► Introducción

La laparotomía obligatoria para todos los traumas abdominales penetrantes fue considerada por la mayoría como el tratamiento estándar en la primera mitad del siglo XX [1]. En ausencia de hallazgos que sugirieran lesiones intraabdominales, la laparotomía fue realizada primariamente para descartar o intervenir de manera precoz sobre lesiones potencialmente catastróficas. En pacientes asintomáticos, hemodinámicamente estables, se ha encontrado que la laparotomía ha sido no terapéutica en hasta el 70% de los casos [2], llevando a una tasa clínicamente significativa de complicaciones [3]. Cada vez más, el manejo conservador (MC) de pacientes seleccionados con trauma abdominal penetrante está siendo usado por los cirujanos de trauma [1,4,5].

Una práctica moderna bastante común para las heridas por arma blanca, el MC ha sido adoptado recientemente para pacientes seleccionados con heridas por arma de fuego en el abdomen [1,6]. El MC consiste en una evaluación exhaustiva del trauma para descartar contraindicaciones, tomografía computada (TC) para evaluar la patología intraabdominal, monitoreo hemodinámico estrecho y exámenes físicos y de laboratorio seriados.

Las contraindicaciones para el MC incluyen: inestabilidad hemodinámica, peritonitis en el examen clínico y lesión concomitante de la cabeza u otra condición que impida exámenes seriados confiables [5]. La evisceración en considerada mayoritariamente como una contraindicación relativa para el MC [5]. La mayor parte de la literatura pertenece a pacientes adultos; no obstante, el MC ha mostrado ser seguro también en los niños [7].

Una revisión Cochrane de 2012 [8], identificó sólo 1 ensayo controlado y randomizado (ECR) [9] comparando el manejo quirúrgico con el no operatorio para cualquier tipo de trauma abdominal en pacientes hemodinámicamente asintomáticos. Ese ECR de 1996 realizado por Leppäniemi y Haapiainen [9], randomizó 51 pacientes estables, asintomáticos, sin evisceración, para laparotomía obligatoria u observación. Se encontró una tasa de laparotomía no terapéutica del 55%, con el MC fracasando en el 17% de los pacientes observados y que finalmente requirieron laparotomía. No hubo diferencia entre los grupos en la mortalidad y morbilidad y la estadía hospitalaria en el grupo con observación fue 3 días más corta [9].

El objetivo primario del presente estudio fue comparar los resultados clínicos del manejo quirúrgico (MQ) inicial con el MC, en pacientes asintomáticos y hemodinámicamente estables. Un objetivo secundario fue identificar los factores predictivos para los pacientes en los que finalmente fracasa el MC, llevándolos a la laparotomía. Con volúmenes relativamente bajos de trauma penetrante ocurriendo en los centros de trauma canadienses, en comparación con muchos centros en los Estados Unidos o internacionalmente, el rol del MC no ha sido bien estudiado en el contexto canadiense. El presente estudio apunta a describir el rol y los resultados del MC en un centro de trauma de nivel I en Canadá.

► Métodos

Se realizó un análisis retrospectivo de una base de datos de trauma recolectados prospectivamente, para identificar a todos los pacientes que tuvieron diagnóstico de trauma abdominal penetrante entre 2004 y 2014, en el Hospital de Ottawa (HO), un centro de trauma canadiense de nivel I, La base de datos captura a todos los pacientes con un índice de gravedad lesional (ISS por Injury Severity Score) de 12 o mayor, o a aquellos por los que se inició la activación del equipo de trauma.

En el HO, todas las lesiones abdominales penetrantes inician la activación del equipo de trauma. Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes con un diagnóstico de trauma abdominal penetrante, para identificar a aquellos que fueron considerados como candidatos para el MC. Los candidatos para el manejo conservador incluyeron a pacientes con 18 o más años de edad, con evidencia de penetración abdominal, que estaban hemodinámicamente estables a los largo de la evaluación por el equipo de trauma, que no tenían peritonitis al examen y en los que no habían indicaciones absolutas para el manejo operatorio (por ej., cuerpo extraño retenido, evidencia en la TC de lesión intestinal, otra lesión intraabdominal grave).

La estabilidad hemodinámica y la peritonitis fueron determinadas en base a la interpretación registrada por el cirujano tratante. Las imágenes de TC fueron obtenidas usando contraste endovenoso, pero sin contraste oral o rectal. Los pacientes que fueron tratados con MC fueron admitidos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o en la unidad de trauma, con 1:2 personal de enfermería y monitoreo continuo. Fueron manejados con exámenes seriados por el cirujano de trauma de guardia o un residente, cada 2-3 horas y se repitió el laboratorio cada 6-8 horas.

♦ Análisis estadístico

Se recolectaron los datos demográficos descriptivos de los pacientes incluidos. Se comparó a los pacientes con base en el manejo inicial (MQ vs MC) usando las pruebas de c² o t de Student. Los resultados de interés fueron: mortalidad intrahospitalaria, duración de la estadía hospitalaria (DEH), duración combinada de la estadía en unidad de trauma/UCI, tasa de laparotomía no terapéutica, y tasa de MC fracasado requiriendo      laparotomía. El análisis fue realizado entre los pacientes tratados con MC inicial, para identificar los factores predictivos para el fracaso del MC; eso se efectuó usando tablas de frecuencia y prueba exacta de Fisher para las variables categóricas y prueba t de Student para las variables continuas. Los análisis estadísticos fueron realizados utilizando el programa SAS, versión 9.3 (SAS Institute Inc.).

► Resultados

Se identificó un total de 167 pacientes como teniendo trauma penetrante abdominal entre 2004 y 2014. De ellos, 95 fueron excluidos. Las razones comunes para la exclusión fueron: ausencia de evidencia de penetración peritoneal en el examen físico o en la TC (n = 33), hallazgos en la TC requiriendo MQ (n = 21) e inestabilidad hemodinámica (n = 20).

Otras razones incluyeron: cuerpos extraños retenidos requiriendo remoción, y transferencia de otro centro asistencial después de una laparotomía de emergencia. En consecuencia, se identificaron 72 pacientes como teniendo trauma abdominal penetrante con violación peritoneal y que fueron considerados candidatos para el MC. La ubicación de las lesiones incluyó: 29 anteriores, 18 en flanco, 15 toracoabdominales y 3 en la espalda; 7 pacientes tuvieron lesiones en más de 1 ubicación. De ese total de pacientes, 10 fueron manejados operatoriamente, mientras que 62 fueron manejados inicialmente de manera conservadora. En aquellos manejados conservadoramente, el MC fracasó en 9 (14,5%) requiriendo laparotomía. No se hallaron diferencias significativas entre los grupos (MQ, MC exitoso y MC fracasado) en términos de edad, sexo, ISS, mecanismo y cantidad de lesiones o signos vitales. La edad media de los pacientes incluidos fue 30,1 ± 14,3 años y hubo sólo 1 mujer.

Entre los 10 pacientes manejados quirúrgicamente, 3 fueron sometidos a laparoscopía y 7 a laparotomía. No se requirió reparación quirúrgica en 6 pacientes, en 2 se efectuó reparación de sangrado de la pared abdominal, en 1 se reparó una laceración gástrica y en 1 se colocó un tubo de Jackson-Pratt (JP) por una laceración hepática. Los 6 casos que no requirieron reparación quirúrgica fueron separados en partes iguales entre laparotomía y laparoscopía, resultando en una tasa de laparotomía negativa de 42,9% (o 57,1% si se incluye la colocación del drenaje de JP).

En el grupo con MC fracasado, el tiempo medio para la sala de operaciones (SO) fue de 27,15 hs; sin embargo, eso fue afectado por significativamente por un caso aparte (124,9 hs) que tenía dolor persistente debido a un hemoperitoneo. Removiendo ese caso, el tiempo medio para la SO fue de 14,9 ± 11,25 hs, lo que se acerca al tiempo medio para la sala de operaciones de 15,3 hs, Las razones para operar a un paciente con MC incluyeron: desarrollo de peritonitis al examen (n = 3), reporte de empeoramiento del dolor (n = 3), cambios hemodinámicos (n = 2) y caída del valor de la hemoglobina (n = 1).

Los hallazgos operatorios en el grupo con fracaso del MC incluyeron 2 lesiones del intestino delgado que requirieron reparación, 1 lesión vesicular que requirió colecistectomía, 3 sangrados de la pared abdominal que requirieron reparación, 1 laceración hepática que requirió sutura y 2 exploraciones operatorias sin reparación. Sólo 1 paciente de toda la cohorte fue sometido a un procedimiento de radiología intervencionista; se trató de una embolización de la arteria hepática en un paciente tratado exitosamente con MC.

No hubo muertes o complicaciones sépticas mayores en ninguno de los 2 grupos (MQ y MC). La duración combinada de la estadía en la unidad de trauma/UCI fue de 2,9 ± 2,6 días en el grupo de MC y de 4,8 ± 3,2 días en el grupo de MQ (p = 0,039). Los pacientes en el grupo de MC que no requirieron una operación tuvieron una duración de la estadía en la unidad de trauma/UCI de 2,79 días, mientras que los 9 pacientes en los que fracasó el MC tuvieron una estadía de 3,56 días. La DEH global fue de 4,4 ± 4,1 días en el grupo con MC y de 16,4 ± 18,5 días en el grupo con MQ (p < 0,001); no obstante, ese resultado fue confundido por una proporción aumentada de lesiones auto infringidas entre el grupo de MQ, resultando  es estadías más prolongadas en el servicio psiquiátrico.

Usando las tablas de frecuencia y las pruebas t, se evaluaron múltiples factores como posibles predictores del fracaso del MC. Los factores hallados como no predictivos fueron: edad (p = 0,77), la frecuencia cardiaca inicial al momento de la presentación en el departamento de emergencia [DE] (p = 0,18), niveles de etanol sérico (p = 0,44), y lesiones abdominales únicas versus múltiples (p = 0,23). Hubo una tendencia no significativa hacia el MC exitoso en los pacientes que fueron asaltados comparados con aquellos que se auto-dañaron (odds ratio [OR]: 0,21; 95% intervalo de confianza [IC]: 0,04-1,1).

El único factor hallado como predictivo del fracaso del MC fue la presencia de líquido libre intraabdominal en la TC inicial (OR: 5,3; 95% IC: 1,01-29,18). En otras palabras, e MC falló eventualmente en 7 de 29 pacientes (25%) con líquido libre en la TC inicial, requiriendo laparotomía. Comparativamente, el MC fracasó en 2 de 34 pacientes (5,9%) sin líquido libre en la TC. Por lo tanto, el líquido libre intraabdominal en la TC demuestra una sensibilidad del 77,8%, una especificidad del 60,4%, un valor predictivo positivo del 25% y un valor predictivo negativo del 94,1%, para el requerimiento de laparotomía.

► Discusión

El uso selectivo del manejo conservador para el trauma abdominal penetrante se ha convertido en un abordaje bien establecido y aceptado en las últimas décadas. Como puede verse en este estudio, el 86% de los pacientes identificados como estables y asintomáticos entre 2004 y 2014 en el HO fueron manejados inicialmente de manera no operatoria. Asimismo, este estudio demuestra que el MC puede resultar igualmente, en el corto plazo, en tasas bajas de mortalidad y morbilidad como el MQ, mientras que evita una tasa de laparotomías negativas del 42,9% y reduce la duración de la estadía en la unidad de trauma/UCI en aproximadamente 2 días.

Tanto la tasa de laparotomías negativas como la reducción de la DEH son comparables con los resultados de otros estudios [9,10]. Los autores resaltan también la importancia de un monitoreo clínico estrecho de los pacientes tratados con MC, dado que el 14,5% finalmente requirió una laparotomía. Similares tasas de fracaso pueden verse en la literatura [11,12].

Se encontró en un estudio que la peritonitis sola, en ausencia de cambios hemodinámicos, tenía lesiones intraabdominales positivas en el 97% de los casos [13]. Por lo tanto, esos pacientes necesitan exámenes clínicos repetidos y no sólo un simple reaseguramiento de la normalidad de los signos vitales. La presencia de líquido libre intraabdominal en la TC fue un factor predictivo independiente para el fracaso del MC, con un 25% de esos pacientes requiriendo una laparotomía.

Ese hallazgo debería aumentar la sospecha del clínico sobre el fracaso y podría ser una indicación relativa para una laparoscopía diagnóstica. Mientras que la laparoscopía puede ser sin duda una herramienta diagnóstica y terapéutica útil en pacientes con lesiones abdominales penetrantes, puede no descartar completamente la patología intraabdominal. En particular, se ha encontrado que la laparoscopía tiene una sensibilidad de sólo el 18% para las lesiones gastrointestinales [14]. No obstante, puede ser de gran valor para evaluar lesiones diafragmáticas en pacientes con lesiones toracoabdominales, que pueden no ser bien evaluadas con la TC [14].

Para aumentar la sensibilidad diagnóstica para la lesión intestinal, la adición de material de contraste oral y rectal antes de la TC (TC de triple contraste) es usada en algunos centros y ha demostrado una alta exactitud en la identificación de la necesidad de laparotomía [15,16]. La técnica realizada en el centro en donde se desempeñan los autores del presente trabajo para los pacientes con trauma abdominal penetrante es sólo con contraste intravenoso, que también ha demostrado ser efectivo [17]. No se pudieron hallar en la literatura comparaciones entre las técnicas.

Hasta donde llega el conocimiento de los autores, la correlación entre líquido libre en la TC y el fracaso del MC es única en la literatura. El líquido libre en la cavidad peritoneal puede ser sangre, bilis o líquido secundario a la irritación peritoneal. A menudo ha sido considerado como un hallazgo preocupante [1], pero se ha demostrado en el presente estudio que tiene una OR de 5,3 para el fracaso del MC. La identificación del líquido libre intraabdominal como un factor de mal pronóstico para los pacientes que reciben MC debería ayudar para guiar la toma de decisión clínica e incrementar la sospecha del médico para una lesión intraabdominal.

Otra fortaleza importante de este estudio es la robustez de la base de datos recolectados prospectivamente. Un administrador dedicado de la base de datos registra extensos datos clínicos de todas las activaciones del equipo de trauma y de los pacientes que se presentan en el DE con un ISS de 12 o mayor. Esos datos abarcan todo el curso de la admisión hospitalaria del paciente, desde la presentación inicial hasta el egreso.

La amplitud de los datos ayuda a asegurar que los grupos de MQ y MC en este estudio son comprables en muchos factores importantes. Asimismo, es importante demostrar la seguridad y los beneficios potenciales del MC en un centro de trauma canadiense. Mientras que el monitoreo seguro de los pacientes con MC requiere un equipo experimentado de trauma, el presente estudio ha demostrado su factibilidad en un centro con un volumen relativamente bajo de traumas penetrantes.

♦ Limitaciones

El presente estudio está limitado por su naturaleza retrospectiva. La revisión de historias clínicas y bases de datos, no importan cuán robustas sean, no captura muchas de las decisiones clínicas hechas en la evaluación de un paciente de trauma. Pudo haber habido evidencia de más lesiones preocupantes en el grupo de MQ que no fueron registradas en las notas clínicas o en los reportes de diagnóstico por imágenes.

El tamaño de la muestra, particularmente en el grupo de MQ, fue pequeño pero representativo del volumen de trauma penetrante en la mayoría de los centros de trauma de Canadá. El tamaño pequeño de la muestra pudo haber impedido la identificación de otros factores predictivos para el fracaso del MC, tales como el mecanismo o la cantidad de lesiones. El tamaño de la muestra contribuyó también a disminuir la precisión en el análisis estadístico, como puede verse en la amplitud de los IC de las OR.

La duración del monitoreo clínico estrecho en pacientes que reciben un MC ha sido considerada en estudios previos, muchos de los cuales concluyeron que si no están presentes signos peritoneales en el examen después de 12 horas de observación, existe una muy baja probabilidad de lesión intraperitoneal [18,19]. En una serie de 68 pacientes que requirieron finalmente laparotomía durante el MC, Alzamel y Cohn [19], encontraron que ninguna ocurrió después de la marca de 12 horas.

Sin embargo, en el presente estudio, 5 de 9 laparotomías en el grupo con MC ocurrieron después de ventana de 12 horas iniciales. Dos de esas laparotomías revelaron sólo hemoperitoneo sin realizarse ninguna reparación, pero 1 requirió ligadura de un vaso de la pared abdominal después de 22 horas de observación, y 2 casos con enterotomías en el intestino delgado fueron a la SO después de 15,5 y 22,1 horas, respectivamente. La evidencia puede apoyar la observación continua de los pacientes asintomáticos por hasta 24 horas.

► Conclusión

Este estudio ha demostrado que, cuando se lo compara con el MQ de rutina, el MC es seguro en pacientes bien seleccionados con trauma penetrante en un centro de trauma de nivel I en Canadá. El MC evita las laparotomías negativas, cuya tasa en la presente serie fue mayor al 40%, y puede resultar en una reducción de 2 días en la DEH. Los pacientes con el hallazgo de líquido libre intraabdominal en la TC inicial, tienen un riesgo aumentado de fracaso del MC y podrían ser considerados para MQ (ya sea laparotomía o laparoscopía diagnóstica), o al menos para aumentar la sospecha de una lesión intraabdominal. Para los pacientes tratados con manejo conservador, los autores recomiendan un período de observación de 24 horas, después de lo cual pueden ser egresados con seguridad si no hay evidencia de deterioro.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi