Riesgo de transmisión del VIH a través del sexo sin condón en parejas homosexuales serodiferentes con la pareja VIH positiva que toma terapia antirretroviral supresora (PARTNER): resultados finales de un estudio multicéntrico, prospectivo, observacional.
Nuestros hallazgos respaldan el mensaje de la campaña U = U (indetectable equivale a no transmisible) y los beneficios de las pruebas y el tratamiento tempranos para el VIH.
Antecedentes
El nivel de evidencia del riesgo de transmisión del VIH a través del sexo sin condón en parejas homosexuales serodiferentes con la pareja VIH positiva que está tomando terapia antirretroviral supresora de virus (TAR) es limitado en comparación con la evidencia disponible sobre el riesgo de transmisión en parejas heterosexuales.
El objetivo de la segunda fase del estudio PARTNER (PARTNER2) fue proporcionar estimaciones precisas del riesgo de transmisión en las sociedades serodiferentes de homosexuales.
Métodos
El estudio PARTNER fue un estudio observacional prospectivo realizado en 75 sitios en 14 países europeos.
La primera fase del estudio (PARTNER1; 15 de septiembre de 2010 al 31 de mayo de 2014) reclutó y dio seguimiento a las parejas heterosexuales y homosexuales serodiferentes (pareja VIH-positiva que tomaron TAR), que informaron sobre el sexo sin condón, mientras que la extensión PARTNER2 (para 30 de abril de 2018) reclutó y dio seguimiento a parejas homosexuales solamente.
En las visitas del estudio, la recolección de datos incluyó cuestionarios de comportamiento sexual, pruebas de VIH (pareja VIH negativa) y pruebas de carga viral VIH-1 (pareja VIH positiva).
Si se produjo una seroconversión en la pareja VIH negativa, se realizó un análisis filogenético anónimo para comparar las secuencias pol de VIH-1 y env en ambas parejas para identificar las transmisiones vinculadas.
Un par de años de seguimiento fueron elegibles para su inclusión si se informaron las relaciones sexuales sin condón, el uso de la profilaxis previa a la exposición o la profilaxis posterior a la exposición no fue informado por la pareja VIH-negativa, y la pareja VIH-positiva fue suprimida por virus (VIH en plasma -1 ARN <200 copias por ml) en la visita más reciente (en el último año).
La tasa de incidencia de la transmisión del VIH se calculó como el número de infecciones por VIH vinculadas filogenéticamente que se produjeron durante los años de seguimiento elegibles de las parejas, dividido por los años de seguimiento elegibles de las parejas.
Los IC del 95% de dos caras para la tasa de incidencia de transmisión se calcularon utilizando métodos de Poisson exactos.
Resultados
Entre el 15 de septiembre de 2010 y el 31 de julio de 2017, se inscribieron 972 parejas de homosexuales, de las cuales 782 proporcionaron 1593 parejas elegibles de seguimiento con una mediana de seguimiento de 2 · 0 años (IQR 1 · 1–3 · 5).
Al inicio del estudio, la mediana de edad de las parejas con VIH fue de 40 años (RIC 33-46) y las parejas informaron tener relaciones sexuales sin condón durante una mediana de 1 · 0 años (RIC 0 · 4–2 · 9).
Durante los años de pareja elegibles de seguimiento, las parejas reportaron sexo anal sin condón un total de 76 088 veces. 288 (37%) de 777 hombres VIH negativos informaron haber tenido relaciones sexuales sin condón con otras parejas.
Se produjeron 15 nuevas infecciones por VIH durante el par de años elegibles de seguimiento, pero ninguna se vinculó filogenéticamente a las transmisiones dentro de la pareja, lo que resultó en una tasa de transmisión del VIH de cero (IC del 95% superior 0 · 23 por cada 100 años de seguimiento).
Límite superior de IC del 95% alrededor de la tasa estimada de cero transmisiones de VIH a través de relaciones sexuales con penetración (vaginal o anal) al final de PARTNER1 y PARTNER2
La tasa de transmisión del VIH dentro de la pareja a través del sexo sin condón según el comportamiento sexual informado por la pareja VIH negativa
|
Implicaciones de toda la evidencia disponible Los resultados de los estudios PARTNER, además de la evidencia de otros estudios en parejas serodiferentes, indican que el riesgo de transmisión del VIH a través del sexo sin condón en el contexto de un tratamiento antirretroviral supresivo para el virus es efectivamente cero tanto para los hombres homosexuales como para las parejas heterosexuales. Estos resultados respaldan el mensaje U = U (indetectable igual a no transmisible), así como la promoción de los beneficios de las primeras pruebas y el tratamiento. |
Interpretación
Nuestros resultados proporcionan un nivel de evidencia similar sobre la supresión viral y el riesgo de transmisión del VIH para hombres homosexuales al generado previamente para parejas heterosexuales y sugieren que el riesgo de transmisión del VIH en parejas homosexuales a través del sexo sin condón cuando se suprime la carga viral del VIH es efectivamente cero.
Nuestros hallazgos respaldan el mensaje de la campaña U = U (indetectable equivale a no transmisible) y los beneficios de las pruebas y el tratamiento tempranos para el VIH.
Discusión
Nuestros hallazgos proporcionan evidencia concluyente de que el riesgo de transmisión del VIH a través del sexo anal cuando se suprime la carga viral del VIH es efectivamente cero.
Entre las 782 parejas homosexuales serodiferentes seguidas durante casi 1600 parejas elegibles de seguimiento, que incluyeron más de 76 000 informes de relaciones sexuales sin condón, encontramos cero casos de transmisión del VIH dentro de la pareja.
En ausencia de tratamiento antirretroviral, según la frecuencia y el tipo de sexo, para el sexo anal sin condón solo, se habrían esperado aproximadamente 472 transmisiones (95% CI 83-714).
Nuestros resultados proporcionan equivalencia de evidencia para hombres homosexuales como para parejas heterosexuales e indican que el riesgo de transmisión del VIH cuando se suprime la carga viral del VIH es efectivamente cero tanto para el sexo anal como el vaginal.
Para las parejas homosexuales al final de PARTNER1, la tasa de transmisión dentro de la pareja fue cero, pero esta estimación fue menos precisa que la de las parejas heterosexuales debido al menor número de años de seguimiento acumulados (0 · 84 por 100 un par de años de seguimiento, equivalente a una transmisión por 119 años de sexo sin condón en parejas homosexuales versus 0,66 por cada 100 años de seguimiento, o una infección por 217 años de sexo sin condón en parejas heterosexuales).
Al ampliar el estudio en PARTNER2 y aumentar el par de años de seguimiento acumulados en hombres homosexuales, el límite superior del IC del 95% en torno a la estimación de cero transmisiones se redujo en comparación con lo informado al final de PARTNER1.
El límite superior del 95% CI ahora es de 0,23 para el sexo anal, lo que equivale a una transmisión por 435 años de sexo sin condón, de modo que la evidencia para los hombres homosexuales es ahora más fuerte que la de las parejas heterosexuales en PARTNER1, logrando así el objetivo del estudio PARTNER2.
Sin embargo, U = U solo es fácil de aplicar cuando las personas VIH positivas tienen acceso a pruebas, tratamiento efectivo, monitoreo de carga viral a niveles de menos de 200 copias por ml y apoyo para alcanzar y mantener la supresión viral. Incluso en entornos de altos ingresos hay diferencias en las tasas de supresión viral.
Por ejemplo, el VIH continuo de atención en los EE. UU. Indicó que de los 1·1 millón de personas que viven con el VIH en 2014, se diagnosticó el 85%, pero solo el 49% se reprimió virológicamente.
Se requiere un esfuerzo sostenido para aumentar las tasas de pruebas y el diagnóstico de VIH con el inicio temprano de la terapia antirretroviral y el apoyo total para mantener altos niveles de adherencia.
Los resultados de los estudios de PARTNER apoyan una mayor difusión del mensaje de la campaña U = U de que el riesgo de transmisión del VIH en el contexto de un tratamiento antirretroviral supresivo es cero.
Esta difusión es necesaria para promover los beneficios de las pruebas y el tratamiento tempranos y para abordar el estigma, la discriminación y las leyes de criminalización que continúan afectando a las personas VIH positivas.