La enfermedad celíaca (EC) es un trastorno enteropático sistémico desencadenado por el gluten de la dieta en individuos genéticamente predispuestos [1] y se debe a una compleja interacción entre factores dietéticos, inmunológicos y ambientales [2]. El gluten es un complejo proteico presente en el trigo, el centeno y la cebada.

La enfermedad celíaca se caracteriza por una amplia gama de síntomas clínicos, una respuesta de autoanticuerpos específica, y diversos grados de daño a la mucosa del intestino delgado [1,2].

Se estima que la prevalencia de EC en las poblaciones occidentales es aproximadamente del 1%, aunque es difícil de establecer debido a diferencias en las presentaciones clínicas [3]. La prevalencia reportada de EC ha aumentado después del uso generalizado de los anticuerpos anti-endomisio y anti-transglutaminasa [4].

La EC se caracteriza por malabsorción debido al daño velloso en el intestino delgado, que resulta en una serie de deficiencias nutricionales de macro y micronutrientes [2,4]. Una estricta dieta libre de gluten (DLG) es la única estrategia de tratamiento disponible para la EC en la práctica clínica [2].

Estudios previos han demostrado que las deficiencias nutricionales afectan al 20% –38% de los pacientes con EC [5–18], y podrían deberse a la propia EC y/o ser una consecuencia de la DLG [19]. Aunque la DLG se asocia con una mejora de la salud, al ser restringida puede causar deficiencias y desequilibrios nutricionales [20]. Como estos desequilibrios pueden ocurrir incluso en presencia de remisión histológicamente confirmada, no puede atribuirse a la ingesta continua de gluten con la consecuente malabsorción [5–18].

Las consecuencias negativas de una DLG pueden deberse a una serie de factores, que incluyen la alteración de la distribución de la ingesta de alimentos, la calidad relativamente baja de los productos sin gluten disponibles comercialmente, y las prácticas dietéticas que favorecen a ciertos grupos de alimentos [22].

El objetivo de esta revisión es describir las deficiencias nutricionales observadas en niños con celiaquía bajo DLG, para discutir las consecuencias clínicas relacionadas con estos desequilibrios nutricionales, y para identificar las estrategias que se pueden adoptar para tratarlos.

Los datos disponibles sobre composición corporal y parámetros antropométricos en niños con EC bajo DLG son conflictivos. Algunos estudios indican que el cumplimiento estricto de una DLG reduce la grasa, lleva a la recuperación de una masa corporal delgada [23] y normaliza el índice de masa corporal (IMC) tanto en sujetos con bajo peso como con sobrepeso [24,25], además de acelerar el crecimiento lineal [26].  

Por el contrario, los resultados de otros estudios han sugerido que una DLG puede ejercer un efecto negativo en una serie de parámetros antropométricos en sujetos con EC [7,16].  De hecho, se observó una tendencia en los sujetos con DLG hacia índices elevados de ciertos parámetros de composición corporal, en particular la masa grasa [29].

Las posibles razones subyacentes al aumento de peso no deseado y la obesidad informadas en los diversos  estudios podrían ser el aumento de la ingesta calórica debido a la mejora de la  absorción intestinal y el mayor consumo de carbohidratos menos complejos y con más grasas saturadas durante una DLG. Sin embargo, estos datos contrastantes también pueden deberse en parte a diferencias en el momento de la evaluación antropométrica.

De hecho, cuando los niños con EC se colocan en una DLG, a menudo ganan una cantidad excesiva de peso antes de exhibir una recuperación y normalización del crecimiento [30]. Aunque los efectos de la DLG en el peso corporal y el IMC siguen siendo objeto de debate, se recomienda que los pediatras sigan de cerca la ingesta nutricional de un niño que ha sido diagnosticado con EC, con foco en aquellos que ya tienen sobrepeso en la presentación.

> Grasa corporal

Los ingredientes ricos en lípidos son una adición técnica a la fabricación de productos de panadería sin gluten que no pueden ser evitados [31,32]. Todos los estudios excepto uno [33] mostraron que el contenido de grasas saturadas y total en productos libres de gluten (PLGs), en particular panes, pastas y productos de panadería, es mayor que en productos que contienen gluten [34].  

Varios estudios han informado un consumo de grasa total significativamente mayor en niños con EC que en controles sanos [8,12,17,18], incluso excediendo las dosis recomendadas en ambas poblaciones [5,6,9]. Dado que los datos indican que la ingesta de grasas en la población general en sí ya es alta, una dieta libre de gluten y en particular el uso de PLGs procesados solo puede exacerbar tal desequilibrio [36].

Con respecto a la ingesta de grasas saturadas/poliinsaturadas, se ha descubierto que tanto los niños con EC como los niños sanos consumen mayores cantidades de grasas saturadas y menores de grasas poliinsaturadas de lo recomendado, aunque pocos estudios han informado diferencias significativas entre los dos grupos. Esto probablemente refleja una tendencia más general de la población a la ingesta de subtipos de grasa no vinculados a una DLG [32].

> Fibra

El contenido de fibra en los almidones y/o las harinas refinadas utilizadas para fabricar PLGs es generalmente bajo. De hecho, la producción implica la eliminación de la capa externa de los granos (que contiene la mayor parte de la fibra), reduciendo por lo tanto el contenido final de fibra del producto [30,37]. Varios estudios en adultos demostraron que la ingesta de fibra dietética proporcionada por una DLG es a menudo más baja que la proporcionada por una dieta normal [38,39].

Por el contrario, los estudios en poblaciones pediátricas muestran que los niños no cumplen con las recomendaciones nutricionales de ingesta de fibra independientemente de si están en una dieta con o sin gluten [7,9,12,14,18]. Estos hallazgos reflejan la tendencia de la dieta occidental contemporánea, que se caracteriza por el reemplazo de alimentos vegetales ricos en fibra y granos integrales por alimentos refinados  y procesados ??[40].

La sugerencia de que los niños con DLG podrían tener una ingesta inadecuada de fibra se debe a que los alimentos sin gluten a menudo están compuestos de almidones y harinas refinadas bajos en fibra [39].

Sin embargo, estudios en la literatura no respaldan esta hipótesis, probablemente debido a que el contenido de fibra de los PLGs desarrollados recientemente, que se basan en granos sin gluten y pseudo-granos como la quinoa, el trigo sarraceno y el amaranto, es equivalente al encontrado en el pan de trigo, pudiendo llevar a mejorar esta situación [39].

> Carbohidratos

Dado que el gluten inhibe la hidrólisis del almidón en el intestino delgado, su exclusión de la dieta puede aumentar la respuesta glucémica a los carbohidratos [32].

Estudios previos han demostrado que el índice glucémico en PLGs en general es más alto que en productos que contienen gluten [30,42]. Los dos únicos estudios que  investigaron el índice glucémico en la dieta de niños con EC, hallaron que era significativamente mayor que en los sujetos control [11,15]. Este aspecto, que es muy relevante para los niños con EC y diabetes tipo 1, merece ser investigado más a fondo.

Como es de esperar, los pacientes afectados por EC que no reciben tratamiento tienen deficiencias en la ingesta de micronutrientes, incluyendo hierro, ácido fólico, vitaminas A, B6, B12, D, E y K, cobre y zinc, debido a malabsorción [43].

Cuando estas deficiencias afectan a algunos subgrupos de pacientes tratados con EC, pueden contribuir a manifestaciones clínicas extra-intestinales, como complicaciones neurológicas (epilepsia, ataxia cerebelosa, neuropatía periférica, neuromiotonía, mielopatía, demencia), síntomas psiquiátricos (parestesia, ansiedad, depresión) o alteraciones óseas (osteopenia, osteoporosis).

Por lo general, es posible suplementar casi todos los micronutrientes en pacientes con EC y DLG [43]. Los PLGs contienen niveles marcadamente más bajos de vitaminas D, E y B12, hierro, ácido fólico, magnesio, potasio, y sodio que los alimentos con gluten [44].

También se ha demostrado que solo el 5% de los panes libres de gluten contienen los cuatro nutrientes de fortificación obligatorios (calcio, hierro, niacina y tiamina), mientras que el 28% están fortificados solo con calcio y hierro.

Es importante tener en cuenta que en algunos países solo se enriquecen o fortalecen los productos a base de trigo y que esas regulaciones no alcanzan a "alimentos dietéticos o especiales" como los PLGs.

Esta falta de fortificación puede aumentar el riesgo de deficiencia de micronutrientes en sujetos con EC que están en lo que aparentemente es una DLG adecuada. La suplementación en estos casos ayuda a normalizar casi todos los niveles de micronutrientes; la única excepción es la vitamina D, que permanece subóptima [43].

> Vitamina B

Se ha demostrado que la ingesta diaria promedio de micronutrientes, particularmente de vitaminas B1, B2, B6 y B9 (folato), es significativamente más baja en pacientes celíacos con una DLG que en la población general [39], tema estudiado en adultos pero no en niños con EC. En particular, cuando se evaluó el valor de homocisteína plasmática total (HPT), se observaron niveles significativamente más altos en pacientes con EC que en la población general [45].

La menor ingesta de vitaminas puede deberse en parte a ciertos productos de cereales sin gluten, como se sugiere en algunos estudios que muestran que estos productos contienen cantidades menores de ácido fólico que aquellos con gluten [45]. Estos hallazgos sugieren que la hiperhomocisteinemia, que recientemente se ha identificado como factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular se debe a factores nutricionales [47].

No se ha investigado si esto es aplicable a una población más joven de pacientes con EC, aunque se debe hacer todo lo posible para prevenir la insuficiencia de folato en niños con EC en su progreso a la edad adulta [48,49]. De hecho, se sugirió que los niveles de folato se midan, y se complementen de ser necesario, en sujetos con deficiencia de folato [46].

La quinoa y el amaranto contienen 78,1 mg/ 100 g y 102 mg/100 g, respectivamente, de ácido fólico, que es mayor que el del trigo (40 mg/100 g). Además, estos cereales son buenas fuentes de vitaminas (riboflavina, vitamina C y vitamina E) [50].

> Vitamina D

La vitamina D juega un papel importante en la salud ósea y en la regulación del sistema inmune; se han informado trastornos del metabolismo óseo y bajos niveles de densidad mineral ósea (DMO) en niños con EC [51, 52].

Es probable que la mala salud ósea en estos niños se deba diversos factores, que incluyen ingesta inadecuada (vitamina D y K, calcio), malabsorción, inflamación, y a otras variables (actividad física con carga, uso de medicamentos, exposición a la luz solar) [10].

La mineralización ósea juega un papel central en pacientes con EC. Se ha demostrado que una DLG produce una mejora significativa en la densidad mineral después de un año [53].

Desafortunadamente, la DMO no siempre se puede normalizar excluyendo el gluten solo y la DLG a menudo resulta en desequilibrios en los niveles de calcio y vitamina D [54]. El nivel total de vitamina D 25 (OH) permite diagnosticar y controlar la deficiencia de vitamina D en la EC [55].

Hay evidencia que sugiere que la suplementación con vitamina D durante una DLG previene la pérdida ósea, mejora los síntomas de osteomalacia y normaliza los niveles de calcio.  Sin embargo, esta cuestión aún no está clara, al igual que la posible correlación entre el estado de vitamina D y la DMO en la población general [56].

Existen pocos estudios sobre los beneficios proporcionados por los suplementos de vitamina D en pacientes con EC [58]. Sin embargo, los usos potencialmente inapropiados de la misma están aumentando [59], a pesar de que no hay evidencia que apunte a alguna ventaja de la suplementación con vitamina D en pacientes con EC sobre la obtenida por medio de una DLG sola.

> Minerales

Los estudios han demostrado que la ingesta de los minerales Ca, Fe, Mg y Zn es insuficiente en pacientes con DLG, pudiendo causar deficiencias persistentes de estos micronutrientes [20,44,45]. El déficit se atribuye en gran medida a los bajos niveles de minerales en la mayoría de las materias primas populares sin gluten.

Se ha encontrado que más de 1 de cada 10 pacientes con EC y DLG sufre de una deficiencia mineral: magnesio y calcio en ambos sexos, zinc en hombres y hierro en mujeres [60]. Se han realizado pocos estudios sobre minerales en la DLG y la información disponible sobre micronutrientes en los alimentos sin gluten es pobre [20].

El hierro es un micronutriente indispensable que puede faltar en la enfermedad celíaca establecida o ser la característica clínica de presentación incluso cuando no hay diarrea o pérdida de peso. La absorción del hierro se ve afectada por la alteración y reducción de la mucosa duodenal [60]; la anemia, que ocurre en 5% a 40% de los pacientes en Occidente y en más del 80% de los pacientes en los países en desarrollo, es una de las manifestaciones extraintestinales más comúnmente reportadas de la EC.

La forma más común de anemia en la EC es la anemia por deficiencia de hierro o ferropénica (AF). Sin embargo, se ha demostrado que la anemia en la EC puede ser multifactorial, incluyendo deficiencia nutricional mixta, anemia de enfermedad crónica (AEF) y anemia aplásica [61].

Existe una correlación entre la gravedad de la anemia y de la atrofia vellosa; la deficiencia de hierro, por lo tanto, puede considerarse como uno de los principales problemas nutricionales en pacientes con EC. En este sentido, los estudios indican que las reservas de hierro pueden tomar un tiempo relativamente largo (más de 6 meses) para volver a la normalidad después de que la mucosa del intestino delgado ha sanado [62].

Además, aunque se han aplicado fortificaciones obligatorias a la harina de trigo como vehículo para el hierro a escala mundial, estas regulaciones no se aplican consistentemente a productos sin gluten. Esto significa que el riesgo de deficiencia de hierro, que es reducido en niños con dietas normales, es alto en pacientes con EC [37].

Por lo tanto, es de suma importancia que se aconseje a los pacientes con EC que consuman alimentos ricos en hierro, como frutas, verduras y carnes rojas [37].  Los suplementos de hierro solo deben iniciarse de ser necesario después de que se haya producido la curación intestinal [54]. La forma más común es por vía oral, aunque puede justificarse el uso de hierro parenteral en situaciones específicas (como baja tolerancia, cumplimiento deficiente, ineficacia o emergencia clínica) [63].

La deficiencia de zinc puede afectar notablemente la síntesis de proteínas, lo que lleva a la detención del crecimiento, la alteración de la función celular y a un estado de respuesta inmune modificada [64]. Caruso y col. informaron que la deficiencia de zinc puede resolverse normalmente siguiendo una DLG estricta durante 1 año, obviando así la necesidad de suplementación a largo plazo.

La deficiencia de magnesio puede persistir a pesar de la adherencia a una DLG, probablemente debido a las bajas concentraciones presentes en los productos de cereales sin gluten [54].  Por lo tanto, se debe alentar a los pacientes con DLG a tomar alimentos enriquecidos con magnesio.

El cobre juega un papel importante en los transportadores celulares, llamados cuproenzimas, que actúan como cofactores para una gama de enzimas importantes. El cobre es indispensable para el correcto funcionamiento de varios órganos y procesos metabólicos, incluyendo la síntesis de hemoglobina, oxidación de hierro, biosíntesis de neurotransmisores, respiración celular, formación de pigmento, amidación del péptido de defensa antioxidante y formación de tejido conectivo [65].

Aunque se cree que la asociación entre la deficiencia de cobre (una condición potencialmente mortal) y la EC es rara, no hay datos disponibles sobre su incidencia verdadera, pudiendo ser una condición subdiagnosticada. Este trastorno hematológico puede resolverse completamente mediante suplementos de cobre junto con una DLG [66].

La hipocupremia debe investigarse en pacientes con debilidad de extremidades proximales, incluso en ausencia de enteropatía clínicamente manifiesta [67].

Se ha sugerido que la deficiencia mineral puede ser superada y la calidad nutricional de la DLG mejorada reemplazando las materias primas de bajo contenido nutricional utilizadas en las DLGs con pseudocereales con alto valor nutricional o mediante suplementos minerales [68,69].

Los hallazgos de los estudios muestran que los niños corren el riesgo de consumir cantidades excesivas de grasa y cantidades insuficientes de fibra, hierro, vitamina D y calcio, independientemente de si están en una DLG o no. Sin embargo, estos desequilibrios pueden verse exacerbados por una DLG.

Cada vez que se hace un diagnóstico de EC en un sujeto, se deben investigar las deficiencias nutricionales y corregirlas, si es necesario, con la suplementación adecuada hasta que se haya producido la curación completa de la mucosa. El estado nutricional del paciente debe controlarse de cerca, tanto al inicio del tratamiento como en las visitas de seguimiento.

El único tratamiento disponible para pacientes con EC es una DLG estricta de por vida. El seguimiento de una dieta equilibrada y la mejora de la adherencia a la misma son objetivos que podrían lograrse explicando la DLG con la ayuda de un nutricionista y/o gastroenterólogo pediátrico con experiencia en el cuidado de niños con EC.

Además, se recomienda un seguimiento estricto y regular de los niños con EC para garantizar la adherencia y evaluar la adecuación nutricional de la dieta. Estudios recientes han demostrado el papel útil de la prueba de PIG (péptidos inmunogénicos con gluten) en la evaluación de la adherencia a la DLG [73,74].

La distribución de la ingesta diaria de calorías para una DLG sana y equilibrada adecuada para niños con EC no difiere de lo recomendado para la población general. Los alimentos libres de gluten naturalmente más beneficiosos son aquellos que son ricos en hierro y ácido fólico, como vegetales verdes, legumbres, pescado y carne [30].  

Los pseudocereales (por ejemplo, amaranto, quinoa y trigo sarraceno) pueden ser una buena alternativa; son una buena fuente de carbohidratos, proteínas, fibra dietética, vitaminas y ácidos grasos poliinsaturados, contienen altas cantidades de fibra, y son una fuente relativamente buena de proteínas.

El contenido de lípidos de los pseudocereales también es más alto, con una mayor proporción de ácidos grasos insaturados (en particular, ácido linolénico). El amaranto y la quinoa también son buenas fuentes de ácido fólico, riboflavina, vitamina C y vitamina E. Por último, los pseudocereales brindan variedad alimentaria para niños con EC y son menos costosos que los PLGs estándar.

Se debe enseñar a los pacientes con EC y a sus familias a prestar especial atención al etiquetado y composición química de los PLGs que están disponibles comercialmente. Además, se recomienda que los pacientes con EC utilicen PLGs enriquecidos con vitaminas y/o minerales para prevenir las deficiencias asociadas con la DLG.

En conclusión, la educación nutricional, dirigida a comprender la importancia de las etiquetas, la elección de alimentos y la combinación de macro y micronutrientes, debe incorporarse al algoritmo terapéutico [75]. Además, se debe alentar a los pacientes a usar  alimentos naturales sin gluten como pseudocereales, vegetales verdes, legumbres y pescado.

Como la dieta libre de gluten es la base terapéutica para las personas con EC, deben proporcionarse soluciones concretas para la vida cotidiana de estos individuos. Se aportan algunas sugerencias surgidas de las últimas investigaciones.

1. Proporcionar a los pacientes datos de cualquier grupo de apoyo local.  La ayuda cara a cara mejora el cumplimiento y el empoderamiento y reduce los sentimientos de aislamiento.

2. Proporcionar materiales educativos para abordar las necesidades más urgentes de los pacientes. Estos pueden dividirse en habilidades de supervivencia (cuáles alimentos no contienen gluten, qué alimentos evitar y dónde obtener los alimentos localmente), cómo lidiar día a día (leer etiquetas, recetas, etc.) y estrategias de afrontamiento a largo plazo (salir a comer y viajar).

3. Dedicar tiempo durante el seguimiento para consultar sobre el ajuste de los pacientes a la dieta y el estilo de vida sin gluten.

4. Animar a los miembros de la familia del paciente a asistir a las visitas de seguimiento, ya que esto proporciona una oportunidad para discutir ajustes del estilo de vida.

5. Animar a los pacientes que parecen tener dificultades con la dieta y/o el cumplimiento para aprovechar al máximo los grupos de apoyo o el asesoramiento familiar [68].