| Introducción |
La enfermedad de Graves es la causa más común de hipertiroidismo en niños y adolescentes, afectando a ∼0,1 por 100 000 niños y 3 por cada 100 000 adolescentes por año.1
Los síntomas típicos de hipertiroidismo son taquicardia, pérdida de peso a pesar del aumento del apetito, temblor, inquietud, intolerancia al calor y debilidad, entre otros.2
No es infrecuente que los niños y adolescentes que se presentan con estos síntomas se diagnostiquen primero con trastorno de déficit de atención primaria / hiperactividad (TDAH) o ansiedad antes de considerar el diagnóstico de hipertiroidismo.3,4
En experiencia anecdótica, muchos pacientes con hipertiroidismo también expresan síntomas relacionados con la ansiedad. Si estos síntomas se debieron solo a la elevación de la hormona tiroidea, sería esperable que estos síntomas resolvieran con el tratamiento. Muchas veces el tratamiento de las condiciones relacionadas con la ansiedad continúa mucho más allá del control del hipertiroidismo clínico.
La atribución de estos síntomas a la enfermedad de la tiroides en sí puede conducir a retrasos en la búsqueda de atención de salud mental.5 La Asociación Americana de Tiroides ha publicado guías de práctica clínica para el manejo del hipertiroidismo; sin embargo, estas pautas no abordan el aspecto de salud mental de la enfermedad. 6
La escasez de recomendaciones sobre salud mental pueden estar influenciada por el número limitado de estudios que evalúan la asociación de diagnósticos de salud mental en esta población de pacientes.
Datos disponibles de la literatura psiquiátrica demuestran mayores tasas de enfermedad tiroidea en pacientes con enfermedad psiquiátrica subyacente conocida.7 Se ha estimado que ∼40% a 80% de los niños con hipertiroidismo cumple los criterios para TDAH.8
La literatura está plagada de reportes de casos y series de casos de trastornos concomitantes de salud mental e hipertiroidismo: presentados como psicosis transitoria, 9 síntomas psicóticos 2 meses después del diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Graves, 10 y un paciente con antecedentes de ansiedad admitido por intento de suicidio y finalmente se encontró que tenía Enfermedad de Graves.11
Varios de estos informes también demostraron mejora en, pero no resolución completa de los síntomas psiquiátricos después del tratamiento de la condición tiroidea subyacente. Muchos de estos individuos continuaron requiriendo monitoreo por síntomas psiquiátricos persistentes, aunque menos severos.3,4
También ha habido intentos de evaluar la prevalencia de síntomas neuropsiquiátricos en personas diagnosticadas por primera vez con Enfermedad de Graves a través de estudios de caso control, con aquellos con niveles más altos de depresión y ansiedad en comparación con los controles.12
Aunque hay evidencia que sugiere que estos síntomas disminuyen con el tratamiento adecuado de la condición subyacente, 13 otros demuestran persistencia de comportamiento hiperactivo hasta 6 meses después del inicio del tratamiento.14
Aunque esta información proporciona evidencia para apoyar un vínculo entre los trastornos de salud mental (TSMs) y los trastornos de tiroides, estos estudios consisten en su mayoría en informes de casos en la población pediátrica y unas pocas series de casos más grandes en adultos.3,9–13
Estudios pediátricos a mayor escala que evalúen la presencia de diagnósticos de salud mental en pacientes con hipertiroidismo serían valiosos para ayudar a informar a los proveedores de atención primaria y a los especialistas en su evaluación de pacientes que se presentan con hipertiroidismo, para proporcionar servicios de salud mental apropiados y para informar la creación de guías.
En el estudio actual, los autores utilizaron datos obtenido a través del Repositorio de Datos del Sistema de Salud Militar (MDR en inglés). Se hipotetizó que la prevalencia de trastornos de salud mental sería mayor en aquellos diagnosticados con hipertiroidismo en comparación con los controles sin diagnóstico de hipertiroidismo.
El objetivo era usar estos datos para informar si debe realizarse una pesquisa adicional, con el objetivo final de lograr una herramienta de detección efectiva para mejorar la atención de los niños y adolescentes con hipertiroidismo.
| Métodos |
El MDR del Departamento de Defensa de EE. UU. fue la única fuente de datos para este estudio. El MDR representa casi 10 millones de beneficiarios activos, compuestos de personal militar, jubilados y sus familias, que reciben atención dentro de hospitales y clínicas militares así como a través de Tricare, el brazo de seguros del Departamento de Defensa, dentro de una vasta red de instalaciones médicas civiles en todos los Estados Unidos.
Cada beneficiario es un receptor de los beneficios de la asistencia sanitaria universal con acceso confiable al cuidado y costos de bolsillo mínimos, que ayudan a reducir el sesgo asociado con barreras para el cuidado. Todo niño elegible inscrito en el Sistema de Salud Militar (SSM) tiene acceso al cuidado bajo este sistema.
A pesar de que los niños pueden recibir atención bajo seguros de salud alternativos si están inscritos en forma doble, se espera que solo un número nominal de niños reciba todo cuidado fuera del SSM. EL MDR contiene la recopilación de datos más completa sobre la atención de la salud proporcionada a los beneficiarios del MHS, permitiendo a los usuarios capturar, validar, y distribuir datos integrales del SSM.
Los datos de la investigación se derivaron de un protocolo de la junta de revisión institucional con una renuncia de consentimiento aprobada por el Centro Médico Naval Portsmouth en Virginia. Todos los datos fueron des identificados antes del análisis, y la investigación fue realizada de conformidad con las leyes federales y estatales, incluida la Portabilidad de Seguros de Salud y la Ley de Rendición de cuentas de 1996 y las guías de seguridad portuaria.
> Población de estudio
El MDR fue consultado durante un período de 9 años que abarca los años fiscales (AF) 2008 a 2016. Para su inclusión, los beneficiarios tenían que ser elegibles para cuidar durante al menos 1 mes durante este marco de tiempo y estar entre los 10 y 18 años.
La inscripción de 1 mes fue elegida para permitir una más completa captura de datos en una población transitoria y para eliminar a las personas que puede haber sido tratadas en una instalación de tratamiento del ejército pero no fueron cubiertas por Tricare.
Dentro de cualquier año en estudio, hubo ∼2,5 millones de niños elegibles en el SSM. Los pacientes fueron identificados mediante el uso de todos los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión (AF 2008-2015) y la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión (AF 2016) para hipertiroidismo, TDAH, ansiedad, depresión, trastorno de adaptación, trastorno bipolar e ideación suicida, autolesiones y / o intento de suicidio (IS / AL /INTS).
Para reunir los criterios de inclusión para los diagnósticos anteriores, los sujetos debían tener 2 visitas ambulatorias documentadas por separado codificadas con el diagnóstico o 1 diagnóstico de hospitalización. Cada paciente recibió una única identificación, llamada Número de Persona de Dato Electrónico.
Además, si un paciente tenía >1 diagnóstico de salud mental (por ejemplo, trastorno de adaptación y TDAH), el paciente fue incluido en ambas categorías. Los TSMs evaluados fueron no mutuamente exclusivos; podría haber pacientes contados a través de múltiples enfermedades.
> Análisis estadístico
La prevalencia de hipertiroidismo y cada uno de los TSM incluidos fue evaluada de forma independiente. La relación de prevalencia de cada uno de los TSMs estudiados fue evaluada comparando la prevalencia de la condición en aquellos con hipertiroidismo a la referencia estándar de niños en el SSM sin un diagnóstico de hipertiroidismo.
El uso de la razón de prevalencia permitió comparar la prevalencia de cada TSM en los expuestos frente a los no expuestos al hipertiroidismo. La prevalencia de hipertiroidismo fue estratificada por edad y año de diagnóstico inicial.
El momento de cada TSM fue categorizado como antes (<90 días del diagnóstico de hipertiroidismo), concomitante (±90 días desde el primer diagnóstico de hipertiroidismo registrado), o después (>90 días del diagnóstico de hipertiroidismo).
> Cálculo de potencia
Comparando 2 proporciones, y suponiendo que el 13% 15 de niños no expuestos (sin hipertiroidismo) tienen un diagnóstico de salud mental y que el 40% 8 de niños expuestos (con hipertiroidismo) tienen un diagnóstico de salud mental (α = 0,05; β = 0,2) con igual número de sujetos en cada grupo de exposición, el tamaño de muestra objetivo sería de 41 sujetos en cada grupo.
Aumentando la relación entre los grupos no expuestos y expuestos se produce un menor número de sujetos necesarios en el grupo expuesto, siendo 16 personas el número mínimo necesario en el grupo expuesto.
El sexo fue evaluado por modificación de efecto comparando la relación de prevalencia intervalos de confianza (ICs) para hombres y mujeres beneficiarios si está presente, se presentaron las tasas de prevalencia estratificadas.
Si estaban ausentes, se evaluó el sexo para factor de confusión al comparar el índice de prevalencia IC crudo con el índice de prevalencia Mantel-Haenszel ajustado. Si no estaba presente ningún modificador de efecto ni confundidor, se presentó la proporción cruda.
El análisis de datos se realizó utilizando SAS versión 9.4 para Windows (SAS Institute, Inc, Cary, NC). α = 0,05 fue utilizado para evaluar la significación estadística.
| Resultados |
> Prevalencia de hipertiroidismo
Se identificó un total de 2480 individuos (n = 1894; 76% sexo femenino) entre las edades de 10 y 18 años con diagnóstico de hipertiroidismo durante los años fiscales 2008-2016. Los pacientes identificados eran más comúnmente de sexo femenino y entre las edades de 16 y 18 años.
La prevalencia de hipertiroidismo en el período de tiempo estudiado fue 0,95 en 1000, lo que es consistente con el predominio reportado en la población.
La prevalencia anual del hipertiroidismo fue estable en el tiempo. Notablemente, la prevalencia general del período es mayor (∼0,95 por 1000). Esto puede explicarse por un denominador relativamente constante con un numerador variable, que es reflejo de la población militar transitoria.
> Prevalencia de TSM especificado
El trastorno bipolar y el IS / AL / INTS fueron los menos comúnmente diagnosticados en el período de tiempo estudiado (1,3% y 1,2%, respectivamente) y el trastorno de adaptación y el TDAH fueron los más comúnmente diagnosticados (7,4% y 7,6%, respectivamente). De nuevo, estas prevalencias son consistentes con las normas de población reportadas.
> Relaciones de prevalencia
La prevalencia de cada uno de los TSMs consultados fue mayor en aquellos con diagnóstico de hipertiroidismo que en los que no lo tienen. Las razones de prevalencia oscilaron entre 1,7 (TDAH) a 4,9 (trastorno bipolar).
Se encontró que el sexo que era un modificador de efecto para aquellos con ansiedad, trastorno bipolar, y depresión, siendo más probable que los varones diagnosticados con hipertiroidismo también sean diagnosticados con estos TSMs que las mujeres con diagnóstico de hipertiroidismo.
Por lo tanto, las tasas de prevalencia estratificadas fueron presentadas para estas condiciones. El sexo no fue un modificador de efecto ni un factor de confusión en el trastorno de adaptación, TDAH o IS / AL / INTS. La mayor elevación en la prevalencia fue en beneficiarios masculinos con hipertiroidismo y trastorno bipolar (razón de prevalencia [RP] 6,7; IC 95% 5,1–8,9).
No hubo diferencia en prevalencia entre sexo masculino y femenino para pacientes con trastorno de adaptación, TDAH e IS / AL / INTS. Existió una diferencia significativa por sexo para los restantes TSMs (ansiedad, trastorno bipolar y depresión).
> Momento del diagnóstico
Para cada uno de los TSMs examinado, con excepción de IS / AL / INTS, el diagnóstico de salud mental fue más comúnmente hecho antes del diagnóstico de hipertiroidismo (P <0,05), la mayor proporción de pacientes fue diagnosticada con TDAH antes de recibir un diagnóstico de hipertiroidismo (68,3%). No hubo diferencia en el tiempo de IS / AL / INTS en comparación con el diagnóstico de hipertiroidismo.
| Discusión |
Los autores encontraron una asociación clara entre el diagnóstico de hipertiroidismo y cada uno de los siguientes: IS / AL / INTS, depresión, trastorno bipolar, ansiedad, TDAH y trastorno de adaptación.
El hipertiroidismo fue más comúnmente diagnosticado en mujeres (76,4% sexo femenino; 23,6% sexo masculino), lo cual está en consonancia con la literatura que demuestra un predominio femenino en el hipertiroidismo.16
Cada uno de los TSMs descritos también fue más común en mujeres, con la excepción del TDAH. Además, la proporción relativa de la población del estudio con cada uno de los TSMs descritos fue similar a los estándares reportados en la población.
La literatura actualmente disponible, que consiste principalmente en informes de casos, destaca la identificación de TSMs previamente reconocidos en el escenario de enfermedad tiroidea recién encontrada.
En comparación con los estudios anteriores, este estudio agrega la fortaleza de un gran conjunto de datos de pacientes y la capacidad de descifrar el momento del diagnóstico de salud mental en relación con el diagnóstico de hipertiroidismo.
Entre los pacientes alguna vez diagnosticados con hipertiroidismo y 1 de los TSMs enumerados, el estudio de los autores encontró que el diagnóstico de hipertiroidismo más comúnmente ocurrió después del diagnóstico de salud mental, con la excepción de IS / AL / INTS.
Específicamente, este estudio encontró que IS / AL / INTS fue casi 5 veces más común en aquellos diagnosticados con hipertiroidismo que en aquellos que nunca fueron diagnosticados con hipertiroidismo, apoyando los hallazgos de los estudios de caso existentes.11,17
Estos estudios de caso describieron pacientes que exhibieron comportamiento suicida antes de su diagnóstico de hipertiroidismo, correspondiendo al 40% de los pacientes del estudio de los autores que no tuvieron un diagnóstico de hipertiroidismo hasta después de presentar el comportamiento suicida. Este es quizás el más preocupante de los hallazgos de los autores.
Es desafiante saber cuándo los síntomas de hipertiroidismo no diagnosticado amplificaron un TSM ya presente dando lugar a suicidios o si el diagnóstico de hipertiroidismo fue angustiante para el individuo al punto que consideró la tendencia suicida.
Esta antigua hipótesis podría ser elaborada en un futuro al evaluar las tasas de prevalencia de IS / AL / INTS en individuos con otras enfermedades crónicas autoinmunes. También es posible que en algunos de estos individuos, hubiera superposición de más de 1 TSM que por el hipertiroidismo.
Desde la perspectiva de los investigadores, prevenir IS / AL / INTS por medio de la detección temprana y diagnóstico de TSM concomitante y / o el hipertiroidismo sería el resultado más necesario para lograr.
El estudio de los autores también destacó que el TDAH fue 2 veces más común en aquellas personas diagnosticadas con hipertiroidismo que en aquellas que nunca fueron diagnosticadas con hipertiroidismo, con la mayoría de pacientes diagnosticados con hipertiroidismo después de recibir un diagnóstico de TDAH. Esto es importante porque como destaca 1 estudio, la falta de reconocimiento del hipertiroidismo puede afectar la eficacia del tratamiento de trastornos como TDAH.4
Una consideración adicional es que varios de los medicamentos utilizados para tratar los TSMs pueden afectar el eje tiroideo. Por ejemplo, estimulantes, como el metilfenidato, puede causar una leve disminución de la tiroxina total y libre. Sin embargo, estas anormalidades de laboratorio serían más propensas a conducir a un diagnóstico erróneo de hipotiroidismo (en lugar de hipertiroidismo).18
El litio se asoció con el desarrollo de bocio, hipotiroidismo a través de la inhibición de la liberación de hormona tiroidea, o hipertiroidismo por tiroiditis o enfermedad de Graves. 19
Los antidepresivos tricíclicos y el antipsicótico fenotiazina han demostrado una asociación con hipotiroidismo tanto en estudios en animales como in vitro, un enlace que se especula en humanos a través de los efectos sobre los sistemas noradrenérgicos y / o serotoninérgicos o a través de la inducción de hipotiroidismo autoinmune, respectivamente.20
La quetiapina se asoció con hipertiroidismo en la población pediátrica, como se describe en informes de casos daneses.21
Es posible, aunque no fue evaluado, que el examen de la tiroides fuera más comúnmente realizado en aquellos tratados con litio. El trastorno bipolar es el trastorno de salud mental en el que el litio se usa más comúnmente como tratamiento.
Por lo tanto, es posible que el aumento de la tasa de prevalencia de trastorno bipolar en aquellos con un diagnóstico de hipertiroidismo esté en parte explicado por la mayor investigación del eje tiroideo en esta población.
Hay limitaciones adicionales de este estudio que deben considerarse al interpretar los resultados. Primero, los datos se extraen de los códigos de facturación dentro de registros médicos. Por lo tanto, confiaron en el proveedor médico inicial para documentar adecuadamente el correcto diagnóstico en el momento correcto.
Por ejemplo, como se indicó anteriormente, un incorrecto diagnóstico de hipertiroidismo podría estar documentado si un proveedor incluyó elevaciones clínicamente insignificantes en niveles de tiroxina o triyodotironina o reducciones en la estimulación de la hormona tiroidea más allá de las normas de laboratorio.
Sin embargo, los investigadores buscaron mitigar esto clasificando solo pacientes con hipertiroidismo si los diagnósticos se hicieron durante al menos 2 consultas ambulatorias separadas o una vez como paciente hospitalizado. Además, el diagnóstico de hipertiroidismo podría haber sido retrasado si no fue considerado inicialmente y examinado por el proveedor médico.
Esto tendría un impacto en el tiempo registrado de diagnóstico. Por la naturaleza de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión y la Clasificación Internacional de Enfermedades, codificación de la Décima Revisión, los investigadores no pudieron distinguir Enfermedad de Graves de otras causas de hipertiroidismo.
Los investigadores de este estudio no pudieron hacer la revisión manual de cada una de las historias clínicas de pacientes para determinar detalles relacionados con el diagnóstico o el tiempo.
Por lo tanto, tanto la veracidad del diagnóstico mismo así como el tiempo está sujeto a la documentación. La muestra de estudio también se limitó a pacientes que tenían acceso completo a la atención médica bajo pólizas de seguro de salud militar.
Por lo tanto, pacientes con limitaciones al acceso a la atención no estaban incluidos en este estudio; sin embargo, esto debería ser un pequeño número dado que los pacientes en este sistema de salud tienen cobertura universal para el cuidado de la salud.
EL conjunto de datos incluía un pequeño número de individuos cuyo sexo era identificado como "perdido", lo que significa que su sexo no pudo ser identificado como hombre o mujer al evaluar si el sexo afectó un diagnóstico particular. Además, no se realizó una revisión de farmacia para mirar los medicamentos tomados por cada paciente.
Por lo tanto, una limitación adicional es que los efectos de la medicación en la tiroides no se pudieron determinar a partir del conjunto de datos de los autores. Otra limitación potencial a considerar es la posibilidad de un sesgo de verificación. Por ejemplo, los pacientes pueden haber sido diagnosticados con un TSM debido a la atención médica que ya estaban recibiendo al tener diagnóstico de hipertiroidismo.
La literatura de psiquiatría enfatiza la importancia de descartar otras condiciones médicas antes de hacer un diagnóstico de salud mental. Sin embargo, la investigación de los autores sugiere que potencialmente tanto el diagnóstico de hipertiroidismo como de salud mental se pueden asociar a diagnósticos de salud entre sí y no necesariamente ser mutuamente excluyentes.
Los autores dudan que el hipertiroidismo es el causante de trastornos de salud mental, aunque esto ciertamente podría al menos explicar parcialmente los resultados de los autores.
Probablemente hay una relación multifactorial explicando esta asociación, incluyendo pero no limitado a la superposición en síntomas de hipertiroidismo y muchos de los TSMs enumerados que conducen a un diagnóstico erróneo o tardío, a un nuevo diagnóstico médico como desencadenante para síntomas de salud mental, o a un proceso biológico (autoinmune o de lo contrario) que podría conducir a un TSM.
Desafortunadamente, debido a la naturaleza retrospectiva y a los datos limitados a los códigos de facturación, no pudieron describir los objetivos con detalle lo suficientemente granular para responder a estas preguntas. Sin embargo, futuros esfuerzos deben ser dirigidos a explicar la asociación entre estas condiciones.
| Conclusiones |
El estudio de los autores destaca el aumento de la prevalencia de TSMs en pacientes con un diagnóstico de hipertiroidismo así como el momento a menudo retrasado del diagnóstico de hipertiroidismo, elevando la importancia de la apropiada pesquisa de pacientes.
Los clínicos deben buscar recursos para usar durante sus futuros encuentros con pacientes con estos trastornos de salud mental para que puedan reconocer mejor y tratar un potencial diagnóstico coincidente de hipertiroidismo.
Debería considerarse el trastorno de tiroides en un paciente que se presenta a su proveedor de atención primaria con una pesquisa positiva de ansiedad o depresión o síntomas sugestivos de otro diagnóstico de salud mental.
Más importante, dado el reconocimiento de mayor riesgo de suicidio en los pacientes con hipertiroidismo, la investigación futura debe estar dirigida a determinar la herramienta más efectiva de detección para reconocer el potencial diagnóstico de salud mental en pacientes con hipertiroidismo.
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Comentario
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Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa