¿Los pacientes críticamente enfermos con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) tienen un alto riesgo de desarrollar superinfecciones bacterianas y fúngicas en la parte superior de la infección viral en el pulmón o en otras partes del cuerpo? ¿Y de qué organismos? Responder a estas preguntas aparentemente simples podría ser mucho más difícil de lo esperado, por al menos tres razones importantes.

La primera es que el momento del desarrollo de la superinfección (temprana o tardía) con respecto al ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) puede tener implicaciones clínicas relevantes. De hecho, tomando prestado las experiencias en otras poblaciones de UCI, no se puede excluir a priori que las superinfecciones tempranas y tardías pueden ser profundamente diferentes en términos de riesgo. Sin embargo, las superinfecciones tempranas y tardías se han agrupado con frecuencia en la bibliografía actualmente disponible sobre pacientes con COVID-19, lo que dificulta comprender con firmeza sus riesgos separados.

La segunda razón es que la alta letalidad de la enfermedad viral per se puede ser un riesgo competitivo importante para el desarrollo de una sobreinfección tardía, lo que puede llevar a una subestimación no intencionada del riesgo de sobreinfección al lado de la cama de los pacientes vivos.

La tercera razón implica específicamente la aspergilosis invasiva, por lo que la ausencia actual de una definición estandarizada de enfermedad no probada en pacientes críticos no neutropénicos puede excluir una evaluación de riesgo fiable también en pacientes con COVID-19. En los siguientes párrafos, discutimos brevemente cada uno de estos tres importantes temas entrelazados.

Sobreinfecciones tempranas y tardías

La prevalencia de sobreinfección bacteriana confirmada por laboratorio en pacientes con COVID-19 críticamente enfermos en UCI podría ser de alrededor del 14% (intervalo de confianza del 95% 5-26%) según un metaanálisis reciente. Sin embargo, en la mayoría de los estudios incluidos no hubo distinción entre infecciones tempranas y tardías.

Aunque en la superficie esto puede parecer mera semántico, en realidad tal distinción tiene importantes implicaciones para la prescripción de antimicrobianos en la vida real. De hecho, ¿debería demostrarse que la mayoría de las sobreinfecciones en pacientes críticos con COVID-19 se desarrollan tardíamente y no temprano durante la estadía en la UCI (o durante la exposición al ambiente hospitalario), la actitud generalizada hacia la prescripción universal de antibacterianos empíricos en pacientes críticamente enfermos con COVID-19?

Esto está en consonancia con una cohorte observacional reciente de 78 pacientes gravemente enfermos con COVID-19, en los que el riesgo acumulado de desarrollar una infección del torrente sanguíneo (ITS) después de al menos 48 h desde la admisión en la UCI se estimó en casi el 25% a los 15 días después de la admisión en la UCI.

En comparación con los resultados metanalíticos reportados anteriormente y a pesar de la importante limitación del pequeño tamaño de la muestra, tales resultados parecen sugerir que la mayoría fueron sobreinfecciones tardías, lo que está en línea con la baja prevalencia de sobreinfección al ingreso hospitalario registrada en otras experiencias en pacientes con COVID-19.

La letalidad de COVID-19 libre de superinfección como riesgo competitivo

La regla básica e intuitiva es la siguiente: si un paciente con COVID-19 críticamente enfermo muere temprano durante la estadía en la UCI sin sobreinfección, ya no puede desarrollar una sobreinfección tardía. Aunque esto es obvio, debe tenerse en cuenta que el mismo paciente suele permanecer en el denominador para estimar la prevalencia de sobreinfección en toda la población de pacientes críticos con COVID-19.

A su vez, si la prevalencia calculada se percibe inadvertidamente como riesgo de sobreinfección tardía en el subgrupo de pacientes que siguen vivos después de los primeros días de estancia en UCI, esto podría llevar a una subestimación del riesgo de sobreinfección tardía al lado de la cama. Dada la alta letalidad de COVID-19 en pacientes críticamente enfermos (> 25%), no se puede excluir que la magnitud de esta posible subestimación pueda ser notable.

Aspergilosis pulmonar asociada a COVID-19

Hasta la fecha se han publicado más de 30 casos de aspergilosis pulmonar asociada a COVID-19 (CAPA). En general, el posible desarrollo de aspergilosis pulmonar invasiva en algunos pacientes con COVID-19 críticamente enfermos es algo esperado, considerando los siguientes factores de riesgo acumulativos probables:

(1) El daño pulmonar epitelial causado por el virus o la respuesta desregulada del huésped.

(2) El uso frecuente de corticosteroides.

(3) U posible similitud con la aspergilosis invasiva asociada a la influenza (SIP).

Sin embargo, se han descrito algunas diferencias clínicamente relevantes entre IAPA y CAPA. Por ejemplo, se ha planteado la hipótesis de que la distribución diferente en las vías respiratorias de los receptores de las células huésped utilizados por el SARS-CoV-2 y los virus de la influenza puede implicar un riesgo diferente de traqueobronquitis invasiva por Aspergillus (es decir, menor para los pacientes con COVID-19 que con influenza). Además, los diferentes efectos de los dos virus diferentes sobre la respuesta inmune del huésped posiblemente podrían explicar una progresión de la enfermedad generalmente peor en SIP que en CAPA.

Por último, el rendimiento diagnóstico de las pruebas de antígenos fúngicos podría ser diferente (por ejemplo, menor sensibilidad del galactomanano sérico en CAPA que en IAPA). Muy importante, todo esto también se contrapone al trasfondo de una falta de estandarización en la definición de aspergilosis invasiva no probada en pacientes críticos no neutropénicos, lo que en sí mismo contribuye a alimentar aún más la incertidumbre sobre la verdadera prevalencia de CAPA.

Mientras se esperan los resultados de los proyectos en curso para mejorar la definición de aspergilosis invasiva en pacientes de la UCI, la definición más fiable de CAPA no probada sigue siendo la de aspergilosis pulmonar invasiva putativa según el algoritmo AspICU. Sin embargo, aunque es de gran ayuda, cabe señalar que este algoritmo requiere un cultivo de vías respiratorias positivo para Aspergillus, y se demostró que los cultivos respiratorios tienen baja sensibilidad cuando se prueban con un estándar de referencia confiable (histología / autopsia).

Bloques de construcción de la incertidumbre actual en la estimación del riesgo real de superinfecciones bacterianas y fúngicas en pacientes con COVID-19. En la actualidad, no se pueden definir con firmeza diferencias en la importancia relativa de los distintos bloques representados. Enfermedad por coronavirus COVID-19 2019, CAPA aspergilosis pulmonar asociada a COVID-19, aspergilosis invasiva asociada a influenza IAPA, equipo personal de protección PPE