É importante distinguir a sonolência diurna excessiva (SDE) da fadiga.

A SDE é definida como a incapacidade de manter a vigília e o estado de alerta durante os principais momentos da vigília diurna, com sono involuntário ou em horários inadequados, quase que diariamente, por pelo menos 3 meses.

O termo é usado indistintamente com hipersonia e hipersonolência, embora de acordo com a CID-4, a hipersonolência é sonolência excessiva nos momentos em que se espera acordar, enquanto a hipersonia é um distúrbio caracterizado por hipersonolência. Os pacientes podem relatar sonolência como um vago sintoma de fadiga ou sensação de "cansaço o tempo todo".

Ao avaliar o paciente, é útil diferenciar entre fadiga e sonolência excessiva: a fadiga é a falta de energia física ou mental e o desejo de descansar e pode ser causada por uma variedade de causas, incluindo anemia ou depressão.

A SDE é altamente prevalente: os estudos fizeram estimativas diferentes dependendo da população estudada e das definições utilizadas. 4-20% da população relatam BDS que ocorre pelo menos 3 dias / semana. Um grande estudo populacional dos Estados Unidos baseado em entrevistas telefônicas estruturadas mostrou que 27,8% da população adulta sofria de sonolência excessiva.

Isso não apenas prejudica a qualidade de vida, mas também afeta o desempenho no trabalho e a direção de veículos ou máquinas; a sonolência pode ser responsável por 20% dos incidentes de trânsito. No entanto, os distúrbios do sono que causam a SDE permanecem subdiagnosticados e não tratados.

Vários questionários foram desenvolvidos para medir e quantificar o BDS. A Escala de Sonolência de Epworth (ESE) é uma medida de sonolência diurna desenvolvida e usada para vários distúrbios do sono. Foi validado por meio de medidas objetivas de sonolência, por meio do eletroencefalograma com teste de latências múltiplas do sono (MPMS).

Para a avaliação com a ESE, o paciente é solicitado a classificar sua probabilidade de adormecer ou adormecer em resposta a 8 situações comuns, em uma escala de 0 a 3, em que 0 não há possibilidade de adormecer e 3, alta probabilidade. Em geral, o SDE é confirmado se o escore for> 10. O questionário ESE é fácil e rápido de usar e está disponível em vários idiomas e de forma gráfica.

Pode ajudar a estabelecer a gravidade da sonolência, mas não é um questionário de triagem para distúrbios do sono, como apneia obstrutiva do sono. O padrão ouro da avaliação fisiológica é o MPMS, que fornece uma medida objetiva da rapidez do início do sono.

O PLMS mede as tendências fisiológicas individuais do sono, monitorando sinais de alerta ambientais ou circadianos potenciais. Uma das principais vantagens desse teste é que o grau de sonolência não pode ser exagerado pelo paciente.

A latência do sono é avaliada por 5 testes de cochilo diurno de 20 minutos cada, em intervalos de 2 horas. É usado principalmente para diagnosticar narcolepsia ou hipersonia idiopática. A latência geral média do sono <10 minutos é considerada clinicamente significativa; pacientes com narcolepsia têm latência média do sono <8 minutos.

"Você está com sono ou adormece quando está cansado?"

O primeiro passo é diferenciar se o cansaço ou sonolência relatado pelo paciente não é realmente fadiga.

Os pacientes frequentemente relatam que se sentem cansados ​​ou estão cansados ​​o tempo todo, usando os termos "sonolência" e "fadiga" alternadamente.

Sonolência é a incapacidade de permanecer acordado; o indivíduo fica com sono ou adormece quando deveria estar acordado, enquanto a fadiga é a falta de energia e uma sensação de cansaço, muitas vezes associada à apatia.

Estabelecido que o cansaço relatado pelo paciente é sonolência e não fadiga, o próximo passo é estabelecer se a sonolência é excessiva. Algum grau de sonolência diurna é fisiológica (normal), como sonolência à tarde ou após uma refeição. Isso pode ser estabelecido perguntando "Você sente sono ou adormece durante o dia quando deveria estar acordado, especialmente durante a realização de uma tarefa importante" ou usando um questionário ESS autoaplicável para definir a gravidade de sua sonolência (SDE = pontuação ESS > 10; SDE grave = pontuação ESS> 17).

> História do sono

A história do sono ajuda a excluir a SDE causada por estilo de vida ou fatores sociais (por exemplo, pressão no trabalho, estresse ou ter um bebê em casa) ou distúrbios médicos gerais (dor noturna, dor de cabeça, tosse, falta de ar) ou noctúria) como causa de sono insuficiente ou deficiência. Você pode perguntar:

• Que horas você vai para a cama?

• Quanto tempo você leva para adormecer? Você dorme bem ou tem um sono perturbado? Se ele está perturbado, por quê?

• A que horas você se levanta?

• Você acorda sentindo-se revigorado?

Informe-se sobre o uso anterior de medicamentos, pois ajuda a identificar a sonolência causada pelos medicamentos de uso comum (antidepressivos, anti-histamínicos, antieméticos ou betabloqueadores).

Além disso, os exames de sangue ajudam a excluir fadiga devido a anemia, desequilíbrio eletrolítico e hipotireoidismo.

Na ausência de qualquer uma dessas causas de SDE, encaminhe o paciente com sono para um serviço de sono local. Aconselhe os pacientes com SDE grave a não se envolverem em atividades de risco, como dirigir ou trabalhar com máquinas, enquanto estiverem em fase de investigação.

Conceitualmente, a SDE pode ser considerada uma manifestação de sono insuficiente (duração do sono), sono pobre ou perturbado (qualidade do sono) ou uma condição ou distúrbio que afeta o centro sono-vigília do cérebro.

Sono insuficiente (duração) é provavelmente a causa mais comum de SDE. Uma causa extrínseca comum da falta de sono é a falta de tempo devido ao trabalho ou pressões sociais. No entanto, a maioria das pessoas compensa a falta de sono nos fins de semana ou feriados. A causa mais comum de sono insuficiente é a insônia devido a um estado de hiperexcitação intrínseca que afeta o início e a manutenção do sono.

A falta de sono (qualidade) pode ser classificada como causada por fatores intrínsecos ou extrínsecos.

Os distúrbios do sono causados ​​por fatores extrínsecos, como ruído ambiente, luz ou condições médicas que causam dor e desconforto, costumam ser óbvios.

Distúrbios intrínsecos do sono: a apneia obstrutiva do sono e a síndrome dos movimentos periódicos dos membros são causas comuns de distúrbios do sono. Esses pacientes geralmente relatam que dormem por algum tempo, a causa mais comum de sono insuficiente (≥8 horas), mas seu sono é perturbado por excitações recorrentes de respiração obstruída e espasmos de pernas, respectivamente.

Os distúrbios que afetam o centro sono-vigília do cérebro incluem distúrbios neurológicos crônicos ou os efeitos colaterais generalizados de medicamentos como os antidepressivos. Entretanto, a narcolepsia, a hipersonia idiopática e os distúrbios do ritmo circadiano são os principais distúrbios neurológicos intrínsecos que afetam o centro do hipotálamo.

Insônia

A insônia é uma causa comum de SDE e geralmente é tratada na atenção primária. É caracterizada por dificuldade em adormecer ou permanecer dormindo (em contraste com os problemas respiratórios dos distúrbios do sono, nos quais o início do sono é rápido).

Dependendo das definições usadas, quase 10-15% da população pode ter insônia grave o suficiente para causar sintomas durante o dia. Quando os sintomas não são autolimitados, pode-se fazer terapia cognitivo-comportamental, que pode ser por meio de inscrições online, método que tem se mostrado uma forma de terapia viável e eficaz.

Apneia obstrutiva do sono

A síndrome da apneia obstrutiva do sono é o distúrbio respiratório relacionado ao sono mais comum que é a causa da SDE. Em um estudo nos Estados Unidos, sua prevalência (sonolência excessiva mais evidências de síndrome da apneia obstrutiva do sono na polissonografia) varia de 4% em homens de 30 a 60 anos de idade a 43% em homens de meia-idade com obesidade mórbida.

Um estudo de coorte prospectivo avaliando 1.520 participantes com idades entre 30-70 anos nos Estados Unidos estimou que 14% dos homens e 5% das mulheres têm evidências de distúrbios respiratórios do sono mais sintomas de sonolência diurna; nas últimas décadas, a prevalência vem aumentando.

O questionário STOP-BANG é uma ferramenta de triagem validada para a síndrome da apneia obstrutiva do sono com base no ronco, cansaço e apneias observadas durante o sono, pressão (hipertensão), índice de massa corporal> 35, > 50 anos, pescoço> 43 cm e sexo masculino. Uma pontuação ≥3 apresenta boa sensibilidade, mas especificidade moderada para detectar a síndrome da apneia obstrutiva do sono.

O diagnóstico é confirmado por polissonografia respiratória ou estudo do sono, que mede esforço respiratório, fluxo de ar, saturação de oxigênio, pulso, posição corporal e ronco. O tratamento eficaz para a síndrome da apneia obstrutiva do sono é a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), com uma forte base de evidências que confirma a melhora na SDE, função neuropsicológica e redução da pressão arterial.

Em pacientes obesos que não toleram o CPAP, uma redução de 10% na massa corporal pode levar a apneias em até 33%. Outras opções terapêuticas incluem talas de avanço mandibular, cirurgia das vias aéreas superiores e estimulação do nervo hipoglosso.

Para pacientes com apneia obstrutiva do sono com hipersonolência persistente apesar da terapia com CPAP, ou que não toleram o CPAP, o uso de drogas que promovem a vigília, como o modafinil, tem sido proposto. No entanto, a pesquisa sobre esta droga está em andamento devido a possíveis efeitos colaterais.

Os movimentos periódicos dos membros durante o sono (mioclonia noturna) são repetitivos e causam fragmentação do sono.

A prevalência geral é de cerca de 6%, mas aumenta com a idade, e a condição pode ocorrer em até 30% das pessoas> 50 anos. Essa síndrome pode estar associada à deficiência de ferro ou folato, doença renal, neuropatia periférica, parkinsonismo ou distúrbios da coluna vertebral e pode ser exacerbada por cafeína, antidepressivos ou neurolépticos.

Os sintomas podem responder ao aumento dos exercícios ou à redução da ingestão de cafeína, mas algumas pessoas com SDE se beneficiam do tratamento com drogas, como agonistas da dopamina (por exemplo, pramipexol), gabapentina ou pregabalina.

A narcolepsia é uma causa rara, mas importante de SDE. Estima-se que afete cerca de 1 / 2.000 pessoas, embora a prevalência varie entre as diferentes populações, sendo mais comum no Japão (quase 0,16% da população) e menos comum entre os judeus Ashkenazy (cerca de 0,002%).

É uma condição neurológica primária que afeta os neurônios hipotalâmicos produtores de hipocretina. A falta dos neurotransmissores hipocretina 1 e 2 (também conhecidos como orexinas A e B) leva a um controle inadequado do sono e da vigília.

A narcolepsia é caracterizada por SDE, e os indivíduos também podem apresentar sintomas de cataplexia, caracterizada por uma perda repentina e transitória do tônus ​​muscular, geralmente em resposta a um estímulo emocional.

O diagnóstico de narcolepsia requer avaliação em centro especializado, com instalações para MPMS e polissonografia; O tratamento é baseado em modificações no estilo de vida e no uso de medicamentos que promovem a vigília, como o modafinil e o oxibutato de sódio. O pitolisant (um agonista inverso do receptor H3 da histamina que promove a vigília) pode ser uma nova opção terapêutica para o futuro.

A hipersonia idiopática é uma síndrome pouco conhecida em que se suspeita de SDE quando você está presente, apesar da duração adequada do sono e após a exclusão de outras causas de SDE, como distúrbios hipotalâmicos.

Portanto, o diagnóstico requer avaliação criteriosa em centro especializado, incluindo o uso de polissonografia e avaliação da latência do sono. Na ausência de uma compreensão clara da patogênese da hipersonia idiopática, o tratamento é baseado em medicamentos estimulantes usados ​​para narcolepsia. No futuro, o pitolisant pode se tornar uma opção de tratamento para alguns pacientes.

Quando a causa da SDE não é clara ou são necessários tratamentos específicos (como terapia com CPAP), os pacientes devem ser encaminhados a um especialista em distúrbios do sono para avaliação adicional.

A avaliação cuidadosa e o encaminhamento para novas pesquisas podem resultar em uma melhora na qualidade de vida devido à indicação de tratamentos eficazes utilizados para distúrbios do sono acompanhados de SDE.

No Reino Unido, as autoridades de saúde fornecem aconselhamento específico sobre os critérios de encaminhamento para cuidados secundários. Assim, recomendam o encaminhamento de pacientes com SDE que dirigem, trabalham com maquinários, possuem ocupação de risco particular (piloto, ônibus ou caminhoneiro) ou a coexistência de sinais de insuficiência respiratória ou cardiopatia para um centro de distúrbios do sono. doença pulmonar obstrutiva crônica.

Outros pacientes podem ser encaminhados rotineiramente se apresentarem sonolência excessiva, conforme definido pelo ESE, ou se houver preocupações quanto à ocupação. Como acontece com qualquer condição em que a sonolência excessiva possa afetar a segurança ao dirigir, os pacientes devem ser aconselhados a não dirigir se estiverem excessivamente sonolentos.

No Reino Unido, o Driver and Vehicle Licensing Agency (DVLA) destaca especificamente a síndrome da apneia obstrutiva do sono como uma causa de sonolência, que pode afetar a direção; portanto, desaconselham a condução de motoristas licenciados com apneia obstrutiva do sono moderada ou grave e sonolência excessiva, com a obrigação de relatar seu diagnóstico à DVLA.

Resumo e comentário objetivo: Dra. Marta Papponetti