► Introducción y objetivos

La vitamina D3 (colecalciferol) (Vit D3) es un precursor de la hormona esteroide y se sintetiza cuando se expone la piel a la radiación UVB; también se encuentra de manera limitada en algunos alimentos, como el pescado azul. Además, existe la Vit D2 (ergocalciferol), que se halla en plantas expuestas a la radiación UVB, pero es menos efectiva que la anterior.

La Vit D actúa sobre el metabolismo del calcio y su deficiencia causa pérdida ósea por hiperparatiroidismo secundario. Dado que también hay receptores de esta vitamina en distintos tejidos, se piensa que podría tener efectos extraesqueléticos. Por ello, diversos estudios observacionales han asociado la vitamina D3 con el riesgo de enfermedades crónicas, como las cardiovasculares, el cáncer, la diabetes tipo 2, las enfermedades autoinmunitarias y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Por este motivo, se ha tornado popular medir el estado de la vitamina D3 e indicar suplementos en dosis mucho mayores que los requerimientos diarios recomendados, a pesar de la escasa evidencia al respecto.

El presente artículo es parte de una serie de informes que resaltan áreas de la práctica clínica en las que no hay suficiente evidencia que sustente su forma de manejo habitual y busca esclarecer estos conceptos.

► Pacientes y métodos

Se evaluaron numerosas revisiones sistemáticas y metanálisis, incluso una reciente revisión de tipo paraguas de revisiones sistemáticas y metanálisis de estudios observacionales, y ensayos clínicos aleatorizados y controlados (EAC).

Además, se buscaron en Medline y Embase EAC publicados después de 2012 que no fueron incluidos en las revisiones anteriores. Se restringió la búsqueda a estudios con más de 1000 participantes en los cuales se evaluó el efecto de los suplementos de vitamina D sobre la incidencia de enfermedades crónicas.

► Revisión: ¿Cuál es la evidencia de la incertidumbre?

♦ Posibles beneficios

Se sabe que la administración de vitamina D junto con calcio en personas mayores disminuye la incidencia de fracturas, pero no hay suficiente evidencia de que el uso de vitamina D solasea de utilidad para ello.

Algunos estudios observacionales sugirieron que la vitamina D ayuda a la prevención de ciertas enfermedades crónicas; sin embargo, al ser de diseño observacional, estas investigaciones pueden tener sesgos y, en realidad, las enfermedades producir la deficiencia de vitamina D y no a la inversa. En metanálisis y revisiones sistemáticas, los ensayos clínicos no mostraron beneficios consistentes de la administración de suplementos de vitamina D sobre la incidencia de enfermedades crónicas.

Una revisión Cochrane concluyó que el suplemento de Vit D3 durante 4.4 años disminuyó levemente todas las causas de mortalidad del 11.4% al 11% (RR: 0.94; IC 95%: 0.91 a 0.98), incluso con dosis menores de 800 UI/día. Sin embargo, estos resultados no son evidencia suficiente para recomendar su administración extendida.

♦ Dosis

Para conservar la salud ósea, las dosis diarias recomendadas de vitamina D en la dieta, en Estados Unidos y Europa, son de 400 a 600 UI/día (10 a 15 mcg/día) en los adultos y de 800 UI (20 mcg/día) en los ancianos. Para la prevención de las fracturas, en los EAC no se utilizan dosis mayores de 800 UI/día (20 mcg/día) y siempre combinada con calcio (1000 a 1200 mg/día).

♦ Posibles beneficiados

Por un lado, aún se debate si la concentración ideal de Vit D3 debe ser de 50 nmol/L o de 75 nmol/L.

Por otro lado, en un metanálisis reciente de estudios observacionales se ha percibido que la asociación inversa entre la concentración de vitamina D3 y la mortalidad, el cáncer de colon y las enfermedades cardiovasculares fue no lineal.

Además, la mayoría de los estudios se realizaron con personas blancas, por lo que la evidencia acerca de las otras poblaciones es aún más escasa. En el Women’s Health Initiative Observational Study, las bajas concentraciones de vitamina D3 se asociaron con un aumento del riesgo de fracturas en mujeres de raza blanca; sin embargo, las altas concentraciones se relacionaron con mayor riesgo de fractura en las mujeres de raza negra o asiáticas. Algo similar sucedió en la investigación Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis, en la cual en los participantes blancos y chinos las altas concentraciones de vitamina D3 disminuyeron el riesgo de enfermedad coronaria, pero no hubo asociación en los participantes de raza negra o hispanos.

Por lo tanto, ante tantas incertidumbres acerca de la concentración ideal, los beneficios sobre las enfermedades crónicas y sus diferencias étnicas en los estudios observacionales, conviene limitar la medición de vitamina D3 en situaciones en las que no está claro si es útil suplementar o no.

♦ Riesgos y costos

En una reciente revisión Cochrane se encontró que los suplementos de calcio y Vit D aumentan moderadamente el riesgo de nefrolitiasis (RR: 1.17; IC 95%: 1.02 a 1.34).

Las vitaminas D3 y D2, por sí solas, no producen efectos adversos significativos, pero no se pueden excluir sus potenciales daños con dosis altas, como se sugiere utilizar para la prevención de las enfermedades crónicas. En 2 EAC a doble ciego con megadosis de vitamina D se encontró, por un lado, aumento de la incidencia de caídas y fracturas y, por otro, aumento del riesgo de fractura de muñeca.

Los costos de la suplementación y el monitoreo necesitan primero ser justificados con evidencia que demuestre su beneficio.

► ¿Existen investigaciones en marcha que puedan proveer evidencia relevante?

Se buscaron en la base de datos US ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) ensayos clínicos con más de 1000 participantes que estudiaran los efectos del suplemento de vitamina D sobre la incidencia de enfermedades crónicas y la mortalidad en general. Se encontraron 5 ensayos clínicos controlados y aleatorizados en proceso y 3 más informados. Estas investigaciones analizan cómo las altas dosis de vitamina D sin calcio pueden evitar las enfermedades crónicas en la población aparentemente saludable.

Sin embargo, no siempre responden a las preguntas de manera completa. Por ejemplo, el estudio VITAL está diseñado para detectar una reducción del riesgo del 15% al 40% según el efecto evaluado, pero la real prevención podría ser menor del 15%. Además, por los criterios de inclusión, muchos participantes de estos nuevos estudios no tienen probablemente una concentración baja de vitamina D3 y la fuerza estadística para estudiar los subgrupos con bajos niveles de vitamina D como base puede ser menor.

Según la revisión Cochrane, el efecto sobre la mortalidad global es pequeño (RR: 0.94), valor que puede ser irrelevante para un paciente individual, pero de importancia a nivel poblacional.

Se recomienda para futuras investigaciones estudiar a una población mayor de 60 años con déficit de vitamina D (< 50 nmol/l) a la que se le administre vitamina D3 en dosis de 800 UI/día o 2000 UI/día o placebo, y se evalúe la incidencia de enfermedades cardiovasculares y respiratorias, diabetes tipo 2, cáncer, y la mortalidad global.

► Conclusiones

Es necesario conservar una visión equilibrada sobre la vitamina D. Como no hay aún una evidencia clara sobre su beneficio y los efectos adversos tampoco se pueden excluir, no se recomienda el suplemento de vitamina D para la prevención de enfermedades crónicas hasta que futuras investigaciones provean mayores datos. En cambio, es necesario tratar la deficiencia de vitamina D3 con valores < 30 nmol/l para evitar las complicaciones esqueléticas.

Según las recomendaciones nutricionales actualizadas y algunas revisiones, se aconseja administrar 600 a 800 UI/día (15 a 20 mcg/día) de vitamina D combinada con calcio para la prevención de las fracturas en los ancianos.

 ♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica