Introducción

La infección del tracto urinario (ITU) es la infección bacteriana más común en la población de pacientes mayores, y la Escherichia coli es el uropatógeno más común en personas de más de 65 años de edad que viven en la comunidad.

El espectro de IU varía de una enfermedad leve autolimitada a una sepsis grave, con una tasa de mortalidad del 20-40%.

La incidencia de sepsis y su mortalidad asociada aumentan de forma desproporcionada con la edad, y es más probable que la IU en los hombres sea grave. Ambos sexos desarrollan una IU en la vejez, con una proporción de mujeres y hombres de 2: 1 en pacientes mayores de 70 años en comparación con la abrumadora susceptibilidad a las infecciones urinarias de mujeres en poblaciones más jóvenes, con una proporción de 50: 1.

El diagnóstico de ITU en pacientes mayores puede ser problemático, ya que estos pacientes no presentan una historia clínica típica y síntomas urinarios localizados en comparación con pacientes más jóvenes. La creciente incidencia de bacteriuria asintomática en adultos mayores también contribuye a una mayor dificultad diagnóstica (> 20% de las mujeres de ≥65 años en comparación con <5% en mujeres más jóvenes), lo que resulta en un posible diagnóstico excesivo de ITU y tratamiento innecesario.

La ITU es el segundo diagnóstico más común para el cual se prescriben antibióticos empíricos tanto en atención primaria como secundaria, y se considera innecesario el uso de más del 50% de los antibióticos prescritos para una sospecha de ITU en adultos mayores.

Con la propagación de la resistencia a los antibióticos y su aumento se ha propuesto una amenaza para la salud pública (aproximadamente el 30% de los aislamientos urinarios de E. coli son resistentes a la trimetoprima), directrices nacionales y programas de administración antimicrobiana para combatir estos desafíos.

El NHS England, por ejemplo, lanzó la Prima de Calidad para incentivar la Comisión Clínica Grupos para reducir el uso de antibióticos en la atención primaria. Como resultado de estas nuevas iniciativas, se ha informado una disminución sustancial en el uso de antibióticos por primera vez en Inglaterra en todo el sistema de salud entre 2013 y 2017.

Un estudio reciente también ha mostrado una disminución en la prescripción de antibióticos de amplio espectro para la IU en personas mayores en atención primaria entre 2004 y 2014.20 Mientras tanto, sin embargo, se han informado aumentos en la incidencia de infecciones gramnegativas en el torrente sanguíneo, lo que ha llevado al gobierno del Reino Unido a anunciar un plan para reducir las infecciones hemáticas asociadas a la asistencia sanitaria en Inglaterra en un 50% hasta marzo de 2021.

Resumen

De acuerdo con un estudio retrospectivo en The BMJ, retrasar los antibióticos para ancianos con infecciones del tracto urinario puede ponerlos en mayor riesgo de sepsis y muerte.

Los investigadores de los EE. UU. Examinaron los registros médicos de 157,000 adultos mayores de 65 años que fueron diagnosticados en atención primaria con al menos una ITU.

Se incluyeron alrededor de 313,000 IU no complicadas, sospechosas o confirmadas: los antibióticos se recetaron inmediatamente para el 87%, se retrasaron pero se prescribieron dentro de una semana para el 6% y no se prescribieron en absoluto para el 7%.

Las tasas de infección y mortalidad en el torrente sanguíneo en 60 días fueron significativamente más altas cuando los antibióticos se retrasaron o no se recetaron que cuando se prescribieron de inmediato.

En particular, los investigadores calculan que se produciría un exceso de infección en el torrente sanguíneo por cada 37 pacientes no tratados y por cada 51 que recibieron un tratamiento diferido, y se produciría un exceso de muerte por cada 27 pacientes no tratados y cada 83 que recibieron un tratamiento retrasado.

Un editorialista reconoce que la relación entre los antibióticos retrasados ??y los peores resultados puede no ser causal, pero, sin embargo, él y los autores abogan por un tratamiento rápido de esta población de pacientes.

El especialista en enfermedades infecciosas, Dr. Paul Sax, comenta: "Este estudio describe la" otra cara de la moneda "para los médicos que desean evitar el tratamiento excesivo de la bacteriuria asintomática en los ancianos, que es que el tratamiento insuficiente de la infección sintomática puede tener graves consecuencias.

La dificultad práctica de evaluar los síntomas de IU (especialmente en aquellos con deterioro cognitivo) siguen siendo un desafío importante".

El riesgo de infección del torrente sanguíneo y la mortalidad por todas las causas también aumentaron para los pacientes masculinos y mayores, especialmente los mayores de 85 años y los que viven en áreas más desfavorecidas.

Entre los pacientes a los que se les prescribió antibióticos inmediatos para un episodio de IU, se observó un pequeño pero significativo aumento de la supervivencia a los 60 días en los pacientes tratados con nitrofurantoína en comparación con trimetoprima. Este aumento podría reflejar niveles más altos de resistencia a trimetoprima o una población más sana tratada con nitrofurantoína; el último no se recomienda para pacientes con función renal deficiente.

Estos resultados son consistentes con un estudio de cohorte reciente que utiliza datos del Datalink de Investigación de Práctica Clínica (CPRD, por sus siglas en inglés), donde la nitrofurantoína se asoció con las menores probabilidades de muerte dentro de los 14 días de iniciación con antibióticos para ITU de todos los antibióticos investigados.

Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier por tratamiento con antibióticos durante 60 días

Implicaciones clínicas, políticas y de investigación

Nuestros hallazgos sugieren que los médicos de cabecera consideran la prescripción temprana de antibióticos para este grupo vulnerable de adultos mayores en vista de su mayor susceptibilidad a la sepsis después de una ITU y a pesar de la creciente presión para reducir el uso inadecuado de antibióticos.

Se necesita un cuidado especial para el manejo de los hombres mayores y los de las comunidades desfavorecidas. Para los investigadores, existe la necesidad de mejorar la comprensión de los efectos de la prescripción de antibióticos diferidos en la práctica de rutina. Por lo tanto, deben establecerse nuevos registros médicos o códigos recuperables para registrar cuando los médicos de atención primaria aconsejan a los pacientes que retrasen el consumo de antibióticos.

Conclusión

Los resultados de este gran estudio de cohorte poblacional sugieren un aumento significativo en el riesgo de infección del torrente sanguíneo y la mortalidad por todas las causas y la tasa de ingreso hospitalario asociado con no antibióticos y antibióticos diferidos en comparación con los antibióticos inmediatos en adultos mayores con un diagnóstico de ITU en la atención primaria.

Nuestro estudio sugiere que se debe recomendar el inicio temprano de antibióticos para la IU en poblaciones de adultos mayores de alto riesgo (especialmente en hombres> 85 años) para prevenir complicaciones graves.