propensión usando el método de emparejamiento del vecino más próximo^[19].

Además, se usó un calibre del logit del puntaje de propensión de 0.2, para mejorar la calidad del emparejamiento, lo que resultó en pocos hombres emparejando con una mujer. La calidad del proceso de emparejamiento fue evaluada mediante comparación de las diferencias estandarizadas de las covariables, antes y después del emparejamiento^[20].

Las diferencias estandarizadas absolutas ≤ 0,1 indican generalmente que los grupos están bien balanceados para esa característica. La ecuación de estimación multinomial generalizada con modelo de mediciones repetidas, fue utilizada para comprobar la asociación del género con el procedimiento quirúrgico para la cohorte emparejada por puntaje de propensión, para dar cuenta de la correlación dentro de cada par emparejado.

> Datos demográficos y variables preoperatorias

Se identificaron 14.451 pacientes que fueron sometidos a un procedimiento quirúrgico por prolapso rectal. Se excluyeron pacientes por las siguientes razones: 673 (4,7%) por falta de detalles sobre el abordaje quirúrgico; 1558 (10,8%) por pérdida de datos demográficos claves y de datos pre, intra y postoperatorios. La cohorte resultante fue de 12.220 (84,6%). Se realizó un análisis adicional de subgrupo sobre 8107 pacientes que tenían disponibles datos de reoperación, y 8096 pacientes en donde había disponibles datos de readmisión.

De los 12.220 pacientes en el estudio final, hubo 978 (8%) hombres y 11.242 mujeres (92%). Los pacientes masculinos fueron más jóvenes que los femeninos, con una mediana para la edad de 56 (RIC 38-73) años, comparado con 71 (RIC 53-83) años, respectivamente (p < 0,001). Los sujetos masculinos fueron con menos frecuencia blancos (72% vs 83%) y la distribución racial global difirió entre los géneros (p < 0,0001).

Los hombres fueron más frecuentemente fumadores (23% vs 14%; p < 0,0001), pero tuvieron con menos frecuencia una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (5,4% vs 8,0%; p = 0,004), menos probabilidad de utilizar esteroides crónicamente (4,0% vs 6,5%; p = 0.002), y tuvieron una mejor clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists) del estado físico (p < 0,001).

> Datos operatorios

Hubo 32 procedimientos únicos efectuados para el prolapso rectal. De ellos, los 5 más frecuentemente realizados, tanto en mujeres como en hombres, fueron la protectomia perineal con anastomosis (49% y 37%), proctopexia laparoscópica (17% y 21%), proctopexia laparoscópica con resección sigmoidea (12% y 15%), proctopexia abierta (11% y 14%), y proctopexia abierta con resección sigmoidea (11% y 13%), que, en total, fueron responsables por el 74% de todos los procedimientos que fueron realizados.

Entre esos 5 procedimientos más frecuentes, hubo una significativa variación entre hombres y mujeres. Cuando se categorizaron por tipos de procedimientos hubo diferencias entre mujeres y hombres en cada categoría, con operaciones laparoscópicas, abiertas y perineales realizadas en el 23% y 33%, 29% y 33%, y 44% y 33%, respectivamente (p para todos ≤ 0,01).

Entre los sujetos no emparejados, los hombres tuvieron una mayor probabilidad de ser sometidos a procedimientos laparoscópicos (odds ratio [OR] 1,646; 95% intervalo de confianza [IC] 1,402–1,932) y a procedimientos abiertos (OR 1,531; 95% IC 1,305–1,796), que las mujeres.

> Datos postoperatorios

En las cohortes no emparejadas de hombres y mujeres, incluyendo todas las operaciones realizadas, la morbilidad (9,9% y 10%) y la mortalidad postoperatorias (0,6% y 1,0%), reoperaciones (3,4% y 3,1%), duración de la estadía hospitalaria (mediana 3; RIC 2–5 y mediana 2; RIC 2–4 días), y la readmisión no planificada (5,7% y 6,0%), no difirieron por el género.

En el análisis de subgrupo, por tipo de procedimiento, hubo diferencias en resultados específicos entre los grupos de procedimiento, pero no hubo diferencias entre los hombres y mujeres no emparejados.

En los grupos por propensión emparejados, no hubo diferencia en los resultados adversos, duración de la estadía, o readmisión, entre hombres y mujeres sometidos a procedimientos abiertos o perineales, pero aumentó el tromboembolismo venoso (0,9% vs 0%; p = 0,04) y las complicaciones respiratorias (2,5% vs 0,3%; p = 0,003), en hombres sometidos a operaciones laparoscópicas.

En este estudio comparativo de la cirugía del prolapso rectal en hombres y mujeres, se han identificado diferencias relacionadas con el género en la edad del paciente, raza, y perfiles de riesgo quirúrgico. La frecuencia en la que hombres y mujeres son sometidos a procedimientos laparoscópicos, abiertos, o perineales también difiere y, en concordancia con estudios previos, parece estar conducida por la edad y las condiciones de comorbilidad^[3,5,6].

Como lo han mostrado otros estudios, también se observaron diferencias en los resultados postoperatorios para los procedimientos abiertos, laparoscópicos y perineales para el prolapso. No obstante, en el presente análisis por tipo de procedimiento, se observó sólo escasas diferencias en los resultados en hombres y mujeres.

El prolapso rectal es más frecuente en mujeres de edad avanzada^[2,4,8,21]. Ese patrón fue observado en la población de este estudio, que incluyó >90% de mujeres con una edad media de 71 años. Los pacientes masculinos fueron notablemente más jóvenes, con una diferencia de 15 años comparados con las mujeres. Como era de esperar, los pacientes masculinos más jóvenes tenían menos comorbilidades y un riesgo quirúrgico más bajo.

Un hallazgo no esperado fueron las diferencias raciales entre hombres y mujeres, con un aumento aproximadamente 2 veces mayor en el porcentaje de negros, asiáticos o isleños del Pacífico, hispanos, e indios nativos de EEUU y Alaska, en la cohorte masculina. Las disparidades raciales en el prolapso de órganos pelvianos han sido reportadas con relativamente pocos casos entre las mujeres afroamericanas, comparadas con las blancas o latinas, y diferentes tipos del prolapso de órganos pelvianos en caucásicas comparadas con mujeres del este asiático^[22-25].

Las disparidades raciales han sido también demostradas en el tratamiento quirúrgico de la diverticulitis sigmoidea^[26,27], el uso de la cirugía colorrectal mínimamente invasiva^[28], la cirugía de la CU^[29] y en los resultados a corto plazo de la cirugía de la enfermedad de Crohn^[30].

En el presente análisis, el tabaquismo fue más frecuente entre los hombres (22,8%) comparado con las mujeres (14,4%). El porcentaje de adultos que son actualmente fumadores de cigarrillos en los EEUU, disminuyó durante el período del estudio, desde el 21% en 2005, al 15% en 2015.

En el mismo período, el porcentaje de hombres negros fumadores siguió siendo un valor atípico incluso con una caída desde el 27% al 21%^[31]. El tabaco es perjudicial para los tejidos conectivos y ha estado vinculado con la patogénesis de enfermedades con tejido conectivo anormal, incluyendo el aneurisma aórtico^[32], la EPOC^[33], y la enfermedad diverticular sigmoidea^[34].

Se ha demostrado que las anomalías en el tejido conectivo, ya sea por fumar cigarrillos o por otras vías (por ej., enfermedades hereditarias), ocurren en combinación en los individuos afectados. Por ejemplo, un estudio reciente basado en población en Nueva Zelanda ha mostrado que la diverticulosis está asociada con el prolapso rectal, aneurisma aórtico, y otras enfermedades del tejido conectivo^[35].

Los autores del presente trabajo no pudieron identificar un estudio publicado que vincule el tabaquismo con el prolapso rectal o de órgano pelviano. Sin embargo, cuando se junta la información disponible, y con el relativamente alto porcentaje de hombres fumadores en este estudio, consideran que es concebible que el daño en el tejido conectivo producido por fumar cigarrillos puede estar asociado con el desarrollo del prolapso rectal, y que es necesaria una mayor investigación sobre ese vínculo potencial.

Este estudio y análisis previos basados en el ACS NSQIP han mostrado que las operaciones perineales son realizadas más a menudo en los pacientes más añosos y con alto riesgo quirúrgico^[3,5-7]. Quizás, como se esperaba, en los análisis no ajustados, los hombres relativamente más jóvenes y sanos fueron sometidos a más procedimientos laparoscópicos y abiertos, y a menos procedimientos perineales que las mujeres.

El uso variable de procedimientos de alto riesgo (por ej., rectopexia con resección abierta) y bajo riesgo (por ej., rectopexia laparoscópica), en sujetos individuales con perfiles únicos de riesgo, es una explicación concebible para el hallazgo de que la incidencia de resultados adversos (morbilidad, mortalidad, reoperación, readmisión no planificada), no fuera diferente para las cohortes no emparejadas de hombres y mujeres.

Para determinar si hubo predictores independientes de los resultados adversos para la cirugía del prolapso rectal, se efectuaron análisis de emparejamiento por puntaje de propensión. Esos análisis permitieron comparar hombres y mujeres de edad y riesgo quirúrgico similares.

En gran parte sin cambios desde los análisis no emparejados, los resultados adversos en las cohortes emparejadas también revelaron diferencias por tipo de procedimiento, con la morbilidad y readmisión no planificada más altas después de la cirugía abierta, la mortalidad más alta después de las operaciones perineales, y ausencia de diferencia en la reoperación por tipo de procedimiento, para toda la muestra no emparejada del estudio.

La relación entre el tipo de cirugía efectuada para el prolapso y los resultados adversos, incluyendo la mortalidad, también fue descrita por Fang y col., quienes observaron un aumento 4 veces mayor en el riesgo de muerte después de los procedimientos perineales^[3], y por Fleming y col., que señalaron la ausencia de un vínculo entre la edad o comorbilidad del paciente y las complicaciones de la cirugía del prolapso^[5].

Para sumar al trabajo de Fleming, y también el de Daniel y col.^[7], este trabajo ha mostrado que, al igual que la edad y comorbilidades, y aparte de las diferencias en el tromboembolismo venoso y complicaciones respiratorias después de la cirugía laparoscópica del prolapso, los resultados de los hombres y mujeres emparejados no fueron diferentes.

Una fortaleza de este estudio es que es el primero, hasta donde llega el conocimiento de sus autores, en realizar un análisis comparativo de hombres y mujeres sometidos a cirugía del prolapso rectal. Se utilizó la base de datos del ACS NSQIP, que brinda un tamaño muy grande de la muestra, y datos uniformemente recolectados preoperatorios, operatorios y de los 30 primeros días postoperatorios.

Se identificaron diferencias importantes demográficas, en los factores de riesgo, y en la cirugía realizada en hombres y mujeres operados por prolapso rectal. Este estudio tiene algunas limitaciones. No se pudo determinar las condiciones patológicas precisas (por ej., rectocele, obstrucción en la defecación, hemorroides prolapsadas, etc.) que resultaron en un diagnóstico de prolapso rectal. Para mitigar esa limitación, se restringió el estudio sólo a los pacientes internados que fueron sometidos a los procedimientos quirúrgicos.

El sesgo en la selección del procedimiento y especialización del cirujano no pudo ser tomado en cuenta en este estudio. Al limitar este estudio al NSQIP PUF general, no fue posible determinar las tasas de resultados adversos colorrectales específicos, tales como la filtración anastomótica o el íleo.

Dado que el ACS NSQIP PUF no incluye a las variables del estado mental no se pudo analizar este influenciador potencial de la enfermedad funcional gastrointestinal^[36]. Sin embargo, esa limitación pudo ser mitigada por la observación de que más del 90% de los pacientes femeninos y masculinos fueron clasificados como funcionalmente independientes.

Debido también a las limitaciones del conjunto de datos, no se pudo evaluar el uso de mallas protésicas, o de técnicas robóticas, ni se pudo valorar la recurrencia de la enfermedad, la funcionalidad, u otros resultados a largo plazo.

• Los hombres con prolapso rectal son más jóvenes, tienen una distribución racial diferente, un perfil más bajo de riesgo quirúrgico, y son sometidos a diferentes procedimientos quirúrgicos, en comparación con las mujeres.
   
• El uso en aumento de procedimientos quirúrgicos laparoscópicos y abdominales abiertos, en oposición a los procedimientos perineales, en los hombres, parece estar impulsado por la edad del paciente y el perfil de riesgo quirúrgico.
   
• Mientras que hay diferencias relacionadas con el procedimiento en los resultados de la cirugía del prolapso rectal, las diferencias atribuibles únicamente al género son pocas..

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi