Desarrollo

Las poroqueratosis son un grupo de enfermedades hereditarias o adquiridas caracterizadas por presentar lesiones anulares con centro atrófico con un borde periférico prominente.  Patológicamente, la poroqueratosis se caracteriza por la presencia de clones de queratinocitos vacuolados que se desarrollan entre las células normales, sin gránulos, que forman una columna de células hiperqueratóticas, un borde llamado lamella cornoide.  Desde la primera descripción de Mibelli y Respighi en 1893, se han publicado cientos de casos.

Existen al menos seis tipos clínicos de poroqueratosis llamadas, poroqueratosis clásica de Mibelli, poroqueratosis linear, poroqueratosis actínica superficial diseminada (DSAP), poroqueratosis superficial diseminada, poroqueratosis diseminada palmar y plantar y poroqueratosis punctata palmar y plantar.
Otros tipos atípicos son la poroqueratosis gigante y facial, poroqueratosis psicotrópica y poroqueratoma.  Además, existen formas raras de poroqueratosis, ej nevo poroquerarótico del ostium anexial, nevo del folículo piloso y ecrino poroqueratótico. 

Reporte del caso clínico

Consulta una mujer de 19 años (fototipo III) con múltiples lesiones faciales.  Había presentado múltiples pápulas pigmentadas anulares y placas en cara por 7 años.  Las lesiones progresaban lentamente sin signos de autoresolución.

No tenía antecedentes de infecciones recurrentes ni otras lesiones cutáneas.  No presentaba antecedentes de enfermedades similares.  No se exponía demasiado a la luz solar ya que trabajaba la mayoría del tiempo en interiores. 

Al examen de la parte central de la cara, área malar y nariz incluyendo el ala de la nariz mostraba pápulas anulares y placas de diferentes tamaños de 0.3 a 2 cm.  Las lesiones eran asintomáticas y estaban simétricamente distribuídas en ambos lados de la cara (figs 1, 2). 

Los exámenes de laboratorio de rutina eran normales. 

Se tomaron diferentes biopsias de sitios distintos.  El diagnóstico se confirmó como DSAP, con una histopatología clásica (figs 3-6). 

Las opciones de tratamiento eran múltiples.  Se prescribió ácido retinoico en crema al 0.1% con efectos queratolíticos y antineoplásicos. Se aplicaba la crema dos veces al día por 3 meses sin una respuesta significativa.  A los 6 meses posteriores la paciente presentaba pequeñas lesiones nuevas malares y en la nariz.

Se decidió administrar imiquimod en crema al 5% una vez por día (3 veces a la semana) por 24 semanas.  Concurría a control cada 2 semanas. Su piel comenzó a responder luego de 1 mes. Los efectos adversos como eritema, costras y prurito se controlaron con cremas emolientes tópicas, se evitaron corticoides tópicos e inhibidores de la calcineurina porque podrían contrarrestar los efectos del imiquimod. Al completar el tratamiento, la respuesta fue muy satisfactoria. Algunas lesiones con respuesta parcial.  Las cicatrices centrales de la nariz mejoraron su color, grosor y textura. Se mantuvo la aplicación de imiquimod 1 vez por semana. No presentó recaída luego de 2 años de seguimiento.

La poroqueratosis se hereda de forma autosómica dominante, sin embargo, ocurren casos esporádicos. Chernosky y Freeman describieron en 1967 a la DSAP.  Es la forma clínica más común, corresponde a la mitad de los casos en USA.

Generalmente se desarrolla en la tercera o cuarta década de la vida.  La incidencia en mujeres es el doble que en los hombres, a diferencia del tipo de Minelli clásico.  La DSAP se caracteriza por múltiples lesiones superficiales, relativamente más pequeñas que la de Mibelli, ligeramente pigmentadas, anulares, queratósicas y con área central atrófica. Afecta principalmente las áreas expuestas a la luz del sol, sin embargo paradójicamente las piernas están más afectadas que la cara.

El 50% de los pacientes con DSAP tienen lesiones en cara. Otras regiones reportadas son la superficie extensora de las extremidades. Rara vez, la poroqueratosis actínica se confina a la nariz solamente.  De los casos reportados, el 7.5% han revelado malignidades desarrolladas de la poroqueratosis. A diferencia de otras formas, la DSAP no tiene mayor riesgo de cambios malignos que los otros tipos.  Puede coexistir algunas veces con otras formas de poroqueratosis (tipo Mibelli, poroqueratosis linear, poroqueratosis diseminada palmar y plantar y poroqueratosis punctata). Existe buena evidencia que la luz ultravioleta puede precipitar el desarrollo de nuevas lesiones o empeorar las existentes.

La paciente se exponía mínimamente al sol ya que pasaba la mayoría del tiempo adentro.  La patogénesis exacta de la poroqueratosis no está clara, sin embargo se asume que la expansión clonal focal de las células anormales da el aspecto de la lamella cornoide. La coexistencia de variantes diferentes en un paciente o en varios miembros de una familia afectada indica diferentes expresiones fenotípicas de una entidad genética común que podría explicarse por una expresión simultánea de genes íntimamente relacionados.

Los estudios genéticos han mapeado los loci responsables de DSAP en los cromosomas 12q, 15q y 18q.  Se han identificado varias mutaciones en el gen SSH1 en el cromosoma 12, que codifica una fosfatasa que juega un rol importante en la dinámica de la actina. 

La psoriasis y la fototerapia (UVA, UVB banda angosta, y ancha) se han asociado con poroqueratosis.  La DSAP se ha asociado con supresión inmune, infección por HIV, diabetes mellitus, cirrosis hepática, pancreatitis aguda, enfermedad de Crohn, malignidad sólida, administración de drogas inmunosupresoras usadas para tratar enfermedad autoinmune y luego del trasplante de órganos (particularmente en pacientes con trasplante de riñón).

El tratamiento de DSAP es generalmente difícil.  Las terapias como crioterapia, terapia fotodinámica, erbium YAG y láser de CO2 o aplicación tópica de diclofenaco al 3% en gel o 5-fluoruracilo en crema son parcialmente exitosos, con resultados inconsistentes.

El imiquimod al 5% en crema puede ser una opción de tratamiento útil para DSAP.  Esta terapia trata las placas efectivamente. Biológicamente el imiquimod es también antineoplásico y se utiliza para tratar cáncer de piel no melanoma, esta es la mayor ventaja porque DSAP puede en instancias raras, complicarse con carcinoma de células escamosas.

Se requieren de estudios futuros para confirmar si el imiquimod tendría valor en el manejo de DSAP.  El mecanismo de acción del imiquimod en el tratamiento de DSAP no está claro, podría suprimir el gen mutante anormal a través de los efectos inmunológicos en la inmunidad adaptativa o innata.

En conclusión, se presenta el caso de DSAP facial esporádica, tratada con crema de imiquimod al 5% junto con fotoprotectores.  El seguimiento de este caso es importante para descartar la posibilidad de transformación maligna.

Imágenes del caso

Fig. 1.  Parte derecha de la cara antes (a) y después (b) del tratamiento con imiquimod al 5% en crema (una vez al día, 3 veces por semana por 16 semanas).  Nótese la desaparición del borde queratósico, el adelgazamiento de las lesiones y mejoría del color y grosor de las cicatrices.  Hiperpigmentación e hipopigmentación sin cambios.

 
Fig. 2. Paciente antes (a) y después (b) imiquimod 5% crema (una vez al día, 3 veces por semana por 16 semanas). Nótese el adelgazamiento de las lesiones y mejoría de la textura cutánea.

Fig. 3. Histopatología.  Las flechas señalan las invaginaciones de la epidermis en ambos especímenes.  Proyección hacia fuera de la columna paraqueratósica llamada lamella cornoide.  Característica clásica de la poroqueratosis.

Fig. 4. Histopatología. ×200. Vista cercana de las características patognomónicas de la poroqueratosis.

¿Qué aporta este caso a la práctica dermatológica?

Las poroqueratosis son un grupo de enfermedades hereditarias o adquiridas caracterizadas por lesiones anulares con centro atrófico y borde periférico prominente. Patológicamente la poroqueratosis se caracteriza por la presencia de clones anormales de queratinocitos que forman una columna de células paraqueratósicas, llamada lamella cornoide. 

El 50% de los pacientes con poroqueratosis actínica superficial diseminada (DSAP) presentan lesiones faciales, y en la mayoría de los casos afectados se observa compromiso de la superficie de las extremidades.  El compromiso facial exclusivo es menos frecuente. Rara vez la poroqueratosis actínica se confina a la nariz solamente.  De los casos reportados de poroqueratosis, el 7,5% han revelado malignidad desarrollada de la lesión. 

(Comentario y resumen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello)