Introducción

El trauma cerrado de la glándula suprarrenal (TCGS) es un tipo raro de traumatismo que ha recibido previamente poca atención [1-4]. No hay signos o síntomas específicos relacionados con el TCGS; es una lesión silenciosa que es fácilmente pasada por alto; no obstante, el TCGS puede conducir a una hemorragia persistente, hematoma retroperitoneal, abscesos y crisis adrenal letal, si permanece no reconocido, durante el curso del tratamiento de pacientes con trauma [5,6]. Con las mejoras en las modalidades de diagnóstico por imágenes, tales como la tomografía computada (TC) abdominal, el TCGS ha sido diagnosticado cada vez con más frecuencia.

Debido a la rareza del TCGS y a la diversidad de su pronóstico, no existe en la actualidad ningún algoritmo o consenso para el tratamiento de esa lesión. De acuerdo con una revisión de la literatura, la exploración quirúrgica ha sido aplicada ampliamente en los pacientes con TCGS [1,2]. En contraste, varios autores han recomendado la terapia conservadora para el TCGS, después de experiencias exitosas con el manejo conservador de otros traumas viscerales [3,7].

La embolización angiográfica transcatéter (EAT) se ha convertido en un método bien establecido para el manejo de la hemorragia traumática; no obstante, hay un número limitado de casos reportados sobre los beneficios y efectos de la angiografía en el TCGS [8-12]. En el presente estudio, los autores demostraron la factibilidad y seguridad de la angiografía para el TCGS y analizaron la presentación clínica, incidencia, manejo y resultados del TCGS en un centro de trauma de nivel 1.

Material y métodos

Recolección de datos

Se estableció un registro computarizado de trauma, para recolectar prospectivamente los datos del Chang Gung Memorial Hospital (CGMH), en Linkou, que es un centro de trauma de nivel 1 en el centro de Taiwán. Se efectuó una revisión de todos los pacientes que tuvieron un TCGS, mediante la filtración de los casos con los códigos (868.01 y 868.11) de la Modificación Clínica de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9º revisión, desde mayo de 2004 hasta mayo de 2013. El conjunto de datos fue limitado ulteriormente a los pacientes de más de 16 años de edad. El estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional del CGMH.

Población del estudio

Los pacientes con trauma toracoabdominal fueron manejados con un mismo protocolo, por el equipo de trauma, con los principios ATLS (Advanced Trauma Life Support). El TCGS fue diagnosticado utilizando la TC abdominal, cuando los casos se presentaron con características consistentes con un trauma suprarrenal sobre la TC, específicamente una masa redonda u ovalada con alta atenuación, ya sea ocupando la región de la glándula suprarrenal u obscureciendo a la glándula suprarrenal normal, con o sin abarrancamiento periadrenal (Fig. 1). Se excluyeron a los pacientes con antecedentes de cirugía suprarrenal o masa suprarrenal previa que no habían sido seguidos en la institución. Las operaciones de emergencia fueron efectuadas para los pacientes estado hemodinámico inestable.

El manejo conservador se aplicó a los pacientes con hematomas sin extravasación. Para los pacientes con extravasación del contraste, se organizó la angiografía sobre la base del juicio clínico, dado que no hay guías clínicas obvias para el uso de la angiografía en pacientes con TCGS. Después del manejo inicial, todos los pacientes fueron admitidos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) por 48 horas, para una estrecha monitorización. Si los pacientes tenían un patrón de hemorragia continua, se organizó una re-angiografía o una laparotomía, para lograr la hemostasia.

• FIGURA 1: Características del trauma de la glándula suprarrenal en la TC de abdomen. (A) hematoma ovalado de baja atenuación de la glándula suprarrenal derecha; Flecha: hematoma. (B) hematoma redondo con atenuación alta y abarrancamiento periadrenal de la glándula suprarrenal derecha. Punta de flecha: hematoma de alta atenuación. (C) destrucción de la glándula suprarrenal derecha con extravasación del contraste. Flecha: extravasación del contraste. (D) hematoma de alta atenuación oscureciendo la glándula suprarrenal derecha con extravasación del contraste. Punta de flecha: extravasación del contraste.

Los datos demográficos, lesiones asociadas, grado del trauma de la glándula suprarrenal [13], duración de la estadía en la UCI (DEUCI), duración de la estadía hospitalaria (DEH) y mortalidad, fueron recolectados. La información relacionada con la suplementación esteroidea y los datos sobre resultados adversos, fueron recolectados. La duración del seguimiento alejado fue definida como el tiempo desde la fecha de arribo al departamento de emergencia hasta el último seguimiento alejado, el 31 de diciembre de 2013.

Análisis estadístico
La prueba 2 de Pearson y la exacta de Fisher fueron usadas, según lo apropiado, para comparar las variables categóricas. Las variables cuantitativas fueron comparadas usando la prueba t de Student y el análisis de varianza. La prueba de coeficiente de correlación de Spearman fue utilizada para evaluar la correlación entre variables. Los análisis univariado y multivariado fueron calculados mediante regresión logística para las variables cualitativas y regresión lineal para las variables cuantitativas. El análisis estadístico fue realizado usando el programa SPSS v. 20.0 para Macintosh (SPSS Inc., Chicago, IL).

Resultados

En total, 302.624 pacientes visitaron el área de trauma y 52.966 requirieron una ulterior admisión. Hubo 9.252 pacientes con trauma cerrado toracoabdominal, que requirieron admisión en la guardia de trauma, durante el período en estudio. La cohorte consistió en 77 pacientes, con 59 hombres (77%) y 18 mujeres (23%). La incidencia de TCGS fue del 0,83% de las admisiones por traumatismo cerrado del torso. La edad media fue de 30 años, con un rango intercuartilar de 21 a 45 años.

Hubo una tendencia relacionada con la edad. El TCGS fue más común en el cuartil más joven en esta serie. El mecanismo más común fue la colisión de vehículo de motor, seguido por la caída. El lado derecho fue el sitio predominante de lesión (n = 59; 76,6%), seguido por el lado izquierdo (n = 16; 20,8%). El trauma suprarrenal bilateral ocurrió en 2 pacientes (2,6%).

Debido a la ubicación anatómica de las glándulas suprarrenales, hubo 72 pacientes (93,5%) con lesiones concomitantes alrededor de la glándula suprarrenal lesionada y otros 5 pacientes tuvieron un trauma remoto con hemorragia suprarrenal aislada (6,5%). Las lesiones asociadas más comunes fueron: laceraciones hepáticas (66,2%), fractura costal (48,1%), neumohemotórax (48,1%) y laceración renal (42,9%). El ISS (Index Severity Score) fue de 25,4 ± 13,4. La DEICU fue de 4,4 ± 4,7 días y la media de la DEH fue de 15,5 ± 11,6 días.

De acuerdo con los grados de la American Association for the Surgery of Trauma, hubo 18, 34, 20 y 2 pacientes, con lesiones suprarrenales de grados II, III, IV y V, respectivamente. Treinta y seis pacientes (46,8%) tuvieron extravasación del contraste durante la TC. En esa serie, 19 pacientes tuvieron extravasaciones asociadas con lesiones renales (52,8%) y hubo 17 pacientes sin lesión renal (47,2%). Seis de esos pacientes fueron sometidos a intervención quirúrgica para hemostasia, incluyendo 1 suprarrenalectomía y 5 procedimientos de sutura hemostática; 18 pacientes fueron sometidos a angiografía, incluyendo 4 embolizaciones (Fig. 2) y los restantes pacientes fueron sometidos a tratamiento conservador.

• FIGURA 2: Angiografía en el trauma de la glándula suprarrenal. (A) la arteria suprarrenal derecha inferior reveló extravasación y torsión del territorio vascular (flecha). (B) post-embolización con microcoils y spongostan (punta de flecha); no se observó extravasación ulterior.

Los datos demográficos y el pronóstico de cada grupo, categorizado por el grado de TCGS se resumen en la Tabla 1. Sobre la base del coeficiente de correlación, el tamaño del hematoma, porcentaje de lesiones renales asociadas y tasa de extravasación del contraste, aumentaron con el mayor grado de lesión. El ISS aumentó también con el grado de TCGS; no obstante, no hubo una correlación obvia entre la severidad del TCGS y la DEUCI, DEH o mortalidad.

• TABLA 1: Diferencias entre los diferentes grupos de TCGS

Todos los pacientes fueron seguidos regularmente en el consultorio ambulatorio. La mediana del período de seguimiento alejado fue de 52,3 meses (rango: 41,8-87,0 meses). No hubo hematomas, abscesos u otras complicaciones durante el período de seguimiento alejado. Además, ninguno de los pacientes requirió suplementación esteroidea por un período prolongado durante el seguimiento alejado.
Siete pacientes fallecieron con  su TCGS (9,1% de mortalidad). Después de revisar en detalle las historias clínicas, se identificó la causa de muerte en 7 de ellos. Cuatro de los pacientes fallecidos sufrieron traumatismos craneanos severos y los otros 3 pacientes presentaron múltiples lesiones asociadas con shock hipovolémico.

Comparando los pacientes vivos con los muertos, el grado de TCGS y la presencia de extravasación no influenciaron en la tasa final de sobrevida. Después del análisis de riesgo, los autores identificaron un índice de Glasgow bajo (P = 0,001) y un ISS alto (P = 0,027) y la presencia de contusión pulmonar (P = 0,027) y fracturas costales múltiples (P = 0,004), como factores univariados de riesgo, para predecir  el pronóstico final del TCGS. Después de aplicar la prueba multivariada de regresión, se encontró que el ISS fue el único factor que predijo la mortalidad de los pacientes con TCGS (P = 0,049).

Discusión

El TCGS es una lesión infrecuente debido a su localización profunda en la cavidad retroperitoneal y la sustancial protección de la estructura circundante. El TCGS con hemorragia fue reportado por primer vez por Canton en 1863 [14]. La TC abdominal es la modalidad de diagnóstico más valiosa para el TCGS. Con el uso cada vez mayor de la TC abdominal, el diagnóstico de TCGS se ha vuelto más frecuente.

En esta serie, el TCGS tuvo una tasa de incidencia del 0,83% en pacientes admitidos por trauma del torso. La TC puede ser usada para detectar lesiones y evaluar la extensión del hematoma. Los hallazgos típicos en la TC, con o sin contraste, para un traumatismo suprarrenal, incluyen un hematoma redondo u ovalado, hemorragia irregular, obliteración de la glándula y una glándula suprarrenal uniforme [15,16].

Varios mecanismos de TCGS han sido propuestos. Un impacto de energía directa causa no sólo un TCGS, sino también lesiones concomitantes en los órganos adyacentes. En total, el 92,5% de los pacientes con TCGS tuvieron un trauma concomitante de sus órganos adyacentes. Además de la lesión directa, la compresión vascular o la disminución del drenaje venoso, pueden llevar a una hemorragia ulterior en el TCGS [1,2,17,18], que puede explicar porqué algunos TCGS aislados ocurren con lesiones remotas.

El manejo de las lesiones suprarrenales o de la hemorragia, depende de la extensión de la lesión, el estado de la glándula suprarrenal contralateral, la estabilidad hemodinámica del paciente y de las lesiones asociadas [1,3,7,19]. La exploración quirúrgica está indicada cuando es evidente un sangrado activo, y la necesidad de la cirugía va del 21% al 85% [1,2,20].

La tasa más baja de laparotomía de los autores de este trabajo (7,8%), refleja el aumento en el compromiso con el manejo conservador del TCGS y de las lesiones asociadas. El manejo conservador, al igual que para otros traumas viscerales, ha sido aplicado al TCGS en la década pasada y ha brindado buenos pronósticos para la mayoría de los pacientes [3,7]. Los autores manejan conservadoramente a los pacientes con estado hemodinámico estable y la mayoría de ellos no requiere tratamiento adicional.

En años recientes, la EAT se ha vuelto un procedimiento reconocido para el manejo de la hemorragia traumática causada por lesiones de cuello, cara y retroperitoneo, y del trauma de vísceras sólidas [21]; no obstante, no hay guías clínicas o indicaciones para la angiografía en el TCGS; en efecto, ha habido sólo esporádicos reportes relacionados con la aplicación de la angiografía al TCGS [8-12].

Los autores aplicaron la angiografía a 18 pacientes y realizaron embolizaciones en 4 de ellos. Todos los pacientes que recibieron una EAT para el TCGS permanecieron vivos y fueron egresados. La angiografía es una opción alternativa de tratamiento para el TCGS y puede hacer innecesaria a la laparotomía. Dado que los pacientes con TCGS tienen frecuentemente lesiones viscerales asociadas, el uso de la EAT en el TCGS, trata tanto al TCGS como a la hemorragia concomitante, haciendo de la EAT una opción importante para el tratamiento del TCGS.

Segundo, debido al complejo suministro vascular a la glándula suprarrenal, la embolización de una sola arteria probablemente no causará un infarto de toda la glándula, la que puede preservar el parénquima suprarrenal y, por lo tanto, prevenir una posible insuficiencia suprarrenal [9]. Ninguno de los pacientes en este trabajo tuvo infartos, necrosis, formación de abscesos, ni requirió suplemento esteroide a largo plazo.

Los autores revisaron todos los casos reportados en lengua inglesa sobre el uso de la EAT en el TCGS, en donde se encontró que, al igual que en el presente reporte, el uso de la EAT fue beneficioso para los pacientes con TCGS que no tenían otras indicaciones para la cirugía.

El grado mayor de TCGS tuvo una presencia en aumento de la extravasación y un grado mayor de ISS, implicando que el mayor grado de TCGS resulta de un trauma de alta energía, lo que lleva a traumatismos más severos [1,20]. En contraste, el TCGS por sí mismo, no prolongó la DEH, ni aumentó la mortalidad. Los pacientes con TCGS que murieron, lo hicieron como resultado de severas lesiones craneales asociadas, o de shock hipovolémico profundo. Combinando esos hallazgos, los autores concluyeron que el TCGS puede ser un indicador de trauma severo, como ha sido presentado en la literatura [3,7]; no obstante, puede no contribuir directamente a la mortalidad en sí misma.

La resucitación adecuada y el monitoreo estrecho fueron críticos cuando se diagnosticó un TCGS. En consecuencia, los autores recomiendan un manejo conservador del TCGS en pacientes que están hemodinámicamente estables, bajo cuidadoso monitoreo; para el TCGS acompañado con hemorragia visceral, la angiografía es una opción alternativa de tratamiento. La cirugía es aún obligatoria para el control del sangrado en el TCGS, especialmente cuando los pacientes tienen otras lesiones que requieren operación, o cuando exhiben inestabilidad hemodinámica.

El presente estudio aumenta nuestro conocimiento de este raro trauma, y es la primera serie de casos que presenta la factibilidad de la angiografía en el TCGS. Asimismo, los autores han desarrollado un protocolo para el manejo del TCGS. Varias limitaciones existen aún para esta investigación. Primero, este estudio fue retrospectivo y la selección de pacientes no pudo ser randomizada.

Aunque todos los datos fueron recolectados prospectivamente y las características de los pacientes fueron similares y homogéneas, debido a la naturaleza de este estudio, los desvíos de selección y respuesta no pudieron ser completamente prevenidos. Otra limitación obvia de este estudio es que el tamaño de la muestra fue pequeño, lo que consecuentemente limitó el poder estadístico del mismo. Por lo tanto, estos hallazgos deberían ser confirmados en futuros ensayos prospectivos, randomizados y controlados, que comparen los protocolos de tratamiento conservador y agresivo para el TCGS.

En conclusión: el TCGS es una rara lesión con pronóstico benigno; no obstante, las lesiones concomitantes adyacentes pueden ser fácilmente encontradas. Este estudio demuestra que tanto la EAT como la operación pueden ser usadas para lograr la hemostasia. El TCGS es un indicador de traumas severos múltiples, en pacientes con traumatismo cerrado del torso; sin embargo, el TCGS por sí mismo no aumenta la mortalidad o prolonga las estadías.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi