En 1928, Sir Alexander Fleming descubrió que el componente activo del hongo penicillium tenía la capacidad de matar bacterias en una placa de Petri, y lo llamó penicilina. En 1945, Fleming, Florey y Chain fueron galardonados conjuntamente con el Premio Nobel de Fisiología o Medicina "por el descubrimiento de la penicilina y su efecto curativo en diversas enfermedades infecciosas." Desde principios de la década de 1950, la penicilina ha salvado millones de vidas expuestas a infecciones potencialmente mortales. La penicilina G sigue siendo el único tratamiento recomendado para la prevención de la transmisión de la sífilis congénita.

El primer caso de anafilaxia asociada con la penicilina se reportó en 1945, y un informe de la Organización Mundial de la Salud en 1968 declaró que la tasa de muerte por anafilaxia fue del 0,002%.¹ No hay datos que sugieran que la frecuencia de las reacciones alérgicas hayan aumentado en los pasados 60 años, y hay evidencia convincente de que la sensibilización a la penicilina se pierde con el tiempo.²

La anafilaxia inducida por la exposición a la penicilina se ha observado con la administración oral, subcutánea e intravenosa.³ Sobre la base de una encuesta nacional realizada en 1957, que abarcaba 827 hospitales en los Estados Unidos, se estimó que se produjeron un total de 1000 muertes relacionadas con la penicilina durante los primeros 10 años de su uso.^1,4

Además, el mayor uso de la penicilina desde 1950 condujo a estimaciones de que desde 1965 hasta 1968 hubo 300 muertes anuales por shock anafiláctico debido al uso de penicilina en los Estados Unidos, pero estos datos no fueron verificables.¹

Una revisión de 151 muertes debido al uso de penicilina publicada en el la literatura médica entre 1951 y 1965 no mostró predominancia por sexo;¹  más del 50% de las personas tenían entre 25 y 65 años, el 44% tenía infecciones respiratorias, el 28% alergias o asma preexistentes, y el 69% tenía exposición previa a la penicilina, de las cuales el 36% había tenido reacciones previas al medicamento.

El intervalo medio entre la administración de penicilina y el inicio de los síntomas fue de menos de 15 minutos en el 85% de los casos, y la mayoría de los pacientes fallecieron dentro de la hora siguiente a la administración.

La alergia a penicilina es la más común identificada en los registros médicos, con una prevalencia que varía del 6 al 25% en varias regiones y poblaciones.^{5, 6} Las reacciones cutáneas benignas como la urticaria y el exantema maculopapular tardío son el tipo más común de reacciones.

La incidencia de nuevos informes de alergia a penicilina en 2007 en los Estados Unidos fue del 1,4% para las mujeres y del 1,1% para los hombres en un estudio que extrajo datos de los registros electrónicos de salud de 411534 pacientes que habían recibido atención permanente.⁷

Un estudio en 1966 mostró un 7,8% incidencia de reaccion.es alérgicas, con un 22% de casos confirmados en base a pruebas cutáneas de penicilina positivas;⁸ sin embargo, los estudios longitudinales de un solo centro en los Estados Unidos mostraron que la tasa de pruebas cutáneas positivas de penicilina disminuyó del 15% en 1995 al 3% en 2007 y al 0.8% en 2013.^9,10

Las penicilinas han sido la causa más común de anafilaxia fatal y no fatal por reacción a fármacos inducidos por drogas en los Estados Unidos^{11, 12} y el Reino Unido. La tasa más baja de anafilaxia es para las penicilinas orales, con un informe del Reino Unido de un caso de anafilaxia fatal por amoxicilina oral en 35 años en100 millones de ciclos de tratamiento.¹³

Las aminopenicilinas se encuentran entre los medicamentos de mayor riesgo que causan exantemas tardíos benignos, que ocurren comúnmente en el contexto de la infección aguda por el virus de Epstein-Barr.¹⁴

Las aminopenicilinas se consideran la causa más común de pustulosis exantematosa aguda generalizada (AGEP).¹⁵ Las penicilinas se han asociado con otras reacciones cutáneas graves, como la reacción al fármaco con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica (SJS-TEN).¹⁶

A diferencia de otros betalactámicos, las penicilinas tienen un anillo de tiazolidina y, a diferencia de las cefalosporinas y carbapenemos, no tienen R2 ni estructuras de cadena lateral adicionales.

Las cadenas laterales de las penicilinas y las cefalosporinas de primera generación son menos complejas que las cadenas laterales de las cefalosporinas de última generación, y aunque los primeros estudios indicaron más del 5% de reactividad cruzada entre penicilinas y cefalosporinas, se sospechó la contaminación de las preparaciones tempranas de cefalosporinas con penicilinas.^17,18

Actualmente, no más del 2% de los pacientes con reacciones positivas a múltiples reactivos de prueba cutánea a penicilina tienen una reacción a las cefalosporinas,¹⁹ con la excepción de los pacientes alérgicos a las aminopenicilinas pero no a bencil penicilina, penicilina VK y otras penicilinas.²⁰

La alergia a dicha aminopenicilina selectiva se ha informado con poca frecuencia en los Estados Unidos,²¹ pero parece representar un tercio de los casos de alergia a la penicilina en el sur de Europa, donde 25 a 35% de los pacientes que son alérgicos selectivamente a la aminopenicilina tienen reactividad cruzada con las aminocefalosporinas.^14,19,20

En el 99% de los pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina, una prueba cutánea y un desafío con carbapenemos se asocian con un perfil aceptable de efectos secundarios.²²

Parece que no hay reactividad cruzada inmunológica o clínica entre las penicilinas y el monobactam aztreonam; sin embargo, en pacientes alérgicos a la ceftazidima, se han notificado reacciones de aztreonam, que se deben a una cadena lateral R1 compartida.^22,23

Las penicilinas son moléculas pequeñas que se unen covalentemente a las proteínas en el plasma y crean complejos hapteno-portador. El anillo de betalactámico se une a los residuos de lisina en las proteínas séricas, y cuando se une a una matriz de polilisina, crea el principal determinante antigénico, la penicilloil polilisina.²⁴ La activación de la unión covalente a los grupos carboxilo y tiol conduce a la creación de varios determinantes menores.²⁵

El modelo hapteno-prohapteno se aplica a la hipersensibilidad inmediata a la penicilina o mediada por anticuerpos (reacciones de Gell-Coombs tipo I, II y III). En las reacciones mediadas por IgE, las células dendríticas se unen e internalizan las proteínas unidas a la penicilina para su presentación a las células T CD4 + vírgenes (células T auxiliares tipo 0).

En presencia de interleucina-4, las células T vírgenes se convierten en T auxiliares tipo T (Th2) penicilínicas, que luego producen interleucina-4 e interleucina-13, que inducen la diferenciación de las células B en células plasmáticas que secretan IgE específica de penicilina, que se une a los receptores Fc epsilon en la superficie de los basófilos y los mastocitos.

En la reexposición, la reticulación de los receptores Fc épsilon polivalentes de la penicilina unidos a los anticuerpos IgE inducen la degranulación de los mastocitos y la liberación de mediadores inflamatorios solubles como la triptasa, la histamina, las prostaglandinas y los leucotrienos, lo que conduce a las manifestaciones clínicas de la anafilaxia.

Las reacciones tardías a menudo se asocian con modelos que implican unión no covalente, como el modelo de interacción farmacológica o la alteración de la especificidad de la presentación del péptido HLA (modelo de repertorio de péptidos alterado).^26,27

Los fenotipos comunes de alergia a la penicilina incluyen reacciones dentro de 1 a 6 horas después de la exposición (por ejemplo, urticaria y anafilaxia) y reacciones que ocurren más de 6 horas después de la administración de una dosis única o después de múltiples dosis (por ejemplo, exantemas maculopapulares). Las reacciones mediadas por células T tardías con afectación sistémica incluyen reacciones cutáneas graves (SJS-TEN, DRESS y AGEP).

Después de años de uso generalizado de antibióticos penicilínicos, se identificaron reactivos de penicilina para detectar las poblaciones en riesgo de reacciones alérgicas y anafilaxia.^28,29 Esto condujo al uso inicial del determinante principal (penicilloil polilisina), que es el penicilloil acoplado a la lisina para estabilización como agente de diagnóstico; el uso de una mezcla determinante menor para este propósito comenzó a principios de la década de 1960.²⁵

Un estudio de 1971 del uso prospectivo de la prueba cutánea de penicilina con penicilloil polilisina y una mezcla determinante menor en pacientes hospitalizados no consecutivos con indicación clínica para el uso terapéutico de penicilina se identificaron 54 pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a la penicilina pero con pruebas cutáneas no reactivas que fueron tratados con penicilina; solo 1 paciente tuvo una reacción (urticaria y artralgias dentro de las 24 horas posteriores al tratamiento).³⁰

Sobre la base de este estudio y otros, el valor predictivo positivo para la prueba cutánea de penicilina con estos reactivos se estableció en 50 a 75%, y el valor predictivo negativo en más del 93%.^21,30

Los desafíos farmacológicos con penicilina se consideran el estándar de referencia para evaluar la tolerancia a la droga. Los desafíos se pueden realizar administrando cantidades crecientes de drogas durante un tiempo (por ejemplo, una décima parte de la dosis seguida después de 30 minutos a 1 hora por la dosis completa) o administrando una dosis completa única seguida de al menos 1 hora de observación.

Estudios más recientes de pruebas cutáneas de penicilina han evaluado el valor predictivo negativo después de un desafío con penicilina. El valor predictivo negativo actual con el uso de un conjunto completo de determinantes mayores y menores se estima en aproximadamente 98%, con una tasa de reacciones falsas negativas de 2 a 3% después del desafío con penicilina y reacciones cutáneas generalmente leves.²¹

En los Estados Unidos, un panel completo de determinantes menores que incluye amoxicilina nunca estuvo disponible comercialmente; penicilloil polilisina y bencil penicilina son los reactivos más comunes utilizados para evaluar la alergia a la penicilina.

De los reactivos disponibles a nivel mundial para las pruebas cutáneas, se ha demostrado que la penicilloil polilisina utilizada como determinante principal y la bencil penicilina utilizada como un determinante menor, seguido del desafío con amoxicilina, tienen un valor predictivo negativo de más del 95% en poblaciones sin riesgo elevado con un antecedentes de reacciones remotas a la penicilina.

En Europa y Australia, la sensibilización selectiva a las aminopenicilinas y ocasionalmente al ácido clavulánico en pacientes con resultados negativos de las pruebas cutáneas con penicilloil polilisina y una mezcla determinante menor se ha descrito con mayor frecuencia, con todos estos reactivos disponibles comercialmente para la prueba.³¹

Los pacientes con reacciones específicas de cadena lateral parecen ser menos comunes en los Estados Unidos. Sin embargo, un panel con determinantes menores que incluía amoxicilina proporcionaría más confianza para las pruebas en pacientes de alto riesgo, y la Administración de Alimentos y Medicamentos está evaluando un kit completo de pruebas.²¹

En ausencia de disponibilidad global de estos reactivos, el uso de un desafío de ingestión con amoxicilina después de una prueba negativa de penicilina cutánea con penicilloil polilisina y bencil penicilina se considera un método aceptable para examinar la posibilidad de una reacción mediada por IgE a la amoxicilina y otras penicilinas, aunque los pacientes con reacciones graves o recientes mediadas por IgE están excluidos de estas pruebas.

La prueba cutánea de penicilina es segura y efectiva en la evaluación de niños con antecedentes de alergia a penicilina.³² Un estudio de cohorte retrospectivo que involucró a 369 niños con pruebas cutáneas de penicilina negativas que fueron desafiados con penicilina mostró que 14 pacientes (3.8%) tuvieron una reacción leve.

Dada la baja prevalencia actual de alergia a la penicilina confirmada, varios estudios han evaluado la seguridad y efectividad de realizar desafíos directos a la penicilina sin pruebas cutáneas iniciales.

La mayoría de estos estudios han involucrado niños con una baja tasa de alergia a la penicilina confirmada, incluso cuando se analizaron 2 meses después de un exantema benigno en reacción a la amoxicilina.¹⁸

En un estudio observacional prospectivo y retrospectivo que involucró a 818 niños pequeños con antecedentes de bajo riesgo con reacciones a la amoxicilina (no se incluyeron niños con antecedentes de anafilaxia), Mill y colaboradores realizaron desafíos de amoxicilina con dos dosis graduadas administradas con 20 minutos de diferencia.

Los autores informaron que el 2.1% de los niños tuvieron reacciones inmediatas, y el 3.8% tuvieron reacciones leves no inmediatas.³³ Ibanez y colaboradores realizaron un estudio prospectivo multicéntrico que incluyó a 732 niños con antecedentes de reacciones leves a las penicilinas.

Utilizando un desafío de varios pasos para la penicilina responsable, los autores encontraron que el 0,8% de los niños tuvieron reacciones inmediatas y el 4,0% tuvieron reacciones tardías, con un paciente que requirió tratamiento con epinefrina.³⁴

Estos y otros estudios sugieren que un desafío directo a la penicilina sin pruebas cutáneas es probablemente apropiado para niños con antecedentes de erupción benigna pero sin antecedentes de anafilaxia.

Sin embargo, todos los estudios hasta la fecha que han examinado los desafíos directos a la penicilina han sido realizados por especialistas en alergia o en entornos de atención urgente, y se desconoce la seguridad de dichos desafíos cuando se realizan en clínicas no especializadas y en poblaciones adultas.¹⁴

Otras indicaciones para los desafíos incluyen una historia registrada de alergia a la penicilina que involucra síntomas que no sugieren alergia (p. ej., náuseas o dolor de cabeza), antecedentes familiares de alergia a la penicilina, reacciones desconocidas y prurito sin erupción. No se recomienda un desafío directo a la penicilina como enfoque general hasta que estudios mayores puedan confirmar su seguridad y efectividad.

Los procedimientos de pruebas cutáneas para reacciones tardías a las penicilinas incluyen parche, punción retrasada y prueba intradérmica.²⁷

La penicilina y los determinantes antigénicos mayores y menores penetran en la epidermis (prueba de parche y prueba de punción) o dermis (prueba intradérmica) ²⁷ e interactúan covalentemente o no covalentemente con proteínas en la piel para formar conjugados antigénicos reconocidos por las células presentadoras de antígeno que expresan el complejo principal de histocompatibilidad de clase I o II.

Estas celdas presentan el complejo antígeno-péptido a las células T efectoras, lo que lleva a la proliferación de células T CD4 +, Células T CD8 +, o ambas, que dan como resultado la liberación local de citocinas y una respuesta inflamatoria. ²⁷

Un estudio multicéntrico prospectivo de 3 años que se realizó para determinar la sensibilidad de las pruebas de parche para identificar al responsable de reacciones cutáneas graves, sugirió que la sensibilidad de las pruebas intradérmicas retrasadas pueden exceder a la de las pruebas de parche, particularmente para exantemas maculopapulares, DRESS y AGEP.³⁵ La prueba de parche tiene poca sensibilidad para SJS-TEN (<40%), y la prueba intradérmica retrasada no se recomienda debido a informes anecdóticos de reproducción de reacciones iniciales.

Las pruebas in vitro para reacciones tardías solo están disponibles en centros de investigación o especializados, y su sensibilidad y especificidad varían según el medicamento y la prueba específica.

Estas pruebas se realizan exponiendo los linfocitos del paciente al medicamento implicado. Incluyen la prueba de transformación de linfocitos, que mide la proliferación de las células T del paciente durante un período de 5 a 7 días,³⁶ y la prueba de punto inmunoadsorbente ligado a enzimas (ELISPOT), que detecta las células productoras de citocinas específicas de antígeno después de 24 horas de incubación con células polimorfonucleares. Ambas pruebas se realizan en presencia de los medicamentos implicados.³⁶

El descubrimiento de asociaciones de HLA con síndromes de hipersensibilidad a medicamentos ha proporcionado estrategias de detección para mejorar la seguridad de los medicamentos y ha aumentado la comprensión de la inmunopatogénesis de las reacciones  tardías a los medicamentos.²⁶

No hubo asociaciones genéticas significativas para reacciones alérgicas inmediatas a las penicilinas, y los estudios de genes candidatos han demostrado la asociación más fuerte con genes involucrados en la síntesis de IgE, presentación de antígeno HLA clase II y citocinas como las interleucinas; ^{4, 10 y 18} sin embargo, ninguno está actualmente en uso para prevención o diagnóstico. ³⁷

La lesión hepática inducida por fármacos relacionada con la flucloxacilina, una penicilina antiestafilocócica semisintética usada en el Reino Unido, Europa y Australia, se ha asociado fuertemente con HLA-B * 57: 01 en un estudio de asociación del genoma completo³⁸ y la lesión hepática inducida por fármacos asociada con amoxicilina-ácido clavulánico se ha asociado en múltiples estudios con HLA-DRB1 * 15: 01 y su haplotipo, DQB1 * 06: 02, y con HLA-A * 02: 01 en poblaciones del norte de Europa.^26,39 

La lesión hepática inducida es selectiva para estos medicamentos en función de la restricción de HLA, y no se observa reactividad cruzada con otros betalactámicos. Dado el bajo valor predictivo positivo de estos alelos HLA para la lesión hepática inducida por fármacos (<1%), la prueba de ellos como un medio para determinar la posible presencia de alergia a la penicilina no se usa actualmente en la práctica clínica habitual.

La historia natural de la alergia a la penicilina mediada por IgE ha sido la reacción de hipersensibilidad más estudiada.

En 1981, un estudio retrospectivo de los Estados Unidos mostró que la prevalencia de la prueba cutánea de penicilina positiva fue menor entre los pacientes evaluados 10 años o más tiempo después de una reacción documentada que entre los pacientes que fueron evaluados 7 a 12 meses después de una reacción (prevalencia, 22% frente a 73%).⁴⁰

Un estudio longitudinal prospectivo de España siguió a 31 pacientes con pruebas cutáneas de penicilina positivas y mostró que en 1 año, el 81% de los pacientes tuvieron pruebas positivas, y a los 5 años, 12 de 18 pacientes (67%) continuaron con pruebas cutáneas positivas, lo que indica una pérdida de IgE específica de penicilina con el tiempo.⁴¹

Una disminución similar en la tasa de cefalosporinas se ha demostrado que las pruebas cutáneas positivas a lo largo del tiempo, aunque los pacientes con pruebas cutáneas positivas para penicilina y cefalosporinas tardan más en perder su sensibilidad que los pacientes sensibilizados solo a cefalosporinas.⁴²

Algunos niños con antecedentes de reacciones similares a la enfermedad del suero a la amoxicilina se ha demostrado que no tiene tales reacciones a la amoxicilina cuando se desafía, lo que sugiere que la reacción no es duradera; Se debe considerar la posibilidad de realizar pruebas cutáneas de penicilina en el futuro, un desafío de ingestión o ambos en esta población.⁴³ La historia natural de reacciones cutáneas graves a las penicilinas aún se desconoce.

Los pacientes con alergia a la penicilina reciben más vancomicina, fluoroquinolonas y clindamicina que los pacientes sin alergia.⁶ La penicilina es el fármaco de elección para la sífilis⁴⁴ y otras infecciones, y una “etiqueta” de alergia a la penicilina tiene implicancias asociadas, que no siempre se han apreciado completamente.

Entre los pacientes con sepsis por Staphylococcus aureus susceptibles a meticilina, el riesgo de muerte en 30 días es menor con el tratamiento con betalactámicos que con la vancomicina ⁴⁵ y se ha observado una tasa más alta de fracaso clínico con antibióticos no betalactámicos para sepsis por bacilos gramnegativos.⁴⁶

Los modelos de análisis de decisiones proyectan que los pacientes con bacteriemia por S. aureus susceptible a meticilina tendrán resultados inferiores si se tratan con vancomicina en lugar de evaluar su alergia a la penicilina.⁴⁷

Estudios de casos y controles en los Estados Unidos y el Reino Unido que involucraron más de 50,000 pacientes etiquetados como alérgicos a la penicilina mostraron mayores tasas de infección por S. aureus resistente a la meticilina (MRSA), enterococo resistente a la vancomicina y Clostridioides difficile (anteriormente Clostridium difficile), ^6,48

Las hospitalizaciones prolongadas y mayores tasas de reingreso también se han informado entre pacientes con una “etiqueta” de alergia a la penicilina.^{6, 49} Se informa que las infecciones del sitio quirúrgico son 50% más altas entre los pacientes con una etiqueta de alergia a la penicilina que entre aquellos sin dicha etiqueta.⁵⁰ Una etiqueta de alergia a la penicilina es también costosa.

Varios estudios de América del Norte y Europa han documentado costos más altos de atención hospitalaria y ambulatoria para pacientes con alergia a la penicilina, ^51,52 y se estima que las pruebas de alergia a la penicilina y el desetiquetado conducen a ahorros en los costos, y el estudio más grande muestra una reducción en el total gastos de atención médica por paciente por año.^53-55

En la práctica clínica contemporánea, más del 90% de los pacientes etiquetados como alérgicos a la penicilina pueden recibir el medicamento de manera segura. Esta observación,  junto con la estimación de que, en promedio, 8 al 15% de los pacientes no seleccionados están etiquetados como alérgicos a la penicilina, ⁵⁶ indica que muchos pacientes etiquetados como alérgicos podrían recibirla de manera segura.

La alta carga del etiquetado de alergia a la penicilina y la creciente evidencia de las consecuencias adversas para la salud pública y personal proporcionan la justificación de un proceso formalizado en el hospital para priorizar la evaluación de la alergia a la penicilina como parte de un programa de administración de antibióticos.

Dado que la mayoría de los adultos con una etiqueta de alergia a la penicilina la adquirió en la infancia y dado que más del 90% de los pacientes etiquetados como alérgicos a la penicilina pueden “eliminar” la etiqueta, ⁵⁷ existe la oportunidad de integrar estrategias de prueba formalizadas y basadas en el riesgo en los programas de administración de antibióticos dirigidos a las poblaciones con mayor necesidad de antibióticos y con el mayor riesgo de desarrollar resistencia a los antibióticos y otras afecciones, como la infección por C. difficile.⁵⁸

Los datos retrospectivos y observacionales sugieren que los procedimientos de desafío oral directo pueden ser seguros en el poblaciones de menor riesgo, incluidos pacientes con antecedentes remotos o desconocidos de alergia o una reacción cutánea leve.^33,59,60

Dado el gran número de pacientes etiquetados a nivel mundial, se necesita una base de evidencia para guiar el enfoque más seguro y efectivo para etiquetar a los pacientes con alergia a la penicilina en el contexto de estos programas formalizados.

Se han utilizado varios métodos para eliminar las etiquetas de alergia a la penicilina en poblaciones de pacientes hospitalizados y ambulatorios.

Estos incluyen el apoyo de farmacéuticos clínicos capacitados en alergia para realizar pruebas preventivas en pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina que tienen un alto riesgo de uso de antibióticos, ⁶¹ el uso de herramientas de apoyo a las decisiones clínicas y algoritmos específicos para las pruebas de penicilina,⁵⁴ y el uso de pruebas cutáneas a través de consulta por telemedicina (dado que hay pocos especialistas en alergias).^62,63

Una revisión sistemática de las pruebas de penicilina en pacientes hospitalizados, incluidos los estudios en unidades de cuidados intensivos, confirmó la seguridad y la eficacia de este enfoque para eliminar la etiqueta de alergia a la penicilina, con el 95% de los pacientes con pruebas cutáneas negativas.⁵⁶

Más recientemente, se han desarrollado algoritmos o vías para guiar a los profesionales no alergistas en el uso de antibióticos en pacientes etiquetados con alergia a la penicilina, con una evaluación del riesgo basada en la historia clínica, el momento y el fenotipo de la reacción y la coexistencia de condiciones asociadas.⁶⁴

El desetiquetado se logra con el uso de dosis de prueba oral o intravenosa y desafíos para pacientes de bajo riesgo y con el uso de pruebas cutáneas para pacientes de alto riesgo. Un estudio de una vía de apoyo a las decisiones desarrollada como parte de una guía para la prescripción de antibióticos en varios hospitales docentes de Partners HealthCare en Boston mostró que se administraron más dosis de prueba de cefalosporinas a pacientes etiquetados como alérgicos a la penicilina después de la implementación de la guía, con una reducción resultante en la uso de vancomicina, aztreonam y fluoroquinolonas.⁶⁵

Un estudio de seguimiento de los mismos investigadores comparó el uso de la prueba cutánea de penicilina y una guía computarizada con la atención habitual y mostró que ambos enfoques condujeron a tasas más altas de uso de cefalosporinas de tercera y cuarta generación, pero solo la prueba cutánea tuvo una mayor tasa de uso de penicilina al alta.⁶⁶

Tales vías de apoyo a la decisión mejoran la administración de antimicrobianos⁶⁷ pero no conducen a la eliminación sistemática de la etiqueta de alergia a la penicilina. La evaluación de la alergia a la penicilina en clínicas ambulatorias y el uso de alertas en los registros electrónicos de salud han facilitado la evaluación de la alergia a la penicilina preoperatoriamente.^60,68,69

El uso de un desafío de amoxicilina sin una prueba cutánea de penicilina se asoció con una baja morbilidad en un grupo de pacientes infantes de marina con antecedentes de alergia selectiva a la penicilina⁷⁰ y en niños con antecedentes de síntomas de bajo riesgo de alergia a la penicilina.⁷¹ Sin embargo, se necesitan estudios más amplios para evaluar la seguridad en estas y otras poblaciones.

Pacientes con alergia a la penicilina dependiente de IgE, incluida la anafilaxia, que requieren penicilina como terapia de primera línea son candidatos para la desensibilización rápida. La primera desensibilización a la penicilina, atribuida a O'Donovan durante la Segunda Guerra Mundial, se realizó agregando cantidades crecientes de penicilina oral a la leche hasta alcanzar la dosis objetivo sin efectos secundarios en un soldado que había tenido una reacción anafiláctica a la penicilina intramuscular.²⁹

Desde entonces, numerosos pacientes han sido desensibilizados con éxito con protocolos intramusculares, intravenosos y orales.⁷³ Los mecanismos de desensibilización rápida se han estudiado en modelos celulares y animales, ⁷⁴ lo que ha llevado al desarrollo de protocolos clínicos.⁷⁵

En 2009, Legere y colaboradores realizaron la desensibilización con éxito a 15 pacientes que tenían fibrosis quística y un volumen espiratorio forzado en 1 segundo de menos de 1 litro, incluido 1 paciente que se sometió a desensibilización durante el trasplante de pulmón, utilizando un protocolo estándar, en el que la concentración sucesiva aumentó en un factor de 10 y las dosis se duplicaron cada 15 minutos hasta alcanzar la dosis objetivo en 6 horas.⁷⁶

Este y otros protocolos similares se han utilizado para la desensibilización de penicilina intravenosa y oral con un 100% de éxito, lo que permite administración de la dosis objetivo y mantenimiento de la terapia de primera línea. La desensibilización tiene efectos temporales que duran al menos dos intervalos de dosificación del medicamento, después de lo cual es necesario repetir la desensibilización.

La penicilina benzatínica de acción prolongada se asocia con un perfil aceptable de eventos adversos de 1 a 3 semanas después de la desensibilización a la penicilina.⁷³ La desensibilización empírica en ausencia de pruebas cutáneas positivas no responde a la pregunta de si un paciente es realmente alérgico a la penicilina, y se recomienda el seguimiento de las pruebas formales de alergia a la penicilina después de completar el curso de tratamiento con penicilina.

La incidencia de reacciones mediadas por IgE y no mediadas por IgE no ha aumentado en todo el mundo en los últimos 50 años, y una etiqueta de alergia a la penicilina tiene serias consecuencias para la salud individual y pública.

Aunque un gran número de pacientes están etiquetados como alérgicos a la penicilina, más del 95% de ellos pueden recibir penicilina de manera segura cuando son evaluados adecuadamente.

La alergia a la penicilina se pierde con el tiempo, y el uso de herramientas sensibles y específicas para identificar a los pacientes con reacciones verdaderas debe ser una prioridad de salud implementada a través de algoritmos y programas de etiquetado.

Con el tiempo, se esperaría que el desetiquetado de pacientes que ya no tienen alergia a la penicilina controle el uso de antibióticos alternativos y más caros y reduzca la morbilidad y mortalidad asociada y el aumento de organismos resistentes a la penicilina y los betalactámicos.

La protección de los pacientes que son verdaderamente alérgicos a la penicilina mediante un diagnóstico preciso, un etiquetado adecuado y, si es necesario, la desensibilización deben ser los próximos pasos para mejorar la seguridad y la calidad de la atención en la medicina personalizada.

Los alergistas deben tener un papel central en la facilitación de programas de pruebas ambulatorias y hospitalarias destinadas a identificar correctamente a los pacientes con alergia a la penicilina. Mediante la toma de historia adecuada y la estratificación de riesgos para identificar a los pacientes sin alergia mediada por IgE, así como a los pacientes de bajo riesgo, todos los proveedores de atención médica pueden desempeñar un papel central en el alivio de la enorme carga de salud pública e individual relacionada con la etiqueta de alergia a la penicilina.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo