Antecedentes

Los acontecimientos trombóticos se asocian con una gran carga de morbilidad y mortalidad en la población general, con un riesgo aún mayor en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DBT2). El aumento de la activación plaquetaria y las propiedades alteradas del coágulo de fibrina son procesos patológicos centrales en el desarrollo de trombosis en DBT2, aumentando así el riesgo de eventos cardiovasculares y contribuyendo al resultado clínico adverso después de la isquemia vascular.

Los medicamentos antiplaquetarios para el tratamiento y la prevención de la aterotrombosis se han centrado en gran medida en dos vías de activación plaquetaria: la generación de tromboxano A2, que está bloqueada por el inhibidor irreversible de la ciclooxigenasa aspirina, y la amplificación de la activación plaquetaria inducida por adenosina difosfato (ADP) a través del receptor P2Y12, que es inhibido irreversiblemente por tienopiridinas como clopidogrel y prasugrel.

En combinación con ASA (ácido acetil salicílico), las tienopiridinas reducen el riesgo de eventos trombóticos después del síndrome coronario agudo (SCA), pero los efectos protectores pueden variar según el agente utilizado y la población estudiada.

Después de la isquemia coronaria que requiere una intervención percutánea, prasugrel ha demostrado propiedades protectoras vasculares mejoradas en comparación con clopidogrel en pacientes con DBT2 sin un aumento en el riesgo de sangrado, a diferencia de los individuos sin DBT2.

En el estudio clopidogrel vs ASA en pacientes con riesgo de eventos isquémicos (CAPRIE), clopidogrel, utilizado como terapia antiplaquetaria única (SAPT) mostró una mejor protección contra la isquemia vascular en comparación con ASA en monoterapia en pacientes con DBT2, un efecto que fue aún más pronunciado en sujetos tratados con insulina. A diferencia de clopidogrel, prasugrel como SAPT no ha sido bien estudiado y los datos sobre pacientes con DBT2 son escasos.

Los ácidos microribonucleicos (miRNAs) están emergiendo como un complemento a nuestra comprensión y evaluación de la función plaquetaria. Desde un punto de vista traslacional, la detección de una variedad de miRNAs se ha relacionado con resultados clínicos, por ejemplo la cardiopatía isquémica. El objetivo de este estudio fue caracterizar y comparar exhaustivamente los efectos de los tres fármacos sobre la función plaquetaria, las características de la red de fibrina, la inflamación y la expresión de los miRNAs en una cohorte de pacientes con DBT2.

Materiales y métodos

Cincuenta y seis pacientes con DBT2 fueron aleatorizados a antiplaquetarios en monoterapia: ASA 75 mg, clopidogrel 75 mg o prasugrel 10 mg (todos ellos una vez al día) durante tres períodos de un estudio cruzado.

La agregación plaquetaria se determinó mediante el agregado de transmisión de luz y la expresión de P-selectina por citometría de flujo. Se midieron marcadores de la dinámica del coágulo de fibrina, la inflamación y la coagulación. Los niveles plasmáticos de 14 miRNA se evaluaron mediante reacciones cuantitativas en cadena de la polimerasa.

Resultados

De 310 pacientes que fueron abordados, 64 fueron inscritos y 56 completaron el estudio. Entre los 3 tratamientos, hubo diferencias significativas en las respuestas de la agregación máxima (MA) a todos los agonistas y concentraciones probadas. La agregación plaquetaria inducida por ADP, en las 5 concentraciones analizadas, fue significativamente mayor cuando se recibió ASA en comparación con clopidogrel y clopidogrel en comparación con prasugrel (todos p < 0.001).

Por el contrario, las respuestas de agregación plaquetaria a 1 mmol/L de ácido araquidónico (AA) fueron significativamente más bajas cuando se recibió ASA (6,6 x 19,0%) en comparación con clopidogrel y prasugrel. La diferencia entre clopidogrel y prasugrel también fue significativa.

La respuesta al colágeno de 2 g/ml se redujo significativamente cuando se recibía ASA (62,1 x 19,4%) en comparación con el clopidogrel, mientras que los individuos tratados con prasugrel tuvieron una respuesta similar a las de la aspirina.

La respuesta al colágeno de 16 g/ml fue similar cuando se recibió ASA en comparación con clopidogrel, pero fue menor cuando se recibió prasugrel. En comparación con la prasugrel, las respuestas al colágeno de 2 y 16 g/ml fueron más pronunciadas al recibir clopidogrel. Las respuestas de agregación final siguieron un patrón similar.

La reactividad plaquetaria residual alta (RPRA), que se ha asociado con un aumento del riesgo isquémico, puede definirse sobre la base de una respuesta aglomerante máxima a 20 mol/L de ADP > 59%, cuando se evalúa por agregometría plaquetaria. Mientras recibían ASA todos los participantes tenían RPRA. La proporción se redujo en comparación con ASA al recibir clopidogrel, y al recibir prasugrel en comparación con clopidogrel.

La medición de la expresión de p-selectina plaquetaria estimulada por ADP reveló diferencias significativas entre los 3 tratamientos en todas las concentraciones de ADP utilizados (p. ej. 30 mol/L: aspirina 45,1 a 21,4 % frente a clopidogrel 27,1 a 19,0% frente a prasugrel 14,1 a 14,9 %, p < 0,001).

El tiempo de retraso fue significativamente diferente cuando se comparó el tratamiento con ASA, clopidogrel y prasugrel. No hubo diferencia entre ASA y el clopidogrel (p 0,24), ni ASA y la prasugrel (p 0,30), pero el tiempo de retraso fue significativamente más largo al recibir clopidogrel frente a prasugrel (p - 0,012).

No se observaron diferencias significativas en el fibrinógeno, el recuento de leucocitos circulantes, la proteína C reactiva o el complemento C3 entre los tratamientos (todos p > 0,05).

Se vieron diferencias significativas entre los tratamientos en los niveles circulantes de miR-21, miR-24, miR-191, miR-197 y miR-223.

Las comparaciones posteriores a la distribución por pares revelaron una expresión de miRNA significativamente menor, cuando se recibe prasugrel en comparación con ASA, de miR-24, miR-191, miR-197 y miR-223, pero no miR-21.

No hubo diferencias significativas en los niveles de miRNA entre aspirina y clopidogrel ni entre clopidogrel y prasugrel.

La expresión de p-selectina estimulada por ADP plaquetaria se correlacionó con los niveles circulantes de miR-21, miR-24, miR-191 y miR-223, pero no de miR-197.

Por el contrario, hubo una correlación negativa entre la agregación plaquetaria inducida por AA y los niveles de miR-24, miR-191, miR-197 y miR-223 pero no de miR-21. No se observaron correlaciones significativas entre la agregación plaquetaria inducida por ADP o colágeno y los niveles de miRNA circulante.

De los parámetros del coágulo de fibrina estudiados, hubo una correlación positiva significativa entre la turbidez final del coágulo y miR-21 pero ningún otro parámetro, ni con otros miRNAs. No hubo diferencias significativas entre los grupos.

Aunque los niveles de miR-126 se han relacionado con la función plaquetaria y endotelial en la población general, en DBT2 puede estar asociado con cantidades detectables más bajas. La expresión de P-selectina en respuesta a la estimulación con ADP mostró una correlación positiva con miR-126.

El análisis de subgrupos por presencia (n=32) o ausencia (n=24) de antecedentes de enfermedad ateromatosa macrovascular (historia de la enfermedad de las arterias coronarias, isquemia cerebrovascular o enfermedad arterial periférica) en la inscripción no reveló diferencias significativas entre los subgrupos en marcadores de agregación plaquetaria durante cada uno de los tres períodos de tratamiento.

Los niveles de miR-197 fueron significativamente más bajos en aquellos con enfermedad cardiovascular en comparación con aquellos sin ésta al recibir ASA y prasugrel, pero no clopidogrel.

Discusión

Los pacientes con DBT2 presentan desafíos particulares con respecto a la protección aterotrombótica. No existe una estrategia clara actual de la terapia antiplaquetaria para la prevención primaria en aquellos pacientes con DBT2.

Por ejemplo, si bien algunas pruebas sugieren que la terapia con ASA dirigida mediante evaluación del riesgo cardiovascular y de sangrado puede ser beneficiosa, las directrices siguen siendo contradictorias sobre la medida en que se debe recomendar la terapia con aspirina en esta situación.

Los inhibidores de P2Y12 (clopidogrel, prasugrel y ticagrelor están comúnmente disponibles) son agentes antiplaquetarios alternativos al ASA que podrían superar la reducción del efecto de la misma debido a la alta rotación plaquetaria y también evitar la erosión gástrica.

La monoterapia con clopidogrel ofrece sólo beneficios clínicos modestos sobre ASA en el entorno de la prevención secundaria, pero estos pueden amplificarse en aquellos con DBT2. Además, ticagrelor y prasugrel son más potentes y consistentes que clopidogrel.

Cuando se administra en combinación con ASA, ticagrelor y prasugrel ofrecen un beneficio clínico neto después de SCA. Además, hay evidencia de que la inhibición potente de P2Y12 puede ofrecer beneficios en pacientes con DBT2 y complicaciones como la enfermedad arterial de miembros inferiores, en las que ticagrelor mejora el flujo microvascular, por ejemplo.

En este estudio, prasugrel proporcionó el efecto más fuerte sobre la agregación plaquetaria inducida por ADP, al igual que el ASA en la agregación inducida por AA.

Prasugrel también proporcionó una inhibición mayor y más consistente de la agregación plaquetaria inducida por ADP en comparación con clopidogrel, de acuerdo con estudios previos. Hubo una gran reducción en la proporción de pacientes con RPRA al recibir clopidogrel frente a ASA, y lo mismo cuando se recibe prasugrel frente a cualquiera de los comparadores.

La expresión P-selectina después de la estimulación con ADP siguió un patrón similar a las respuestas de agregación. La agregación plaquetaria inducida por colágeno, que tal vez representa la mejor evaluación global de los efectos sobre la macroagregación plaquetaria, fue inhibida más fuertemente por prasugrel que la aspirina y el clopidogrel, lo que sugiere que prasugrel actúa como el fármaco antiplaquetario más potente de los tres cuando se utilizó como monoterapia en pacientes con DBT2.

Por primera vez, se estudió un panel de miRNAs en pacientes con diabetes que recibieron tres agentes antiplaquetarios diferentes, mostrando que prasugrel redujo los niveles detectables de miR-24, miR-191, miR-197 y miR-223 en comparación con la aspirina.

Las acciones y asociaciones conocidas de los miRNAs son amplias, pero los niveles circulantes de miR-21, miR-24, miR-197 y miR-223 están más fuertemente asociados con las plaquetas y las micropartículas plaquetarias, junto con miR-126. Este estudio apoya la asociación entre los niveles plasmáticos de estos miRNAs y la función plaquetaria en individuos con DBT2.

Los autores vieron cantidades plasmáticas más bajas de miR-197 en pacientes con DBT2 con enfermedad cardiovascular conocida en comparación con aquellos sin ésta, lo que es consistente con el hallazgo anterior en una cohorte de población general que sugiere que un miR-197 inferior podría estar asociado con un mayor riesgo de infarto de miocardio.

A diferencia de los hallazgos anteriores en la población general, no vimos evidencia de una asociación entre los niveles elevados de miR-126 y la presencia de enfermedades cardiovasculares.

Sin embargo, en particular, los estudios han sugerido que la DBT2 está asociada con cantidades más bajas de miR-126 y, por lo tanto, su importancia pronóstica, ya que un marcador vascular se pierde potencialmente en presencia de diabetes y esto puede explicar aún más la falla para demostrar el efecto del tratamiento.