“As definições científicas e médicas são ferramentas. Mesmo quando as reconhecemos como imperfeitas ou provisórias, esperando para serem substituídas por uma versão melhorada, elas fazem um trabalho que não pode ser realizado com instrumentos menos precisos.” David B. Morris

Introdução

Em 1978, após 2 anos de deliberações, o Subcomitê de Taxonomia da Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), presidido pelo Professor Harold Merskey e incluindo representantes de várias especialidades, recomendou definições de "Termos da Dor" ao Conselho da IASP. As recomendações do subcomitê, que foram fortemente endossadas pelo então presidente da IASP, John J. Bonica, e aprovadas pelo Conselho há mais de 4 décadas, incluíram a atual definição de dor da IASP.

A dor foi definida como: "Uma experiência sensorial e emocional desagradável associada à experiência atual ou potencial dano ao tecido, ou descrita em termos de tal dano" (Quadro 1). O relatório do subcomitê observou que as definições podem ser modificadas conforme novos conhecimentos são adquiridos e que as recomendações pretendiam "servir como uma estrutura operacional, não como uma restrição para o desenvolvimento futuro."

A definição de dor da IASP foi aceita globalmente por profissionais de saúde e pesquisadores no campo da dor e foi adotada por vários profissionais, organizações governamentais e não governamentais, incluindo a OMS. Embora revisões e atualizações subsequentes tenham sido feitas na lista de termos de dor associados (1986, 1994, 2011), a própria definição de dor da IASP permaneceu inalterada.

No entanto, nos últimos anos, alguns no campo argumentaram que os avanços em nossa compreensão da dor em seu sentido mais amplo justificam uma reavaliação da definição. Várias modificações propostas à definição atual de dor estimularam uma discussão considerável com opiniões fortes, às vezes fervorosas, que favorecem ou se opõem à necessidade de revisão.

Reconhecendo essas discussões em andamento, a presidente da IASP Judith Turner formou uma Força-Tarefa Presidencial na primavera de 2018 para "avaliar a definição atual de dor da IASP e a nota que a acompanha" e recomendar se "elas devem ser mantidas ou alteradas em com base nas evidências atuais “baseadas no conhecimento”. Um grupo de trabalho de 14 membros foi formado por indivíduos de várias nações com vasta experiência em ciências clínicas e básicas relacionadas à dor. O grupo de trabalho deliberou por um período de quase 2 anos (2018-2020).

Esta revisão fornece uma sinopse das discussões dos membros do grupo de trabalho sobre conceitos críticos, a análise do feedback dos membros da IASP e do público, e as recomendações finais do comitê para revisões da definição e notas que eles foram aceitos por unanimidade pelo Conselho da IASP no início deste ano.

Argumentos a favor e contra a atualização da definição do IASP

A dor pode variar amplamente em intensidade, qualidade e duração e tem vários mecanismos e significados fisiopatológicos. Portanto, definir o conceito de dor de forma concisa e precisa apresenta um desafio. Vários líderes proeminentes no século passado aludiram a este problema, incluindo Sir Thomas Lewis, que escreveu no prefácio de sua monografia PAIN, "A reflexão me diz que estou muito longe de ser capaz de definir a dor que uma tentativa não poderia fazer nada".

Merskey, presidente do Subcomitê de Taxonomia da IASP, reconheceu que a dor era "um conceito psicológico e não uma medida física” e que a experiência da dor deve ser diferenciada da estimulação nociva. A definição atual da IASP (1979) reconhece que, embora o dano ao tecido é uma história comum de dor, a dor pode estar presente mesmo quando o dano ao tecido não é perceptível.

Os pontos fortes dessa definição incluem o reconhecimento dos aspectos multidimensionais da dor, sua brevidade e sua simplicidade. A definição ajudou a fornecer um entendimento comum do termo dor a médicos, pesquisadores e pessoas com dor em todo o mundo e influenciou as políticas de saúde, pesquisas e cuidados clínicos.

Críticas à definição

As críticas à definição da IASP incluem que ela é "cartesiana", ignorando a multiplicidade de interações mente-corpo, e que negligencia "as dimensões éticas da dor" e não aborda adequadamente a dor em populações carentes, como recém-nascidos e idosos.

Tem sido argumentado que a definição atual enfatiza o autorrelato verbal em detrimento dos comportamentos não verbais que podem fornecer informações vitais, especialmente em animais e não humanos com cognição ou habilidades de linguagem prejudicadas.

Uma preocupação recentemente expressa sobre a definição atual foi que ela excluía os fatores cognitivos e sociais que são parte integrante da experiência da dor. Além disso, o termo "desagradável" foi debatido como potencialmente trivializando a dor e o sofrimento severos associados a muitas doenças agudas e agudas. a dor clínica crônica expressa e não captura "toda a gama de palavras que poderiam ser usadas para descrever a experiência e o sofrimento associado ".

Por fim, também foi argumentado que a dor é mais do que um sintoma de que a dor crônica pode ser uma doença com curso clínico próprio e, portanto, a definição deve refletir essa perspectiva.

Nos últimos anos, várias definições alternativas foram propostas. Williams e Craig definiram a dor como "uma experiência angustiante associada a danos reais ou potenciais aos tecidos com componentes sensoriais, emocionais, cognitivos e sociais". Cohen et al. ofereceu a seguinte definição revisada: "A dor é uma experiência somática mutuamente reconhecível que reflete a compreensão de uma pessoa de uma ameaça à sua integridade corporal ou existencial. " Wright e Ayde propuseram outras definições e modificações à definição da IASP.

A nota que acompanha a definição atual também foi criticada como redundante (isto é, reiterando conceitos que já estão presentes na definição), desatualizada (afirmações como "dor na ausência de dano ao tecido ou qualquer causa fisiopatológica provável" geralmente têm "razões psicológicas) e falta de precisão.

Conceitos, discussões e recomendações iniciais

Durante as primeiras discussões entre os membros do grupo de trabalho, chegou-se a um consenso sobre algumas premissas básicas. A definição deve ser válida para dor aguda e crônica e aplicar-se a todas as condições álgicas, independentemente de sua fisiopatologia (por exemplo, nociceptiva, neuropática e não ciplástica).

Em segundo lugar, a definição de dor deve ser aplicável a humanos e animais não humanos. Terceiro, a dor deve ser definida sempre que possível da perspectiva da pessoa que a está sentindo, e não de um observador externo.

O objetivo era desenvolver uma declaração clara, concisa e inequívoca que descreva as várias experiências de dor, ao mesmo tempo que reconhece sua diversidade e complexidade.

O grupo de trabalho reconheceu, desde suas primeiras deliberações, que a seção de notas se beneficiaria com a revisão. Os membros do grupo de trabalho concordaram que a nota não pretendia ser um tratado sobre a biologia da dor, nem os critérios diagnósticos da dor, mas sim enfatizar aspectos importantes da complexidade da dor que eram difíceis de capturar em uma definição breve.

Discussão considerável centrada em incluir os aspectos sociais da dor na definição. Embora os membros do grupo de trabalho tenham apreciado a importância dos aspectos sociais da experiência da dor aguda e crônica, a opinião da maioria era de que eles mereciam ser destacados na nota, mas não um componente essencial da definição. Um argumento apresentado foi que a influência do contexto social não era exclusiva da dor, mas era compartilhada por outras experiências sensoriais, como visão e audição. Rolf-Detlef Treede perguntou retoricamente em seu comentário: "Uma pessoa sozinha em uma ilha deserta não sente dor?"

O uso da frase "associado com" para expressar a relação entre experiência e dano tecidual na definição atual também foi criticado por falta de clareza. A frase "normalmente causado por" foi considerada uma substituição para esclarecer essa relação entre o dano ao tecido e a experiência de dor.

Uma grande preocupação com relação à definição atual está relacionada à frase "descrito em termos de tais danos". Várias substituições possíveis para esta frase foram discutidas, implicando um requisito de comunicação verbal. Os verbos alternativos que foram considerados em um esforço para englobar comportamentos humanos e animais não verbais incluíram "expresso", "percebido", "interpretado", "inferido" e "apreendido".

Nas primeiras deliberações, a maioria dos membros do grupo de trabalho preferiu o verbo "percebido". Uma definição inicial proposta pelo grupo de trabalho foi, portanto, "Uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a, ou percebida como, dano real ou potencial ao tecido".

No entanto, essa preferência inicial pela frase "percebido como tal dano" em substituição a "descrito em termos de tal dano" foi posteriormente criticada como problemática e potencialmente com a consequência não intencional de excluir os mesmos grupos de indivíduos que o grupo. ele estava tentando incluir em sua revisão (recém-nascidos, pessoas com graves deficiências intelectuais e de desenvolvimento e a maioria dos animais não humanos).

Com base no feedback do Conselho da IASP sobre a definição e nota preliminar em novembro de 2018, o grupo de trabalho obteve consultas adicionais com especialistas em ética e filosofia e realizou discussões adicionais sobre o refinamento da linguagem. O grupo de trabalho também concordou em buscar feedback da comunidade em geral sobre sua recomendação inicial e revisar a definição e nota com base nos comentários recebidos.

Discussão de questões controversas em que as decisões foram baseadas na opinião da maioria

A definição revisada retém da definição atual uma ênfase na dor como uma experiência.

A nota distingue explicitamente a dor como uma experiência pessoal distinta da nocicepção. Embora o grupo de trabalho tenha voltado a usar o termo "desagradável" para substituir "aversivo", a nova definição mantém uma referência à lesão do tecido: "... associada a, ou semelhante a, lesão real ou potencial do tecido" para distinguir a dor de outras experiências aversivas (por exemplo, náusea, coceira e tontura).

Vários membros do grupo de trabalho concordaram com um tema proeminente no feedback público de que as lesões de tecidos receberam muita importância na nova definição. Embora a lesão do tecido certamente desempenhe um papel na dor nociceptiva, a dor neuropática é uma consequência direta da lesão ou doença do sistema nervoso somatossensorial e pode ser sentida em áreas sem lesão do tecido.

Na dor neuropática, a dor pode ser sentida longe da lesão ou doença do sistema nervoso (por exemplo, na perna e no pé para pessoas com compressão da raiz nervosa ou dor fantasma para pessoas com um membro está faltando). Da mesma forma, a lesão do tecido não desempenha um papel comprovado na dor não plástica.

Além disso, argumentou-se que na dor crônica, a relação entre a dor e o estado do tecido é menos previsível.

Um exemplo ilustrativo é a incompatibilidade entre relatos de dor e anormalidades estruturais visualizadas por imagem em pacientes. com osteoartrite do joelho.

A IASP definiu a dor não plástica como "dor decorrente de nocicepção alterada, apesar do fato de que não há nenhuma evidência clara de dano tecidual real ou ameaçado causando ativação de nociceptores periféricos ou evidência de doença ou lesão do sistema somatossensorial causando a dor." Acredita-se que a dor não plástica seja comum e desempenhe um papel em muitas condições de dor crônica comuns, como fibromialgia, dor lombar e dor de cabeça.

Embora muitos dos membros do grupo de trabalho fossem de opinião que a dor não plástica é capturada na definição revisada pela frase "ou que se assemelha àquela causada por lesão real ou potencial do tecido", outros membros do grupo de trabalho responderam que isso era inadequada. O último grupo pensava que uma definição que não abrangesse mais especificamente as síndromes de dor não disciplinares não abrangeria totalmente a complexidade da dor humana crônica.

Alguns membros também argumentaram que um papel para lesões sociais, como trauma psicológico ou abuso, precisava ser incluído na nova definição para abordar todas as formas clinicamente importantes de dor crônica.

Benefícios potenciais desta nova definição para pesquisa e atendimento ao paciente

Em 2013, a IASP formou um grupo de trabalho para produzir e atualizar uma classificação de doenças dolorosas para uso internacional. Como resultado desse trabalho, a nova edição da Classificação Internacional de Doenças (CID-11), que a Organização Mundial da Saúde adotou em 2019, inclui pela primeira vez uma classificação da dor crônica.

Nos próximos anos, a CID-11 será adotada em vários países. Portanto, uma definição revisada de dor é muito oportuna e se alinha com este e outros esforços atuais para avançar as estruturas ontológicas dentro das quais a dor reside.

Esses esforços combinados da IASP são etapas importantes no reconhecimento da dor como uma condição de saúde importante e transformarão a pesquisa sobre a dor e o cuidado de pessoas com dor em todo o mundo.

Recomendações finais

A recomendação final do grupo de trabalho que foi aprovada por unanimidade pelos membros do Conselho da IASP. Consistente com a visão dos membros fundadores da IASP e do primeiro Subcomitê de Taxonomia da IASP, este grupo de trabalho espera que a definição revisada e as notas anexas sejam um documento vivo que será atualizado de acordo com o progresso futuro no campo.

Imagem: La columna rota, Frida Kahlo, Óleo (30 x 39 cm.), Museu Dolores Olmedo, México D.F. (México).