La lesión de la vía biliar (LVB) es una complicación devastadora después de la colecistectomía laparoscópica (CL). Los pacientes con LVB tienen una calidad de vida significativamente deteriorada y disminución de la sobrevida global [1-3].  El consenso internacional más reciente recomienda clasificar la severidad de la LVB de acuerdo con el sistema de clasificación de Strasberg [4].

Con el mantenimiento de la continuidad del conducto biliar, la lesión de tipo A es generalmente manejada por medios no quirúrgicos [4,5]. Para la lesión compleja de tipo E, la reparación quirúrgica con anastomosis bilioentérica es el tratamiento de elección [5,6].

Aunque las lesiones de tipo B–D pueden ser tratadas con abordajes endoscópicos [7], la reconstrucción quirúrgica es probablemente el tratamiento definitivo para la formación tardía de una estenosis en una lesión de tipo B [6], o para la migración de una lesión tipo D a E de la clasificación de Strasberg [8]. En conjunto, los pacientes con LVB tienen mejores resultados con la reparación quirúrgica que con los otros tratamientos, como lo evidencia una serie grande de casos [5,6].

Las preferencias por el momento de la reparación de la LVB varían considerablemente entre los cirujanos de diferentes instituciones.

El momento óptimo ha sido durante mucho tiempo un tema activo de interés y debate. Teóricamente, la reparación inmediata de una lesión nueva reconocida durante la colecistectomía ofrece la mejor probabilidad de éxito cuando la sepsis está ausente [9]. No obstante, los cirujanos sin experiencia hepatobiliar pueden intentar reparar las lesiones, llevando a un aumento de la morbilidad y a una menor permeabilidad a largo plazo [10].

Para las lesiones reconocidas post-CL, la mayoría de los pacientes prefiere una reparación quirúrgica temprana. No es fácil convencerlos de los beneficios de una reconstrucción retrasada [11]. La reparación inmediata o temprana puede conferir ventajas en términos de reducción de costos, mejora de la calidad de vida, y disminución de la cantidad de readmisiones [9,12].

Sin embargo, los conductos biliares no dilatados y los tejidos inflamados siempre plantean desafíos para la reconstrucción biliar. En contraste, la reparación retrasada puede permitir posiblemente la disminución de las colecciones locales o de la inflamación, y hacer más fácil la reconstrucción.

Estudios recientes basados en población, demostraron que la incidencia de LVB oscila entre el 0,19% y el 0,23% en la era avanzada de la CL [13,14]. La elección del momento de la reparación depende de la complejidad de la lesión, momento del diagnóstico o de la derivación, y condiciones de los pacientes. Por lo tanto, es improbable reclutar casos suficientes para obtener un poder estadístico adecuado para un ensayo randomizado comparando los diferentes puntos de tiempo para la reparación de la LVB.

Además, no está claro si el momento de la derivación al especialista hepatobiliar en centros terciarios tiene influencia sobre los resultados quirúrgicos. En ese escenario, la revisión sistemática y meta-análisis de datos de múltiples centros son abordajes prometedores para resumir y evaluar la evidencia del mundo real [15].

En consecuencia, los autores de este trabajo condujeron un estudio para investigar el impacto del momento de la reparación quirúrgica o de la derivación a un cirujano hepatobiliar, sobre los resultados clínicos en pacientes con LVB.

> Estrategia de búsqueda y criterios de selección

Se realizaron búsquedas en Pubmed, Embase, Cochrane Library y Scopus, desde el inicio de la base de datos hasta el 23 de septiembre de 2018, para identificar los estudios potencialmente elegibles que reportaban el momento de derivación o de reparación quirúrgica, en pacientes con LVB después de una colecistectomía.

Se combinaron frases clave relacionadas y encabezados de temas. La búsqueda se limitó a estudios de texto completo publicados en inglés. También se investigaron las listas de bibliografía de los estudios recuperados, para identificar registros relevantes adicionales.

La revisión sistemática y meta-análisis fueron realizados de acuerdo con la declaración de PRISMA [16]. Los estudios fueron considerados elegibles si cumplían con los siguientes criterios: (1) cohorte prospectiva o retrospectiva de pacientes sometidos a reparación quirúrgica por LVB después de colecistectomía; (2) número de pacientes disponibles para derivación temprana versus reparación quirúrgica tardía, con una definición clara del umbral temporal; (3) datos proporcionados para al menos uno de los siguientes resultados (falla de reparación, complicaciones postoperatorias, estenosis biliar o cirugía de revisión).

Se excluyeron las revisiones, resúmenes de conferencias, editoriales y estudios con menos de 10 pacientes. En el caso de datos superpuestos, se incluyó sólo el estudio con la muestra de mayor tamaño, o el período más prolongado de seguimiento.

> Recolección de datos y definiciones de resultados

Los datos sobre las características del estudio, paciente, cirugía y resultado de los estudios incluidos fueron extraídos independientemente por 2 autores (X.W y W.L.Y). Algunas de las características extraídas incluyeron: autor, año de publicación, diseño del estudio, país, período del estudio, y cantidad total de participantes.

• Las características recolectadas de los pacientes incluyeron: edad, sexo, características de la colecistectomía, y manifestaciones clínicas.
   
• Las características quirúrgicas incluyeron: umbrales del momento de derivación o reparación, diagnóstico intraoperatorio de lesión, reparación primaria o secundaria, complejidad de la lesión, y procedimientos de reparación (anastomosis bilioentérica o sutura directa).
   
• Las características extraídas de los resultados incluyeron: resultados a corto y largo plazo, y duración del seguimiento.
   
• Para los estudios con información incompleta, se contactó a los autores para obtener datos no publicados.

Los resultados co-primarios fueron las complicaciones postoperatorias y el fracaso de la reparación durante el seguimiento. Las complicaciones postoperatorias se refirieron a los eventos adversos que ocurrieron durante la internación o dentro de los 30 días después de la reparación.

El fracaso de la reparación fue definido como un resultado compuesto de estenosis biliar, requerimiento de terapia intervencionista o revisión quirúrgica, o mal resultado/morbilidad a largo plazo durante el seguimiento alejado. Algunos estudios podían no definir claramente una reparación no exitosa.

En esos casos, se utilizarían los datos más completos disponibles sobre estenosis biliar, mal resultado, o morbilidad a largo plazo, como subrogantes para el fracaso de la reparación. Los resultados secundarios fueron: estenosis biliar, filtración biliar post reparación, y cirugía de revisión.

> Calidad metodológica de los estudios incluidos

Todos los estudios fueron sometidos a evaluación de la calidad. Los estudios prospectivos o retrospectivos de cohorte fueron evaluados según la Newcastle-Otawa Scale (NOS) [17]. Esa escala valora la calidad del estudio en 3 dominios: selección de pacientes, comparabilidad, y resultado. Se asignó una calificación de 0 a 9 para cada estudio de acuerdo con esos parámetros.

Los estudios con puntaje de 8 o superior fueron considerados como teniendo una alta calidad, los puntajes de 4 a 8 como teniendo una calidad moderada, y los menores a 4 como teniendo una baja calidad. Cualquier desacuerdo fue resuelto mediante discusión o consultando a un tercer investigador. La calidad de la evidencia fue evaluada mediante el Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation [18].

> Análisis estadístico

Se utilizó la odds ratio (OR) y el intervalo de confianza (IC) del 95% como estadística de resumen para analizar la variable dicotómica. La OR no ajustada fue calculada por el número de eventos reportados en cada grupo. Si estaban disponibles, las OR ajustadas fueron agrupadas para minimizar el impacto de las variables de confusión.

Se utilizaron modelos de efectos aleatorios para explicar la heterogeneidad entre los estudios. Una P de 2-lados < 0,05 fue considerada estadísticamente significativa. La heterogeneidad fue evaluada estadísticamente con la prueba Q de Cochran, y cuantificada con la estadística I². Si la P < 0,1 y/o I² > 50%, había heterogeneidad sustancial [19].

Los análisis de subgrupo fueron definidos a priori para diferentes puntos de corte de tiempo, nivel de la publicación (Q1 versus no-Q1) y tamaño de la muestra (≤ 10 para cualquier grupo de comparación vs > 10 para ambos grupos). Las revistas fueron clasificadas en Q1 y no-Q1 en relación con el indicador SCI-mago Journal and Country Rank [20].

Los estudios podían utilizar definiciones mixtas de cirugía “inmediata”, “temprana”, “intermedia” o “retrasada”, lo que suponía que probablemente iba a causar heterogeneidad. Se categorizaron los estudios en 6 grupos basado en los siguientes umbrales temporales: intraoperatorio, 1 semana o menos, 2 semanas, 3 a 4 semanas, 6 semanas, y más de 6 semanas.

Cuando se reportaron umbrales temporales múltiples en un estudio, los datos fueron recategorizados. Por ejemplo, si el estudio clasificó el momento de reparación en temprano (≤ 2 semanas), intermedio (2-6 semanas) y tardío (> 6 semanas), los datos pudieron ser recategorizados en 2 grupos (≤ 2 vs > 2 semanas; ≤ 6 vs > 6 semanas).

Los análisis de sensibilidad para comprobar la robustez de la evidencia incluyeron: remoción de un estudio individual y recalculación de la estimación agrupada después de la omisión, utilizando un modelo de efectos fijos cuando no se detectó heterogeneidad, y limitando los datos a pacientes tratados por cirujanos hepatobiliares.

Se realizaron análisis de meta-regresión basados en los siguientes factores potenciales de confusión: umbral del momento (días), reconocimiento intraoperatorio de la lesión, lesión vascular concomitante, filtración biliar, intento de reparación antes de la derivación, LVB compleja (por ej., lesión E de Strasberg; lesión I–V de Bismuth), y anastomosis bilioentérica, con una P < 0,1 considerada como estadísticamente significativa. Se efectuó el análisis secuencial del ensayo utilizando el programa TSA (versión 0.9β Copenhagen Trial Unit, Copenhague, Dinamarca), para determinar la confiabilidad de la evidencia sobre resultados primarios [21,22].

El tamaño de información requerido ajustado a priori a la heterogeneidad fue calculado basado en α = 0,05, β = 0,20, y aumento/reducción de riesgo clínicamente relativo de 30%. La incidencia en la rama de control fue calculada basada en los datos agrupados. El desvío de publicación fue evaluado estadísticamente con las pruebas de Harbord y Egger, y visualmente con gráficos de embudo, con una P < 0,1 considerada como estadísticamente significativa [23,24].

Las diferencias en las variables preoperatorias (esto es, filtración biliar pre reparación, lesión compleja, lesión vascular, anastomosis bilioentérica, y reparación por un cirujano hepatobiliar) fueron también comparadas entre la reparación temprana y la retrasada. Se utilizó el programa Stata (versión 15.1, StataCorp) para realizar el meta-análisis.

> Búsqueda bibliográfica

Se identificó un total de 1.733 citas mediante la búsqueda bibliográfica. Después de remover los duplicados, se investigaron 896 registros, de los que se revisó el texto completo de 191 estudios potencialmente elegibles. De ellos, se excluyeron 124. Finalmente, 32 estudios cumplieron con los criterios de inclusión y fueron agrupados para el meta-análisis.

> Características del estudio y evaluación de calidad

Se identificaron 22 estudios comparando la reparación temprana con la retrasada [5,9-11,25-42], 10 estudios comparando la reparación intraoperatoria con la postoperatoria [10,27,28,33,34,43-47], y 7 estudios comparando la derivación temprana con la retrasada [10,11,48-52].

Todos los estudios fueron diseñados retrospectivamente, publicados entre 1987 y 2018. Se utilizaron varios sistemas de clasificación para calificar la LVB, siendo la de Strasberg la más comúnmente empleada. El puntaje medio fue de 8,57 ± 0,79 para los estudios sobre el momento de la derivación, y de 8,0 ± 0,92 para los estudios sobre el momento de la reparación, indicando una buena calidad para la mayoría de los mismos.

> Reparación temprana versus retrasada

• Fracaso de la reparación

Los datos fueron agrupados en 27 grupos de comparación con varios puntos de corte temporales en 20 estudios [5,9-11,25-38,41,42].

El fracaso de la reparación ocurrió más frecuentemente en el grupo de reparación temprana que en el de reparación retrasada (31,9% vs 17,1%; OR 1,65; 95% IC: 1,14–2,37; P = 0,007; I² = 57,2%; P < 0,001; evidencia de calidad muy baja).

Los análisis de sensibilidad dejando uno afuera no detectaron ningún cambio sustancial. En los análisis de subgrupo, la tasa de fracaso de la reparación con la reparación temprana dentro de las 6 semanas, fue significativamente mayor que con la reparación retrasada más allá de las 6 semanas (37,7% vs 8,9%; OR 4,03; 95% IC: 2,17–7,49; P < 0,001; I² = 45,7%; P = 0,008).

No obstante, no se encontró una diferencia significativa para otros puntos de corte temporales (1, 2, 3, 0 6 semanas; P_interacción global < 0,001).

La probabilidad de fracaso de la reparación permaneció más alta en el grupo de reparación temprana en los estudios publicados en revistas calificadas como Q1 (OR 1,81; 95% IC: 1,21–2,72; P = 0,004; P _interacción = 0,07), y para los estudios con más de 10 casos en ambas ramas (OR 1,67; 95% IC: 1,17–2,38; P = 0,005; P_interacción = 0,66).

La meta-regresión mostró que el tamaño de la muestra y el reconocimiento intraoperatorio de la LVB podrían explicar el origen de la heterogeneidad (P = 0,05 y P = 0,04, respectivamente).

El gráfico de embudo no reveló ningún sesgo de publicación, ni tampoco con las pruebas de Harbord (P = 0,41) o de Egger (P = 0,82).

El TSA anticipando un aumento del riesgo relativo del 30%, mostró que se alcanzó el 62% del tamaño de información requerido. La curva acumulativa cruzó el límite convencional de daño y cruzó ligeramente el límite de monitoreo secuencial de prueba para daño.

Limitando el análisis de los datos a una población homogénea que fue sometida a reparación por cirujano hepatobiliar (25 grupos de comparación), la tasa de fracaso de la reparación no difirió sustancialmente entre los grupos (17,7% vs 12,1%; OR 1,29; 95% IC: 0,89–1,89; P = 0,18; I² = 38,7%; P = 0,03).

Cuando se excluyó el estudio de Perera y col. [10], se detectó una significación estadística (OR = 1,42; 95% IC: 1,01–2,00; P = 0,044; I² = 22,7%; P = 0,16).

Los análisis de subgrupo mostraron una tasa significativamente más alta de fracaso de la reparación para la reparación temprana dentro de las 6 semanas (OR 2,60; 95% IC: 1,18–5,71; P = 0,017; I² = 38,7%; P = 0,13), y para la reparación temprana con anastomosis bilioentérica (OR 1,74; 95% IC: 1,12–2,71; P = 0,014; I² = 35,6%;  P = 0,07).

• Complicaciones postoperatorias

Se identificaron 12 grupos de comparación en 10 estudios [11,29,31,34-36,39,40,42]. Las tasas de complicaciones postoperatorias no difirieron significativamente entre los grupos (22,7% vs 16,3%; OR 1,34; 95% IC: 0,96–1,87; P = 0,08; I² = 24,8%; P = 0,20; una calidad de evidencia muy baja).

El análisis de sensibilidad utilizando el modelo de efectos fijos mostró que la reparación temprana fue significativamente inferior a la reparación retrasada (OR 1,38; 95% IC: 1,06–1,80; P = 0,017). Los análisis de sensibilidad dejando uno afuera mostraron un cambio sustancial cuando se excluyó el estudio de  Huang y col. [35] (OR 1,52; 95% IC: 1,15–2,01).

En los análisis de subgrupo, se encontró una interacción significativa con los umbrales temporales (6 semanas: OR 2,18 [95% IC: 1,41–3,38; P < 0,001] vs otros umbrales: OR 0,73–1,78 [P = 0,36; ; P_interacción = 0,10] y con el tamaño de la muestra (> 100: OR 1,70 [95% IC: 1,17–2,48; P = 0,005] vs ≤ 100: OR 0,90 [95% IC: 0,55–1,46; P = 0,38]; ; P_interacción = 0,03).

En la meta-regresión, el tamaño de la muestra (P = 0,05) y la anastomosis bilioentérica (P = 0,10), parecieron ser responsables por el origen de la heterogeneidad. Aparte de 2 estudios [34,40], otros 9 mostraron que un cirujano hepatobiliar había realizado la reparación, y el resultado agrupado permaneció no significativo (18,7% vs 15,5%; OR 1,23; 95% IC: 0,84–1,79; P = 0,29; I² = 8,1%; P = 0,37).

El gráfico de embudo pareció ser simétrico. No se detectó sesgo de publicación con las pruebas de Harbord (P = 0,44) o de Egger (P = 0,30). El TSA mostró una falta de evidencia suficiente para un aumento del 30% del riesgo relativo en las complicaciones postoperatorias, cuando se realizó una reparación temprana.

• Estenosis biliar

Se incluyeron 16 grupos de comparación de 14 estudios [10,11,25-27,29-33,36-38,42]. La reparación temprana se asoció con una tasa de estenosis que fue aproximadamente el doble de alta que la asociada con la reparación retrasada, pero sin significación estadística (23,0% vs 12,2%, OR 1,64; 95% IC: 0,94–2,84; P = 0,08; I² = 50,1%; P = 0,012; evidencia de muy baja calidad).

Los análisis de sensibilidad dejando uno afuera mostraron un cambio sustancial cuando se excluyó el estudio de Rystedt y col. [37] (OR 1,82; 95% IC: 1,09–3,05). Los análisis de subgrupo revelaron una interacción significativa con los umbrales temporales (P_interacción = 0,001).

Los pacientes con reparación dentro de las 6 semanas tuvieron una incidencia mayor de estenosis que aquellos con reparación más allá de las 6 semanas (OR 6,23; 95% IC: 2,47–15,72; P < 0,001; I² = 0%; P = 0,85). La meta-regresión reveló que el intento de reparación antes de la derivación podría explicar la heterogeneidad (P = 0,05).

Limitando los datos a la reparación efectuada por cirujanos hepatobiliares, los resultados agrupados no se alteraron sustancialmente (OR 1,75; 95% IC: 0,94–3,26; P = 0,08).

No obstante, entre una subpoblación de pacientes que fue sometida a anastomosis biliodigestiva, la tasa de estenosis fue particularmente más alta con la reparación temprana que con la reparación retrasada (24,4% vs 10,5%; OR 2,44; 95% IC: 1,44–4,15; P = 0,001; I² = 26,2%; P = 0,19).

El gráfico de embudo pareció ser simétrico. No se detectó ningún desvío de publicación con las pruebas de Harbord (P = 0,34) o de Egger (P = 0,38). El TSA mostró una falta de evidencia suficiente para un aumento del 30% del riesgo relativo de estenosis biliar para la reparación temprana.

• Filtración biliar

Se incluyeron 5 estudios con 6 grupos de comparación [11,30,32,36,42]. La reparación temprana se asoció con una mayor probabilidad de filtración biliar post reparación en comparación con la reparación retrasada (10,5% vs 4,8%; OR 2,27; 95% IC: 1,22–4,25; P = 0,01; I² = 0; P = 0,71; evidencia de muy baja calidad).

• Cirugía de revisión

Agrupando datos de 5 grupos de comparación de 4 estudios [9,10,34,42], se encontró que más pacientes en el grupo de reparación temprana fueron sometidos a cirugía de revisión, comparados con aquellos en el grupo de reparación retrasada (23,9% vs 4,0%; OR 3,72; 95% IC: 1,64–8,43; P = 0,002; I² = 46,4%; P = 0,11; evidencia de muy baja calidad).

> Comparación de variables perioperatorias entre reparación temprana y retrasada

Varios estudios compararon variables perioperatorias entre los 2 grupos. Más cantidad de pacientes en el grupo de reparación temprana tuvieron una filtración biliar previa a la reparación, que aquellos en el grupo con reparación retrasada (5 estudios: OR    2,49; 95% IC: 1,08–5,73; P = 0,03). Los 2 grupos no difirieron mayormente en la proporción de LVB complejas (4 estudios: OR 1,54; 95% IC: 0,80–2,96; P = 0,20).

En comparación con el grupo de reparación retrasada, el grupo con reparación temprana tuvo una proporción más pequeña de pacientes sometidos a anastomosis bilioentérica (5 estudios: OR 0,06; 95% IC: 0,02–0,22; P < 0,001), o de pacientes tratados por cirujanos hepatobiliares (3 estudios: OR 0,33; 95% IC: 0,12–0,87; P = 0,025).

> Reparación intraoperatoria versus postoperatoria

Diez estudios [10,27,28,33,34,43-47] compararon la reparación intraoperatoria con la post colecistectomía. La reparación intraoperatoria tuvo una incidencia numéricamente mayor de fracaso de la reparación, en comparación con la reparación postoperatoria, pero sin significación estadística (60,0% vs 34,1%; OR 2,06; 95% IC: 0,89–4,73; P = 0,09; I² = 73,8%; P < 0,001). EL gráfico de embudo pareció ser asimétrico, y el sesgo de publicación fue indicado por la prueba de Harbord (P = 0,08) pero no por la de Egger (P = 0,23).

Cuando se analizaron los datos sobre reparación por cirujanos hepatobiliares en 7 estudios [10,27,33,43,44,46,47], el resultado siguió siendo no significativo (18,9% vs 24,7%; OR 0,77; 95% IC: 0,38–1,57; P = 0,09; I² = 0; P = 0,90), lo que no se alteró sustancialmente cuando se estratificó por año de publicación (antes del 2000 vs después del 2000).

Los 2 grupos fueron similares en relación con: complicaciones postoperatorias (OR 1,13; 95% IC: 0,42–3,07; P = 0,81; I² = 58,6%; P = 0,06), estenosis biliar (OR 1,39; 95% IC: 0,79–2,47; P = 0,26; I² = 0; P = 0,66), y filtración biliar (OR 2,21; 95% IC: 0,51–0,57; P = 0,29; I² = 19,1%; P = 0,30). La calidad de la evidencia fue muy baja a través de todos los resultados.

El TSA falló en mostrar evidencia suficiente para la reparación intraoperatoria para conferir un aumento del 30% en el riesgo relativo relacionado con el fracaso de la reparación o las complicaciones postoperatorias.

> Derivación temprana versus retrasada

Fueron incluidos 7 estudios [10,11,48-52]. En comparación con la derivación retrasada, la derivación temprana no disminuyó significativamente la incidencia de fracaso de la reparación (15,2% vs 23,3%; OR 0,49; 95% IC: 0,20–1,17; P = 0,11; I² = 56,8%; P = 0,03).

El estudio de Wudel y col. [48], fue un claro caso atípico y tuvo un efecto desproporcionado sobre los datos agrupados. Su exclusión llevó a la significación estadística (OR 0,28; 95% IC: 0,17–0,45; P < 0,001), así como a un descenso de la heterogeneidad (I² = 0; P = 0,82).

No se detectó desvío de publicación con la prueba de Harbord (P = 0,47) o de Egger (P = 0,25). Comparada con la derivación retrasada, la derivación temprana disminuyó significativamente las complicaciones postoperatorias (OR 0,24; 95% IC: 0,09–0,68; P = 0,007; I² = 64,6%; P = 0,02), y la estenosis biliar (OR 0,28; 95% IC: 0,17–0,47; P < 0,001; I² = 0; P = 0,71).

La calidad de la evidencia fue muy baja a través de todos los resultados. El TSA mostró que existía evidencia suficiente en la reducción del 30% del riesgo relativo de fracaso de la reparación, así como en las complicaciones postoperatorias.

Este meta-análisis reveló que entre los pacientes con LVB la reparación retrasada comparada con la temprana redujo la tasa de morbilidad en términos de fracaso de la reparación, filtración biliar post reparación, y cirugía de revisión. Se observó una tasa numéricamente, pero no estadísticamente, más baja de complicaciones postoperatorias para la reparación retrasada; no obstante, se detectó una reducción significativa cuando se excluyó un estudio determinado [35], o con el uso del modelo de efectos fijos.

Similarmente, una serie grande de casos de LVB de una única institución mostró que la reparación secundaria, entre los 8 días y las 6 semanas después de la lesión, se asoció con un aumento de las complicaciones postoperatorias (excluido debido a datos incompletos) [53]. Por lo tanto, el beneficio de la reparación retrasada en la reducción de las complicaciones postoperatorias es probable que fuera genuino.

Varias explicaciones potenciales respaldaron estos hallazgos. Primero, los resultados fueron clínica y biológicamente plausibles. La reparación retrasada de la LVB permitió una mejora del estado nutricional, recuperación de la competencia inmunológica, y resolución de la inflamación densa. Segundo, la incidencia de lesión de la arteria hepática derecha fue estimada tan alta como del 25% entre los pacientes con LVB [54]. Esa lesión asociada se pasó por alto, a menudo, en la reparación temprana, lo que puede conducir a una estenosis isquémica del conducto biliar.

La reparación retrasada permitió a los cirujanos esperar por un período de tiempo razonable para demarcar el daño isquémico. Tercero, la anastomosis bilioentérica en Y de Roux es el criterio estándar para la reconstrucción de las LVB complejas. Ni la reparación simple sobre tubo en T, ni la anastomosis ductal término-terminal son apropiadas para la mayoría de los casos, dado que las lesiones por electrocauterización y las lesiones con defectos tisulares son ubicuas en la LVB [55].

Aunque limitados, los datos mostraron que la anastomosis bilioentérica fue realizada menos probablemente durante la reparación temprana, lo que pudo haber contribuido a la permeabilidad comprometida del conducto biliar. Por último pero no menos importante, los hallazgos basados en evidencia fueron paralelos a las preferencias de varios prominentes cirujanos en la reconstrucción biliar [52,56-58].

Sorprendentemente, la reparación intraoperatoria tuvo una tendencia a un mayor riesgo de fracaso de la reparación que la reparación retrasada (60,0% vs 34,1%), aunque no fue significativa.

Esto parecería ir en contra del conocimiento en los libros de texto de que la reparación intraoperatoria por un cirujano experimentado es recomendada cuando se reconoce la LVB [59]. El éxito en la reparación depende íntimamente de la experiencia y habilidad quirúrgica.

Algunos cirujanos primarios, incluso los novatos biliares, pueden tener la oportunidad de restaurar la permeabilidad del conducto biliar al reconocer intraoperatoriamente la lesión [10,27,28]. Cuando se analizan sólo los pacientes reparados por cirujanos hepatobiliares, se observó una tasa paradójicamente más baja de fracaso de la reparación para la reparación intraoperatoria versus la postoperatoria (18,9% vs 24,7%).

Similarmente, también fue más probable que la reparación temprana fuera realizada por cirujanos no hepatobiliares, comparada con la reparación retrasada.

Por lo tanto, concebiblemente, los intentos por no especialistas podrían eclipsar el beneficio de la reparación intraoperatoria, mientras que el compromiso más especializado podría facilitar el éxito de la reparación retrasada.

La robustez de estos hallazgos fue comprobada analizando un subgrupo de pacientes que fueron sometidos a anastomosis bilioentérica efectuada por cirujanos hepatobiliares. Intrigantemente, todavía hubo una ventaja para la reparación retrasada en la disminución del fracaso de la reparación y de la estenosis biliar. El abordaje de Hepp-Couinaud fue el procedimiento de elección para la hepaticoyeyunostomía [60].

Sin embargo, la reconstrucción inmediata o temprana en ocasiones fue técnicamente desafiante, dado los conductos biliares pequeños no dilatados, llevando incluso a cirujanos experimentados a realizar la hepaticoyeyunostomía por debajo de la bifurcación, lo que ha mostrado estar asociado con una incidencia mayor de fracaso de la reparación, comparado con la hepaticoyeyunostomía en la confluencia [61].

Además, la filtración biliar pobremente controlada o la sepsis, podrían hacer que la anastomosis fuera extremadamente difícil de realizar o de cicatrizar para todos los cirujanos, independientemente de su experiencia. En este trabajo se mostró que muchos pacientes tenían una filtración biliar preoperatoria antes de la reparación temprana, lo que podría parcialmente explicar el fracaso de los especialistas en ese grupo.

La derivación temprana de la LVB a especialistas hepatobiliares no mostró disminuir la probabilidad de fracaso de la reparación y de complicaciones postoperatorias. Fue probable que los pacientes derivados tardíamente hubieran sido sometidos a drenaje percutáneo o intervenciones endoscópicas [49].

Dada la falta de un equipo dedicado multidisciplinario en los hospitales primarios, las terapias intervencionistas inapropiadas antes de la derivación pueden llevar a migración de la lesión y resultar en condiciones más complicadas [8,11], dejando sólo el peor escenario de una reparación fracasada efectuada por un no especialista antes de la derivación.

En consecuencia, se recomienda la derivación temprana primaria a centros hepatobiliares para todos los pacientes con LVB.

El diagnóstico oportuno de la LVB y la documentación precisa del tipo de lesión fueron claves para la derivación temprana y tratamiento. No obstante, sólo una minoría de las LVB es reconocida durante la colecistectomía, y los diagnósticos postoperatorios pueden demorarse por síntomas ocultos.

Muchos pacientes tienen una filtración biliar sutil y no se presentan con ictericia [62], haciendo que la lesión biliar asociada no sea sospechada por un período prolongado, mientras que entre los pacientes con una oclusión completa y sin filtración biliar, la ictericia se presenta frecuentemente más temprano, sin sepsis.

Los cirujanos necesitan distinguir los 2 tipos de lesiones cuando se considera el momento de la cirugía. Para los pacientes con filtración biliar, un intervalo más prolongado de espera es razonable para permitir el mejoramiento de la inflamación abdominal. En contraste, la reparación puede estar justificada después de un intervalo relativamente corto para aquellos sólo con ictericia obstructiva [56,63]. Sin embargo, las 2 condiciones no pudieron ser desenmarañadas en este estudio debido a datos insuficientes.

Los autores también trataron de averiguar si la reparación tardía exitosa implicaba conductos biliares agrandados. Lamentablemente, el calibre del conducto biliar no fue registrado en la mayoría de los estudios. Se intentó usar la ictericia preoperatoria como un subrogante para el conducto biliar dilatado, que osciló entre 19,5% y 74,5%, pero permaneció mayormente no reportada.

Paradójicamente, algunos estudios previos sugirieron que la dilatación del conducto biliar no fue una protección contra la estenosis después de la anastomosis bilioentérica [64,65].

Por otra parte, el diagnóstico de un conducto biliar dilatado debería ser valorado en respuesta al tamaño basal normal, diferentes modalidades de imágenes, dilatación normal post CL, y variabilidad entre observadores entre los radiólogos o cirujanos [66], lo que fue improbable que fuera exacto mediante revisión de las historias clínicas.

Los estudios incluidos fueron altamente variables en relación con el momento de corte de la reparación quirúrgica. Se reveló una interacción significativa de subgrupo por tratamiento en relación con los resultados del fracaso de la reparación y estenosis biliar.

La reparación retrasada por 6 semanas se asoció con tasas sustancialmente disminuidas de fracaso de la reparación, estenosis, y complicaciones postoperatorias (P < 0,001 para todas). No obstante, no se hallaron diferencias significativas para otros puntos de corte.

Se pueden aprender lecciones similares de la fístula intestinal, en donde ocurrió una densa reacción inflamatoria intraabdominal 10 a 21 días después de la cirugía, y duró de 6 a 8 semanas antes de comenzar a resolverse [67].

Importantemente, estos hallazgos están en consonancia con la experiencia de Bismuth y Majno [56], y de Lillemoe y col. [52], quienes prefirieron una reparación retrasada esperando de 4 a 6 semanas. Strasberg y col., esperaron generalmente 3 meses desde el momento de la lesión antes de realizar la reparación [57]. Dada la escasez de evidencia de apoyo, el beneficio definitivo para ese largo período de espera podría no ser elucidado.

El presente estudio tiene varias fortalezas. Hasta el presente, es el primer y más grande meta-análisis sobre el momento de la cirugía para la LVB. Dada la baja incidencia y las complejas condiciones, la naturaleza de la LVB no se presta en sí misma para un ensayo controlado randomizado. En ese escenario, la decisión clínica podría ser ayudada por este meta-análisis, que abarca una gran cantidad de estudios y, por lo tanto, aumenta la validez externa y la generalización.

Los autores investigaron múltiples resultados a corto y largo plazo, explorando la heterogeneidad por análisis de subgrupos, meta-regresión, y análisis de sensibilidad. La calidad de la evidencia fue evaluada mediante el abordaje Grading of Recomendations Assessment, Development and Evaluation, y el riesgo de errores aleatorios fue valorado mediante análisis secuencial de ensayo.

También deberían reconocerse varias limitaciones. Incluyendo sólo los estudios publicados en inglés con texto completo, no pudo excluirse el desvío por lenguaje. A pesar de los esfuerzos para contactar a los autores, no se pudieron obtener datos de varios estudios potencialmente elegibles. Los resultados de los estudios retrospectivos presentan inevitablemente interferencias por sesgos de selección, factores de confusión y datos faltantes.

Dada la complejidad de la LVB, es improbable que un único punto temporal pueda tener un impacto profundo y singular sobre la calidad quirúrgica, lo que puede explicar por qué no se mostró un gran efecto para la mayoría de los resultados. Lamentablemente, no se pudo ajustar completamente por los factores de confusión, incluyendo características de la colecistectomía, momento del diagnóstico, condiciones de los pacientes, etc.

A pesar de los esfuerzos para analizar los resultados en un escenario clínico particular de anastomosis bilioentéricas efectuadas por cirujanos hepatobiliares, la falta de datos (por ej., lesión vasculobiliar y calibre del conducto biliar), impidió una exploración adecuada de la heterogeneidad. Se ha establecido un sistema tabular estandarizado de reporte para la LVB, que podría guiar futuros estudios para armonizar los datos y facilitar la síntesis de evidencia [68].

Por otra parte, las definiciones variables de resultados y de la duración del seguimiento alejado, podrían explicar algo de la heterogeneidad clínica. Recientemente, se ha propuesto una evaluación estándar internacional de resultados de la reparación de la LVB [4]. Se necesitan colaboraciones multicéntricas para agregar datos de umbral temporal homogéneo y punto final, con ajuste para el mismo conjunto de factores de confusión.

Además, los autores incluyeron 4 estudios sobre reparación intraoperatoria publicados antes del 2000, los que no representan el estándar actual de atención para la LVB. La evolución en el diagnóstico y la experiencia quirúrgica podrían comprometer la conclusión.

Además, no se alcanzó un tamaño óptimo de información en relación con varios resultados, debido en parte a la rareza de la LVB, lo que puede resultar en una seria imprecisión. Por último, aunque surgió una preocupación creciente con respecto a la carga de los costos y la calidad de vida después de la LVB [6,12], se ha prestado poca o ninguna atención a su asociación con el momento de la reparación.

No obstante las limitaciones, esta revisión de vanguardia proporciona una lente a través de la cual se puede examinar y evaluar la evidencia disponible actualmente [69]. Este estudio no debe ser interpretado como una conclusión arbitraria de que debe retrasarse cualquier reparación de una LVB. En cambio, estos hallazgos alertan a los cirujanos, especialmente a los primarios no especialistas, para ser conscientes de los potenciales peligros de la reparación temprana.

En caso de duda, la estrategia de una derivación temprana seguida de una reparación demorada durante 6 semanas, parece tener una mejor oportunidad de éxito. Una vez que ocurre la LVB, tanto los pacientes como los cirujanos están afectados por la ansiedad y el pánico. Los pacientes pueden desear una reparación a corto plazo de la lesión y malinterpretar la derivación temprana como un cambio de responsabilidad.

Los autores ofrecen una base de evidencia construida sistemáticamente, para que los cirujanos aconsejen a los pacientes sobre los beneficios de la derivación temprana y la reparación tardía definitiva. Se necesitan más estudios para acumular evidencia más sólida y para determinar el momento óptimo de reparación en diferentes condiciones clínicas.

Esta revisión sistemática y meta-análisis indica que existe una escasez de evidencia de alta calidad con respecto al momento de reparación o derivación de una LVB.

La bibliografía existente, no obstante, sugiere que la derivación temprana y la cirugía reparadora demorada parecen ser beneficiosas para disminuir las tasas de fracaso de la reparación, complicaciones postoperatorias, y estenosis biliar. Aunque varios factores están relacionados con el éxito de la reconstrucción biliar, la espera de 6 semanas después de la lesión parece conferir resultados favorables.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi