| Enfermedad actual |
Paciente mujer de 24 años, sin antecedentes de jerarquía, comienza con cuadro de inicio súbito y curso progresivo de 3 semanas de evolución caracterizado por parestesias e hipoestesia en región braquio-crural derecha.
Además, refiere episodios aislados de cefalea holocraneana de carácter opresivo y de moderada intensidad. Niega fiebre, fotofobia y sonofobia, convulsiones, alteraciones visuales y otros síntomas asociados.
Ingresa derivada desde otra institución para ser evaluada por servicio de neurocirugía con sospecha de tumor en sistema nervioso central, probable glioma.
| Antecedentes personales |
- No presenta internaciones.
- Consumo de alcohol ocasional. Niega consumo de tabaco y otras drogas.
- Niega alergias medicamentosas.
- Nuligesta.
| Examen Físico |
Paciente vigil, orientada globalmente. Impresiona levemente enferma.
- Signos vitales: presión arterial 110/80 mmHg, frecuencia cardíaca 110 lpm, frecuencia respiratoria 16 rpm, temperatura 36.4ºC, saturación de O2 99 % (FiO2 0,21).
- Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado. Conjuntivas pálidas, escleras blancas, pupilas isocóricas, reactivas y simétricas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Piezas dentarias completas en buen estado, algunas con restauraciones. Lengua central y móvil, orofaringe de características conservadas, sin lesiones, mucosas húmedas. Cuello simétrico. No se palpan adenopatías submaxilares, supra o infraclaviculares, no se palpa tiroides.
- Tórax: diámetro antero-posterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión bilateral negativa.
- Aparato cardiovascular: R1 y R2 normofonéticos, no ausculto soplos, R3, ni R4.
- Aparato respiratorio: mecánica ventilatoria respetada, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Murmullo vesicular presente, sin ruidos agregados.
- Abdomen: plano, blando, depresible, indoloro, sin defensa ni dolor a la descompresión. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos y timpanismo conservados.
- Neurológico: funciones superiores conservadas. Pares craneales sin alteraciones. Movilidad conservada sin alteraciones de la fuerza en cuatro miembros. Hipoestesia braquio-crural derecha, sensibilidad en resto de los miembros conservada. Sin signos meníngeos. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibro respetada, Romberg negativo. Taxia conservada.
- Miembros: tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. Homans y Ollow negativos.
| Estudios complementarios: |
- Laboratorio:
| Hemoglobina (g/dl) | 14,9 |
| Hematocrito (%) | 44 |
| Glóbulos Blancos (/mm³) | 12.700 |
| Plaquetas (/mm³) | 299.000 |
| Glicemia (mg/dl) | 106 |
| Urea (mg/dl) | 38 |
| Creatinina (mg/dl) | 0,73 |
| Bil. total (mg/dl) | 0,16 |
| GOT (UI/l) | 13 |
| GPT (UI/l) | 14 |
| FAL (UI/l) | 68 |
| GGT (UI/l) | 28 |
| Colinesterasa (UI/l) | 7724 |
| Amilasa (UI/l) | 70 |
| Sodio (mEq/l) | 135 |
| Potasio (mEq/l) | 4,52 |
| Cloro (mEq/l) | 95 |
| VES (mm/h) | 45 |
| PCR (mg/l) | 4 |
- Electrocardiograma: ritmo sinusal, regular. FC: 68 lpm, PR: 0.14 seg. QRS: 0.08 seg. QT: 0.40 mseg. AQRS: + 60º. Sin signos de arritmia ni lesión isquémica aguda.
- Radiografía de tórax frente y perfil (figuras 1 y 2): índice cardiotorácico conservado. No se observan infiltrados pleuro-parenquimatosos. Fondos de saco libres.
- Angio resonancia magnética cerebral (figuras 3 -12): proceso expansivo en proyección de la sustancia blanca profunda en región parietal que mide aproximadamente 30 mm. Se asocia a intenso edema perilesional y ejerce efecto de masa sobre estructuras vecinas colapsando los surcos corticales y el ventrículo lateral izquierdo en su sector posterior. Desplaza las estructuras de línea media hacia la derecha. La angio-RMI muestra las estructuras vasculares del polígono de Willis de características normales. No se observan dilataciones vasculares. No se observan alteraciones significativas a nivel de la fosa posterior.
- Serologías: -HIV (Ag p24 + Ac anti HIV): no reactivo.
-VHC anticuerpos: no reactivo.
-VHB (HBsAg): no reactivo.
Se realizan procedimientos diagnósticos.
| Anexo |
Figura 1: Radiografía de tórax frente sin alteraciones
Figura 2: Radiografía de tórax perfil sin alteraciones.
Figura 3: RMI SNC. T1 axial
Figura 4: RMI SNC. T1 axial con contraste
Figura 5: RMI SNC. T1 coronal con contraste
Figura 6: RMI SNC. T1 sagital con contraste
Figura 7: RMI SNC. T2 axial
Figura 8: RMI SNC. T2 coronal
Figura 9: RMI SNC. Flair axial
Figura 10: RMI SNC. Flair sagital
Figura 11: RMI SNC. Difusión axial
Figura 12: RMI SNC. ADC axial
